A Graves-betegség atipikus klinikai megnyilvánulása: a mélységi elemzés
absztrakt
az elmúlt néhány évtizedben nőtt a Graves-betegség (GD) újonnan elismert (atipikus vagy szokatlan) megnyilvánulásairól szóló jelentések száma, amelyek különböző testrendszerekhez kapcsolódnak. Az egyik ilyen megnyilvánulás néha a GD fő bemutató jellemzője. Az atipikus megnyilvánulások egy része kifejezetten a GD-hez kapcsolódik, míg mások hasonlóan láthatók a hyperthyreosis más formáiban szenvedő betegeknél is. Az eredmények és a GD közötti összefüggés ismeretének hiánya a diagnózis késleltetéséhez, téves diagnózishoz vagy szükségtelen vizsgálatokhoz vezethet. A GD atipikus klinikai megjelenései közé tartozik a vérszegénység, hányás, sárgaság, jobb szívelégtelenség. Van egy típusú vérszegénység, amely nem magyarázható az ismert etiológiai tényezők, valamint jól reagál a hyperthyreosis kezelésére. Ez a fajta vérszegénység hasonlít vérszegénység krónikus betegség lehet nevezni GD vérszegénység. Egyéb formái vérszegénység, amelyek kapcsolatban vannak a GD közé vészes vérszegénység, vashiányos vérszegénység lisztérzékenység, autoimmun hemolitikus anémia. A hányás a Graves-kór egyik jellegzetes vonása. Egyes esetekben a hyperthyreosis tipikus tüneteit kezdetben elfedték, és a hányás nem javult, amíg a hyperthyreosis nem volt kimutatható és kezelhető. A hyperthyreosis sárgasággal járhat, másrészt mély sárgaság alakulhat ki a korábban kompenzált krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél a túlzott hyperthyreosis kialakulásával. A pulmonalis hypertonia a jelentések szerint összefüggésbe hozható a GD-vel, és reagál a kezelésre. A GD-vel összefüggő pulmonalis hypertonia olyan súlyos lehet, hogy izolált jobb oldali szívelégtelenséget okoz, amelyet alkalmanként a GD bemutató megnyilvánulásaként találnak.
1. Bevezetés
a Graves-kór (GD) a hyperthyreosis esetek legfeljebb 80% – át teszi ki, és becslések szerint a lakosság 0, 5% – át érinti . Ez általában bemutatja a gyakori jól ismert tünetek, tünetek (golyva, szemészeti, fogyás, idegesség, remegés, szívdobogás, izzadás, stb) amelyek a betegség megkülönböztető jellemzői (1.táblázat). Megfigyelhetjük a megnyilvánulások egy másik csoportját, például időszakos bénulást, apátiát vagy pszichózist, amelyek kevésbé gyakoriak és kevésbé megkülönböztető jellegűek, annak ellenére, hogy jól dokumentáltak a GD-vel kapcsolatban (1.táblázat). Az elmúlt néhány évtizedben nőtt a hyperthyreosis újonnan elismert (atipikus vagy szokatlan) megnyilvánulásairól szóló jelentések száma, amelyek különböző testrendszerekhez kapcsolódnak, és a differenciáldiagnózis széles skáláját hozhatják létre . Ezeknek az atipikus megnyilvánulásoknak a többségét elsősorban GD-ben szenvedő betegeknél jelentik (1.táblázat), akár az autoimmun pajzsmirigybetegséggel kapcsolatos specifikus kapcsolat miatt, akár azért, mert a GD a hyperthyreosis esetek többségét teszi ki. Időnként az egyik atipikus megnyilvánulás a GD fő bemutató jellemzője . Az eredmények és a GD közötti összefüggés ismeretének hiánya a diagnózis késleltetéséhez, téves diagnózishoz vagy szükségtelen vizsgálatokhoz vezethet.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a GD atipikus megnyilvánulásai a klinikai és laboratóriumi eredmények széles spektrumát képviselik, és ebben a felülvizsgálatban a spektrum klinikai részére összpontosítunk. Például, míg hematológiai megnyilvánulásai GD közé thrombocytopenia, leukopenia, vérszegénység, pancytopenia; a vérszegénységet mint klinikai bemutató funkciót fogjuk megvitatni. A GD egyéb atipikus klinikai bemutatói, amelyeket itt tárgyalunk, a hányás, a sárgaság és a jobb szívelégtelenség. Ezek a megnyilvánulások a hematológiai, gasztrointesztinális, cardiopulmonalis okok széles skálájának tulajdoníthatók, amelyek mindegyike nagyon gyakori klinikai állapotot jelent.
