patofiziológia

a stroke akkor fordul elő, amikor az agy egy területére történő véráramlás megszakad, ami bizonyos fokú maradandó neurológiai károsodást eredményez. A stroke két fő kategóriája az ischaemiás (vérhiány és ezáltal oxigénhiány az agy egy területére) és a vérzéses (vérzés az agyban egy felszakadt vagy szivárgó véredényből) stroke.

ischaemiás stroke patofiziológiája

az ischaemiás stroke gyakori útja az agyszövet perfúziójához elegendő véráramlás hiánya az agyba vezető vagy az agyon belüli szűkült vagy elzáródott artériák miatt.

Az ischaemiás stroke-ok nagyjából trombotikus és emboliás stroke-okra oszthatók.

a szűkület általában az ateroszklerózis eredménye-az ereket bélelő zsíros plakkok előfordulása. Ahogy a plakkok mérete növekszik, a véredény szűkül, és csökken a véráramlás a túlsó területre.

az ateroszklerotikus plakk sérült területei vérrögképződést okozhatnak, ami blokkolja az ereket – trombotikus stroke.

embolikus stroke-ban vérrögök vagy törmelék a test más részeiből, jellemzően a szívbillentyűk, áthaladnak a keringési rendszeren, és elzárják a szűkebb ereket.

az ischaemiás stroke etiológiája alapján általában pontosabb alosztályozást alkalmaznak:

• Large arteria disease-ateroszklerózis a nagy hajók, beleértve a belső nyaki artéria, vertebralis artéria, basilaris artéria, és más főbb ágai a kör Willis.
• Kis hajó betegség – változások miatt krónikus betegség, mint például a cukorbetegség, magas vérnyomás, hyperlipidaemia, valamint a dohányzást, hogy a vezető csökkent való artériás falak és/vagy szűkület, elzáródás, valamint a lumen kisebb hajók.
• emboliás stroke-az emboliás stroke leggyakoribb oka a pitvarfibrilláció.
• meghatározott etiológia – például öröklött betegségek, anyagcserezavarok és koagulopátiák-Stroke-ja.
• meghatározatlan etiológia Stroke-a fentiek kizárása után.

a stroke központi területén a véráramlás annyira drasztikusan csökken, hogy a sejtek általában nem tudnak helyreállni, majd később sejthalálba kerülnek.

az infarktusos maggal határos régió szövete, az úgynevezett ischaemiás félkör, kevésbé súlyosan érintett. Ezt a régiót funkcionálisan hallgatja a csökkent véráramlás, de metabolikusan aktív marad. Ezen a területen a sejtek veszélyeztetettek, de még nem visszafordíthatatlanul sérültek. Néhány óra vagy nap elteltével apoptózison eshetnek át, de ha a véráramlás és az oxigénellátás röviddel a stroke kezdete után helyreáll, akkor potenciálisan visszanyerhetők (1.ábra).

1. ábra: Ischaemiás penumbra-visszafordítható neurológiai károsodás a stroke utáni terápiában

az ischaemiás kaszkád

másodperc-perc agyi ischaemia után az ischaemiás kaszkád megkezdődik. Ez egy sor biokémiai reakciók az agyban és más aerob szövetek, amely általában megy tovább két-három órán át, de tarthat napokig, még azután is, normális véráramlás visszatér.

az akut stroke terápia célja a perfúzió normalizálása és a biokémiai diszfunkció kaszkádjába való beavatkozás, hogy a penumbra minél hamarabb megmenthető legyen.

bár kaszkádnak nevezik, az események nem mindig lineárisak (2.ábra).

2. ábra: az ischaemiás kaszkád

(forrás: http://neuro4students.wordpress.com/pathophysiology)

az ischaemiás kaszkád fontos lépései

1. megfelelő vérellátás és így oxigénhiány nélkül az agysejtek elveszítik energiatermelési képességüket – különösen az adenozin-trifoszfátot (ATP).
2. az érintett területen lévő sejtek anaerob anyagcserére váltanak, ami kisebb ATP-termeléshez vezet, de felszabadít egy tejsavnak nevezett mellékterméket.
3. a tejsav irritáló hatású, amely képes elpusztítani a sejteket az agy normál sav-bázis egyensúlyának megzavarásával.
4. ATP-reliant ion transport szivattyúk nem, ami a sejtmembrán depolarizált; ami egy nagy beáramló ionok, beleértve a kalcium (Ca++), és egy efflux kálium.
5. az intracelluláris kalciumszint túl magasra emelkedik, és kiváltja az excitáló aminosav neurotranszmitter glutamát felszabadulását.
6. A glutamát stimulálja az AMPA receptorokat és a Ca++ – áteresztő NMDA receptorokat, ami még több kalcium beáramlását eredményezi a sejtekbe.
7. a túlzott kalciumbevitel a sejteket túlfeszíti és aktiválja a proteázokat (a sejtfehérjéket emésztő enzimeket), a lipázokat (a sejtmembránokat emésztő enzimeket) és a szabad gyököket, amelyek az ischaemiás kaszkád következtében képződnek egy excitotoxicitásnak nevezett folyamat során.
8. mivel a sejt membránját foszfolipázok bontják le, egyre áteresztőképesebbé válik, és több ion és káros vegyi anyag jut be a sejtbe.
9. a mitokondriumok lebomlanak, toxinokat és apoptotikus faktorokat szabadítanak fel a sejtbe.
10. a sejtek apoptózist tapasztalnak.
11. ha a sejt nekrózis következtében elpusztul, glutamátot és mérgező vegyi anyagokat bocsát ki a körülötte lévő környezetbe. A toxinok mérgezik a közeli neuronokat, a glutamát pedig túlzottan izgathatja őket.
12. a vaszkuláris szerkezeti integritás elvesztése a védővér agy gátjának lebontását eredményezi, és hozzájárul az agyi ödémához, ami az agykárosodás másodlagos progresszióját okozhatja.

a vérzéses stroke patofiziológiája

a vérzéses stroke egy véredény szakadásának következménye, amely az agyszövet kompressziójához vezet egy bővülő hematómából. Ez torzíthatja a szövetet. Ezenkívül a nyomás az érintett szövet vérellátásának elvesztéséhez vezethet infarktussal, és úgy tűnik, hogy az agyvérzés által felszabaduló vér közvetlen toxikus hatást gyakorol az agyszövetre és az érrendszerre.

• intracerebrális vérzés – a véredény törése és az agyon belüli vér felhalmozódása okozta. Ez általában az eredménye érkárosodás krónikus magas vérnyomás, érrendszeri rendellenességek, vagy a használata kapcsolatos gyógyszerek fokozott vérzési arányok, mint például antikoagulánsok, trombolitikumok, valamint vérlemezke-gátló szerek.

• subarachnoidalis vérzés az agy dura subarachnoid térében a vér fokozatos gyűjtése, amelyet általában a fej trauma vagy az agyi aneurysma szakadása okoz.