Megosztás

vinni Makin, MBBS, MD, FACE, and M. Cecilia Lansang, MPH

A Metformin javítja a glikémiás kontrollt anélkül, hogy súlygyarapodást vagy hipoglikémiát okozna. Kardiovaszkuláris előnyei is lehetnek. A Metformin egy olcsó szer, amelyet folytatni kell, ha tolerálják, azokban, akiknek további gyógyszerekre van szükségük a glikémiás kontrollhoz. Minden 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő felnőtt betegnél figyelembe kell venni, az alábbiakban felsorolt lehetséges kivételekkel.

mi a helyzet a vese hatásaival?

mivel a metformin renálisan kiürül, némi aggodalmat okozott a nephrotoxicitás, különösen a tejsavas acidózis miatt károsodott vesefunkciójú betegeknél. De a legfrissebb iránymutatások enyhítették a metformin alkalmazásának kritériumait ebben a betegpopulációban.

Felülvizsgált címke

a Metformin van címke,1 felülvizsgált 2016-ban, a következőket állítja:

• Ha a becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) alatt 30 mL/min/1,73 m2, a metformin adása ellenjavallt
• Ha az eGFR között 30, illetve 45 mL/min/1,73 m2, a metformin nem ajánlott
• Ha az eGFR alatt 45 mL/min/1,73 m2, a beteg a metformint, a kockázat / haszon a folyamatos kezelés kell értékelni, a adagját esetleg módosítani kell, illetve vesefunkció, gyakrabban kell ellenőrizni.1

ezek a címkézési felülvizsgálatok az Inzucchi, et al szisztematikus felülvizsgálatán alapultak. 2 a metformin nem társul a tejsavas acidózis fokozott arányával enyhe vagy közepesen súlyos vesebetegségben szenvedő betegeknél. Ezt követően a Lazarus, et al 2018-ban közzétett megfigyelési tanulmány. 3 azt mutatta, hogy a metformin csak 30 mL/perc/1,73 m2 alatti eGFR-szinteken növeli az acidózis kockázatát. A 2003-ban közzétett Cochrane-felülvizsgálat nem talált egyetlen tejsavas acidózis esetet sem 347 vizsgálatban, 70 490 betegévnyi metformin-kezeléssel.4

a korábbi irányelvek a szérum kreatininszintet alkalmazták, a metformin férfiaknál 1, 5 mg/dL vagy magasabb, nőknél 1, 4 mg/dL vagy kóros kreatinin-clearance mellett ellenjavallt. Az ADA és az AACE most a szérum kreatininszint helyett az eGFR5,6-ot használja a vesefunkció mérésére, mert jobban számol olyan tényezőkkel, mint a beteg kora, neme, faj és súlya.

a bizonyítékok ellenére a betegek közös megítélése az, hogy a metformin nephrotoxikus, és fontos, hogy a szakemberek ezt a mítoszt eloszlatják a klinikai látogatások során.

gastrointestinalis hatások

a Metformin gastrointestinalis mellékhatásai, mint például a hasmenés, flatulencia, hányinger és hányás gátolják annak alkalmazását. A hasmenés tényleges előfordulási aránya randomizált vizsgálatokban és megfigyeléses vizsgálatokban igen eltérő, és a gastrointestinalis hatások a metformin-naiv betegeknél, valamint a krónikus gastritisben vagy Helicobacter pylori fertőzésben szenvedőknél rosszabbak.7

azt találtuk, hogy a kezdő metformin meg alacsony dózissal, valamint alól az imént már több héten keresztül növeli a tolerancia. Gyakran 500 mg/nap adaggal kezdjük a betegeket, és egy-két hetente egy 500 mg-os tablettával növeljük az adagot. Azt is észrevettük, hogy az intolerancia nagyobb valószínűséggel fordul elő olyan betegeknél, akik magas szénhidráttartalmú étrendet fogyasztanak, de nincs magas szintű bizonyíték ennek alátámasztására, mivel a klinikai vizsgálatokban a betegek mind táplálkozási tanácsadáson mennek keresztül, ezért nagyobb valószínűséggel tartják be az alacsony szénhidráttartalmú étrendet.