2. Vérszegénység
a vérszegénység nem ritka a GD-vel összefüggésben. A GD-betegek 33% – ánál fordult elő , és a hyperthyreosisban szenvedő esetek legfeljebb 34% – ában mutatott megnyilvánulást . Kissé kihívást jelent a vérszegénység, mint a GD bemutató megnyilvánulása, különösen akkor, ha a hyperthyreosis tipikus klinikai jellemzői finomak vagy figyelmen kívül hagyják. Függetlenül attól, hogy a GD egyéb vérszegénységgel (pl. vashiányos vérszegénység, thalassaemia stb.)), vannak bizonyos típusú vérszegénység, amelyek közvetlenül vagy közvetve kapcsolódnak a GD-hez (2.táblázat). Autoimmun betegségként a GD-T más autoimmun betegségekkel társították, amelyek közé tartozik a veszélyes vérszegénység, a celiakia és az autoimmun hemolitikus anémia . Ezenkívül van egy bizonyos típusú vérszegénység, amely a Graves-betegséggel fordul elő, és megmagyarázhatatlan marad, miután kizárta az összes többi lehetséges okot . A GD-vel való egyértelmű kapcsolata, valamint a hyperthyreosis kezelést követő gyógyulása miatt az ilyen típusú vérszegénységet GD anémiának lehet nevezni .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Y: Yes; N: No, ¥mean corpuscular volume, #serum iron, serum ferritin, ±bone marrow iron stores, *may respond to thionamide drug therapy alone. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Graves-kór anémia
gianoukakis et al.tanulmányában., GD vérszegénységet találtak a GD betegek 22% – ában . A GD vérszegénységben az átlagos korpuszkuláris térfogat (MCV) normális lehet, vagy valószínűleg gyakrabban alacsony . Általában a vérszegénység, hogy együtt él a GD figyelhető meg, hogy enyhe, és gyakoribb a súlyos betegség, ha GD vérszegénység mikrocitikus, vas indexek normális, örökletes hemoglobinopátiák könnyen kizárt . A vérszegénység lehet az egyetlen hematológiai rendellenesség, vagy kombinálható thrombocytopeniával vagy leukopeniával; esetenként előfordulhat, hogy a GD-vel összefüggő pancytopenia részeként jelenik meg . Az eritropoetin-szint a normál referenciatartományon belül van, és ha megvizsgálják, a csontvelő hipercelluláris vagy ritkábban normocelluláris; normál vasraktárakkal . A GD vérszegénység pontos patogenezise továbbra sem tisztázott ; azonban a pajzsmirigyhormonok feleslegének hatását posztulálták . A hipercelluláris csontvelő azt jelezheti, hogy az erythropoiesis fokozódik a hyperthyreosis miatt, ugyanakkor hatástalan, ezért alacsony MCV-vel járó vérszegénység . Hematologically, vérszegénység jelenlétében hypercellular csontvelő lehet kapcsolódik vagy szerv megkötését például megfigyelhető hypersplenism, fokozott eltávolítása a keringő vörösvérsejtek egy immun-vagy mérgező mechanizmus, vagy vérképző őssejt zavar, például a myelodysplasia . Az utóbbi 2 mechanizmus közül az egyik vagy mindkettő felelős lehet a GD vérszegénységért, a myelodysplasia pedig a legszélesebb körben elfogadott magyarázat . Az a megállapítás, hogy a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) receptor antitestek nem specifikusan kapcsolódnak a vörösvértestek felületéhez, a GD anaemia autoimmun alapjára utalhat . Azonban a ritka előfordulása GD vérszegénység hyperthyroid noduláris golyva (toxikus multinoduláris golyva toxikus adenoma) teszi a hatását a pajzsmirigyhormonok vérképzésre valószínűbb magyarázat, mint az autoimmun mechanizmus . Általában a GD anaemia sok szempontból hasonlít a krónikus betegség vérszegénységére, beleértve a vörösvértest morfológiáját, a vas állapotát, az eritropoetin szintjét, valamint a gyulladás markereivel való összefüggést . A GD anémiát megfigyelték, hogy a hyperthyreosis kezelést követően azonnal helyreálljon az euthyroid állapotba való visszatérés után . A korrekcióba beletartozott a hemoglobin-koncentráció és az MCV normalizálódása is . Ezt a javulást a hyperthyreosis terápiájának módjától függetlenül figyelték meg, mivel ebben a tekintetben az antithyroid gyógyszerek a leggyakrabban használt szerek .
2.2. Vészes vérszegénység
a vészes vérszegénység az autoimmun betegségek jól ismert formája, amely a GD-vel összefüggésben fordulhat elő . A tanulmány szerint Boelaert et al., a veszélyes vérszegénység prevalenciája a GD-ben szenvedő betegek körében 1,4% volt, szemben az Egyesült Királyság általános lakosságának 0,13% – ával . A megaloblasztikus anémia (hipersegmantált polimorfonukleáris leukocitákkal jelölt makrocitózis) kimutatása a GD beteg perifériás vérfilmjében fel kell kelteni ennek a társulásnak a gyanúját. A vérszegénység leukopeniával vagy thrombocytopeniával társulhat; vagy a veszélyes vérszegénység pancytopeniájának részét képezheti . A diagnosztikai vizsgálatot egy egyenesen előre, egyet pedig magában foglalja ellenőrzése szérum B12-vitamin koncentráció, vörösvérsejt vagy szérum folsav koncentráció (zárja ki a folsav-hiány), anti-intrinsic faktor antitest gyomor parietális sejt antitest, a Schilling teszt.
2.3. Vashiányos vérszegénység miatt lisztérzékenység
általában a fő oka a vashiányos vérszegénység (mikrocita vérszegénység alacsony vas állapota) vérveszteség, akár nyílt vagy okkult . A vérveszteség bizonyítékának hiánya vagy az orális vas-kezelés refraktoritása celiakia gyanújához vezethet. A GD-s betegeknél a vashiányos vérszegénység jelenléte egy kapcsolódó celiakiát jelezhet, de természetesen ez nem jelenti azt, hogy a vérveszteséget közös lehetséges okként elhagyjuk. A tanulmány szerint Boelaert et al., a celiakia prevalenciája 0, 9% volt a GD-s betegeknél, szemben az Egyesült Királyság általános lakosságának 0, 047% – ával . A szakirodalom áttekintése azt is kimutatta, hogy a lisztérzékenység tünetmentes eseteit akkor észlelték, amikor autoimmun pajzsmirigybetegségben (beleértve a GD-t is) szenvedő betegeket autoantitest-vizsgálattal és duodenális biopsziával szűrték . Azonban Sattar et al. megállapította, hogy az autoimmun pajzsmirigybetegségben szenvedő betegeknél a celiakia szűrése nem igazolható társbetegségek vagy tünetek nélkül . Amikor a GD és a celiakia együtt létezik, nem világos, hogy az egyik kezelése befolyásolja-e a másik lefolyását, de érdekes megemlíteni, hogy a gluténmentes diétával történő kezelés az együtt létező Hashimoto hypothyreosis javulásával jár, a szükséges tiroxin dózisok csökkentésével, amely valószínűleg a fokozott gyógyszerfelszívódáshoz kapcsolódik .
2.4. Autoimmun haemolyticus anaemia
a GD autoimmun haemolyticus anaemiával való összefüggését az angol és a nem angol irodalom egyetlen esetjelentésében írták le . Úgy tűnik, hogy az autoimmun hemolitikus anémia sokkal ritkábban fordul elő együtt GD képest immun thrombocytopenia és vészes vérszegénység . Egyes esetjelentésekben az autoimmun hemolitikus anémia Evans-szindróma (autoimmun hemolitikus anémia és idiopátiás thrombocytopeniás purpura) részeként volt jelen a GD-vel összefüggésben . A tanulmány szerint Rajic et al., 362 autoimmun hematológiai betegségben szenvedő betegen az autoimmun hemolitikus anémiában szenvedő betegek alcsoportjában nem volt bizonyíték egyidejű autoimmun pajzsmirigybetegségre . Ikeda et al. Evans-szindrómáról számoltak be egy olyan GD-ben szenvedő betegnél, aki a radioiodin-kezelés után nem volt hyperthyreoid, és azt javasolta, hogy egy mögöttes immunológiai mechanizmus felelős lehet az összefüggésért . Ebben a tekintetben nagyon érdekes volt a hemolízis hatékony ellenőrzése önmagában alkalmazott antithyroid gyógyszer (nevezetesen propiltiouracil) alkalmazásával , amelyet autoimmun hemolitikus anémia esetén figyeltek meg, egy másik pedig Evan-szindrómával . Ez a megállapítás összefügghet azzal a korábbi megfigyeléssel, hogy a mikroszomális antitestek és a TSH receptor antitestek párhuzamosan csökkentek, míg a GD-ben szenvedő betegek karbimazolt szedtek, míg a placebo-vagy propranolol-kezelés során nem figyeltek meg jelentős változásokat . A karbimazol-kezelés során az autoantitest-szintek változásai függetlenek voltak a szérum tiroxin változásaitól, és a gyógyszernek az autoantitest-szintézisre gyakorolt közvetlen hatása lehetett .