továbbá a kiterjesztett hatóanyagleadású készítmény tolerálhatóbb, mint az azonnali hatóanyagleadású készítmény, és hasonló glikémiás hatékonysággal rendelkezik. Lehetőség lehet elsővonalbeli terápiaként vagy olyan betegek esetében, akiknek az azonnali hatóanyagleadású metformin jelentős káros hatásai vannak.8 az azonnali felszabadulású készítményben szenvedő betegek számára az étkezéssel történő bevétel segít csökkenteni a gyomor-bélrendszeri hatásokat, ezt minden látogatáskor hangsúlyozni kell.

végül a metformin adagját napi 2000 mg-ra korlátozzuk, nem pedig a címkézésre engedélyezett 2550 mg/nap helyett. Garber et al9 megállapította, hogy az alacsonyabb dózis továbbra is biztosítja a maximális klinikai hatékonyságot.

egyéb figyelmeztetések

a metformint kerülni kell akut vagy instabil szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a tejsavas acidózis fokozott kockázata miatt.

májkárosodásban szenvedő betegeknél is kerülni kell a címkézés szerint. De ez továbbra is ellentmondásos a gyakorlatban. A Zhang et al10 azt mutatta, hogy a metformin folytatása cukorbetegségben és cirrhosisban szenvedő betegeknél 57% – kal csökkenti a halálozási kockázatot a metformin szedésével összehasonlítva.

minden látogatáskor hangsúlyozni kell az étrendet és az életmódbeli intézkedéseket. A Wing et al11 azt mutatta, hogy a testsúlycsökkenéstől függetlenül a kalóriakorlátozás jótékony hatással van a glikémiás kontrollra és az inzulinérzékenységre a cukorbetegségben szenvedő elhízott betegeknél.

1. Glucophage (metformin-hidroklorid) és Glucophage XR (extended-release). Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020357s034, 021202s018lbl. pdf. Accessed December 5, 2018.
2. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformin 2-es típusú cukorbetegségben és vesebetegségben szenvedő betegeknél: szisztematikus felülvizsgálat. JAMA. 2014;312(24):2668-2675.
3. Lazarus B, Wu a, Shin JI, et al. A metformin alkalmazása a tejsavas acidózis kockázatával a vesefunkció tartományában: közösségi alapú kohorsz vizsgálat. JAMA Gyakornok Med. 2018;178(7):903-910.
4. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. 2-es típusú diabetes mellitusban metforminnal történő alkalmazás esetén halálos és nem fatális tejsavas acidózis kockázata. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD002967.
5. American Diabetes Association. 8. A glikémiás kezelés farmakológiai megközelítései: a cukorbetegség orvosi ellátásának normái-2018. Cukorbetegség Kezelése. 2018; 41 (suppl 1): S73-S85.
6. Garber aj, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Az American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology konszenzusos nyilatkozata az átfogó 2. típusú cukorbetegség-kezelési algoritmusról-2018 összefoglaló. Endocr Pract. 2018;24(1):91-120.
7. Richy FF, Sabidó-Espin M, Guedes S, Corvino FA, Gottwald-Hostalek U. A tejsavas acidózis előfordulási gyakorisága 2-es típusú diabetesben szenvedő, vesekárosodásban szenvedő, metforminnal kezelt betegeknél: retrospektív kohorsz vizsgálat. Cukorbetegség Kezelése. 2014;37(8):2291-2295.
8. Amerikai Radiológiai Főiskola (ACR). Kézikönyv a Kontrasztanyagról. Verzió 10.3. www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual.hozzáférés 2018. December 5-én.
9. Garber aj, Duncan TG, Goodman AM, Mills DJ, Rohlf JL. A metformin hatékonysága II-es típusú cukorbetegségben: kettős-vak, placebo-kontrollos, dózis-válasz vizsgálat eredményei. J Med Vagyok. 1997;103(6):491-497.
10. Zhang X, Harmsen WS, Mettler TA, et al. A metformin alkalmazásának folytatása a cirrhosis diagnózisa után jelentősen javítja a cukorbetegek túlélését. Hepatológia. 2014;60(6):2008-2016.
11. Wing RR, Blair EH, Bononi P, Marcus MD, Watanabe R, Bergman RN. Az elhízott NIDDM-ben szenvedő betegeknél a kalóriakorlátozás önmagában is jelentős tényező a glikémiás kontroll és az inzulinérzékenység javulásában. Cukorbetegség Kezelése. 1994;17(1):30-36.