3. Hányás
a hányás a gasztrointesztinális betegség egyik leggyakoribb tünete. A GD-ben szenvedő betegek főként gyomor-bélrendszeri tünetekkel jelentkezhetnek, amelyek közé tartozik a hasmenés, a gyakori székletürítés, a dyspepsia, az émelygés, a hányás és a hasi fájdalom . Különleges klinikai helyzet akkor fordul elő, amikor egy tireotoxikus beteg, aki nem rendelkezik a hyperthyreosis tipikus egyedi jellemzőivel, súlyos, tartós hányással jár. Az egyik legkorábbi jelentések, Rosenthal et al. leírt 7 beteg tirotoxikus hányás késleltetett kimutatására hyperthyreosis 8 & 17 hónap két esetben . A hányás és a hyperthyreosis közötti összefüggés tudatosságának hiánya a diagnózis markánsabb késleltetéséhez vezethet; ez egy esettanulmányban 7 év volt . A 25 újonnan diagnosztizált tireotoxikózis eset felülvizsgálatában az alanyok 44% – a hányásra panaszkodott . A hipertiroid betegeknél a hányás kialakulásának mechanizmusa továbbra is bizonytalan . A kutatók a tireotoxikózisban szenvedő mindkét nemnél fokozott ösztrogénszintet dokumentáltak . Az ösztrogének emetikus szerként működhetnek, a betegek közötti érzékenység egyéni változásával . Egy másik posztulált mechanizmus a béta-adrenerg aktivitás növekedése a hyperthyroid betegek béta-adrenerg receptorainak megnövekedett száma miatt. Ezt a mechanizmust a hyperthyreosis fokozott adrenerg aktivitásának megállapításából , valamint abból a megfigyelésből vonták le, hogy a béta-blokkolókkal történő kezelés megkezdése bizonyos esetekben enyhíti a hányást . Ez a magyarázat azonban vitatható, mivel a hányás nagyobb valószínűséggel kapcsolódik a hypo-hoz, nem pedig a hiper-adrenalizmushoz. Ezenkívül a béta-blokkolók kedvező hatása a pajzsmirigyhormon csökkent aktivitásának (csökkentett T3 koncentráció), nem pedig a béta-adrenerg aktivitás csökkenésének tudható be. Egy másik lehetséges mechanizmus a felesleges pajzsmirigyhormonok hatása a gyomor motilitására. Úgy gondolják, hogy a pajzsmirigyhormonok csökkentik a gyomorürítést a pylorus sphincter meghibásodása miatt . Egy 23 hyperthyreosisos betegen végzett vizsgálatban 50% – uk késleltette a gyomorürítést . Egy másik vizsgálatban enyhe, de statisztikailag szignifikáns növekedés következett be a gyomorürülés arányában az euthyroidizmus helyreállítása után az egészséges kontroll alanyokkal összehasonlítva . Szinte minden jelentésben a tireotoxikus hányás kiváló javulást mutatott az antithyroid kezelés megkezdését követő néhány napon belül, vagy az euthyroid állapotba való visszatérés időbeli összefüggésében .
3.1. A terhesség alatti hányással járó hyperthyreosis
a hányás gyakori a terhesség alatt, és a terhes nőket gyakran ellenőrzik pajzsmirigy-rendellenességek esetén . A hyperemesis gravidarum (HG) ismert, hogy enyhe átmeneti hyperthyreosishoz társul, valószínűleg az emberi korionos gondolotropin pajzsmirigy-stimuláló hatása miatt . Másrészt, frank hyperthyreosis nem ritkán fedezték fel először a terhesség alatt a GD, hogy a leggyakoribb oka . Ezenkívül a hyperthyreosis terhesség alatt fordul elő, a HG-hez hasonló klinikai megjelenéssel, valamint magával a terhességgel .
gyakori, kihívást jelentő forgatókönyv alakul ki, amikor egy terhes nő súlyos hányást kap a hyperthyreosis biokémiai bizonyítékaival együtt. Itt lehet, hogy átmeneti hyperthyreosis van, amely a HG-hez kapcsolódik, vagy nyilvánvaló hyperthyreosis, amely hányással nyilvánul meg. Fontos különbséget tenni a két állapot között (3 .táblázat), mivel a HG-vel járó átmeneti hyperthyreosis általában enyhe, önkorlátozott, és nem igényel kezelést ; míg a frank hyperthyreosis (az esetek 90% – ában a GD miatt) magas anyai és magzati morbiditást és mortalitást biztosít, és korai észlelést és kezelést igényel. Jelenléte markáns tachycardia, remegés, izomgyengeség, szemészeti, hogy a diagnózis frank hyperthyreosis nagyobb valószínűséggel (3. táblázat). Golyva, különösen, ha pajzsmirigy-bruittal társul, GD-re utalhat, de szem előtt kell tartani, hogy a pajzsmirigy fiziológiailag megnőhet a normál terhesség alatt . A súlyos hányás jelenléte csak a szokatlan helyzet kivételével teszi a HG-t a valószínű diagnózishoz, amikor a hányás a tireotoxikózis fő tünete. Biokémiai szempontból a HG átmeneti hyperthyreosis általában szubklinikai hyperthyreosis (alacsony TSH és normál szabad T4) képét mutatja. Terhes nőknél a nyílt hyperthyreosis diagnózisának elsősorban a <0, 01 mU/L szérum TSH értéken kell alapulnia, valamint magas szérummentes T4 értéken kell alapulnia . A szabad T3 mérések hasznosak lehetnek azoknál a nőknél, akiknél a szérum TSH-koncentrációja szignifikánsan csökkent, és normális vagy minimálisan emelkedett szabad T4-értékek . A pajzsmirigy-peroxidáz antitestek általában az autoimmun pajzsmirigy-betegség markerei, és nem fognak különbséget tenni, mivel a terhes nők jelentős százalékában megtalálhatók. A TSH receptor antitestek segíthetnek jelezni, hogy a GD a túlzott hyperthyreosis oka. Végül, ha a klinikai és / vagy a biokémiai hyperthyreosis az első trimeszteren túl is fennáll, a HG-n kívüli hyperthyreosis okait aktívan kell keresni, szem előtt tartva, hogy a HG-ben szenvedő nők mintegy 10% – ánál továbbra is tünetek jelentkezhetnek a terhesség alatt .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Y: Yes; N: No, 1tremors, marked tachycardia, muscle weakness. 2especially with a bruit. 3a pajzsmirigy normál terhesség alatt megnőhet. 4súlyos HG esetekben legalább 5% lehet. 5a súlyos hányás hyperthyreosis jellemző. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Sárgaság
a máj szeretet spektruma a GD-ben a tünetmentes biokémiai rendellenességektől az őszinte hepatitisig terjed . Az esetek túlnyomó többségében csak a biokémiai rendellenesség vonzza az orvost, nem pedig a klinikailag nyilvánvaló májbetegséget . A hyperthyreoid betegeknél a májfunkció eltérése elsősorban transzamináz-emelkedésekre (hepatocelluláris minta) vagy intrahepatikus kolesztázisra osztható . Egy tanulmány szerint Gürlek et al., legalább egy májfunkciós rendellenességet találtak a hyperthyreoid betegek 60,5% – ánál . Az alkalikus foszfatáz, az alanin-aminotranszferáz és a gamma-glutamil transzpeptidáz szint emelkedését a betegek 44% – ánál, 23% – ánál, illetve 14% – ánál figyelték meg . A májkárosodás mechanizmusa relatív hipoxia a perivenuláris régiókban, a máj oxigénigényének növekedése miatt, a máj véráramának megfelelő növekedése nélkül . Az egyik elmélet azt sugallja, hogy a májat károsítják a felesleges pajzsmirigyhormonok szisztémás hatásai . A hipermetabolikus állapot a májat érzékenyebbé teszi a sérülésekre, emellett a pajzsmirigyhormonok közvetlen toxikus hatással lehetnek a májszövetre is . Szinte az összes jelentett esetben az intrahepatikus kolesztázisnak a hyperthyreosishoz való viszonyát dokumentálták, amikor a sárgaság hyperthyreosis kezeléssel megoldódott, majd kizárta a kolesztázis minden más lehetséges okait . Szövettanilag a centrilobularis intrahepaticus cholestasis mellett enyhe lobularis gyulladásos sejtes infiltrátumok is vannak . Egy esetben sorozat elemzése Fong et al. a hyperthyreosis okozta májszövettani változások nem voltak jellemzőek és nem specifikusak .
az intrahepatikus cholestasis okozta sárgaság kiemelkedő tünet lehet a GD-s betegeknél, és nagyon ritkán a tireotoxikózis bemutató megnyilvánulása . Hyperthyreosisban szenvedő betegeknél alkalmanként nagyon magas szérum bilirubinszintet (legfeljebb 581 µmol/L) figyeltek meg .
a sárgaságnak a GD-hez (vagy általában a hyperthyreosishoz) való viszonyát három klinikai forgatókönyvben lehet bemutatni. A GD lehet a sárgaság kiváltó oka, amely egy korábban egészséges alanyban fejlődik ki . A GD első sárgasággal történő bemutatása szükségtelen vizsgálatokhoz és a kezelés késleltetéséhez vezethet . Körültekintően kell eljárni a pajzsmirigy-diszfunkció klinikai stigmáinak vizsgálata során, és mérlegelni kell a pajzsmirigyhormon-szintek ellenőrzését ismeretlen okú sárgaságban szenvedő betegek vizsgálata során. A második klinikai forgatókönyv akkor alakul ki, amikor egy már létező krónikus májbetegségben szenvedő beteg mély sárgasággal romlik a májfunkció tesztjeiben. Ebben a helyzetben általában számos lehetőséget mérlegelnek, beleértve a komplikáló hepatocelluláris karcinómát, a vírusos reaktivációt vagy a szuperinfekciót, a szepszist és a kábítószer-mellékhatásokat. Ebben a beállításban a hyperthyreosis nem hagyható el lehetséges okként. Hegazi et al. a hepatitis B cirrhosisban szenvedő beteg toxikus adenoma miatt hyperthyreosis által okozott mély sárgaságról számoltak be, a szérum bilirubin visszatérése a kiindulási szintre a rádió-jód kezelés után . Thompson et al. olyan primer biliáris cirrhosisban szenvedő betegről számoltak be, akinek a GD kialakulása miatt a májfunkciók drámaian romlottak sárgasággal . A beteg sárgasága teljesen megfordult a hyperthyreosis kezelésével . Harmadszor, amikor a GD beteg sárgaságot alakít ki, figyelembe kell venni a lehetséges okok listáját. Ezek közé tartozik, egy független, epe-vagy máj betegség , autoimmun májbetegség, hogy ismert, hogy a kapcsolódó GD -, máj-torlódás miatt egyidejű pangásos szívelégtelenség , máj megnyilvánulásai, hyperthyreosis , illetve májkárosító mellékhatások antithyroid gyógyszerek . Az elemzés által Fong et al. súlyos májfunkciós eltérések, beleértve a mély sárgaságot is, csak hyperthyreosisban és hyperthyreosisban szenvedő, pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél fordultak elő . A gyógyszer által kiváltott hepatotoxicitást meg kell fontolni azoknál, akik májműködési zavarban szenvednek a thionamid-kezelés megkezdése után .
a sárgasággal járó hyperthyreoid beteg kezelését meg kell fontolni, ezért itt tárgyaljuk. A szakirodalom áttekintése azt mutatta, hogy a thionamid gyógyszerektől eltérő kezelési lehetőségeket előnyösen sárgaság és hyperthyreosis esetén lehetett alkalmazni. Sok esetben az antithyroid terápia módja rádió-jód vagy thyroidectomia volt . Az Antithyroid gyógyszerek hepatotoxikus mellékhatásokkal rendelkeznek 0-ban.A metimazollal és karbimazollal kezelt esetek 5% – A elsősorban kolesztázist, a propiltiouracil pedig főként hepatocelluláris károsodást okoz . Ezek a mellékhatások inkább idioszinkratikus, mint dózisfüggő . A metimazol-kezelés ronthatja a GD-vel összefüggő kolesztatikus sárgaságot . Mindazonáltal beszámoltak arról, hogy a karbimazolt és a metimazolt sikeresen alkalmazták az euthyreosis helyreállításában, valamint a hyperthyreosishoz kapcsolódó sárgaság enyhítésében .
májbetegségre utaló egyéb bizonyíték hiányában, és ha a sárgaság kizárólag a hyperthyreosis miatt alakul ki, a szérum bilirubin és a májfunkciós vizsgálatok monitorozásakor a thionamid-gyógyszerek alkalmazhatók. Akut vagy krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél, akiknél a sárgaságot súlyosbító GD alakul ki , a thionamid gyógyszerek hepatotoxikus mellékhatásainak kis valószínűsége fennállhat a májelégtelenség kiváltásának kockázata, így az alternatív GD kezelési lehetőségek előnyben részesíthetők.
5. Jobb szívelégtelenség
a pajzsmirigyhormon kardiovaszkuláris rendszerre gyakorolt hatásai közé tartozik a nyugalmi pulzusszám növekedése, a bal kamrai kontraktilitás, a vér térfogata és a szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkenése . A szív kontraktilitása javul, és a szívteljesítmény 50-300%-kal nőhet a normál egyénekéhez képest . A hyperthyreosis jól ismert kardiovaszkuláris megnyilvánulásai közé tartozik a szívdobogás, a tachycardia, a testmozgás intoleranciája, a nehézlégzés, a megnövekedett pulzusnyomás, a pitvarfibrilláció . A megnövekedett szívteljesítmény és kontraktilitás ellenére a bal kamrai elégtelenség, amely súlyos és krónikus hyperthyreosisos esetekben fordulhat elő, tachycardiával összefüggő bal kamrai diszfunkcióval és/vagy tirotoxikus kardiomiopátiával magyarázható . A hyperthyroid szívelégtelenség magasabb előfordulási gyakorisága az idősebb korcsoportokban más cardiovascularis társbetegségek hozzájárulását jelenti, beleértve a magas vérnyomást és a koszorúér-betegséget .
a jól ismert prezentációk mellett a hyperthyreosissal összefüggésben egyre több szokatlan kardiovaszkuláris megnyilvánulást jelentenek. Ezek közé tartozik a pulmonalis artériás hipertónia (PH), a jobb szívelégtelenség , a miokardiális infarktus és a szívblokk . Klinikailag izolált jobb oldali szívelégtelenség lehet a GD bemutató jellemzője.
egy echokardiográfiás vizsgálatban Marvisi et al., enyhe PH-t a 114 hyperthyreoid beteg 43% – ánál és az egészséges kontrollcsoport egyikében sem találtak . Egy másik tanulmány szerint Mercé et al., magas volt a PH előfordulása a hyperthyreoid betegekben . További vizsgálatok , esettanulmányok és esettanulmányok hasonló eredményeket mutattak. A pajzsmirigy betegség és a PH közötti patofiziológiai kapcsolat továbbra sem tisztázott . A lehetséges magyarázatok közé tartozik az immunmediált endotheliális károsodás vagy diszfunkció, az endotheliális sérülést okozó megnövekedett szívteljesítmény, valamint az intrinsic pulmonalis értágító anyagok fokozott metabolizmusa . A szakirodalom áttekintése feltárja az immunmediált mechanizmus támogatását . A Biondi és kahaly által végzett felülvizsgálat során a PH jobban kapcsolódott a GD-hez, mint a hyperthyreosis egyéb okaihoz ; és a Chu et al., magas volt az autoimmun pajzsmirigybetegség előfordulása PH-ban szenvedő betegeknél . Azonban egy tanulmány szerint Armigliato et al., az immunmechanizmust megkérdőjelezték, mivel a PH-értékű hyperthyreoid betegek 52% – ánál nem volt bizonyíték autoimmun pajzsmirigybetegségre . Szintén a mercé et al., a pulmonalis hipertónia nem korrelált a hyperthyreosis okával . Továbbá, Marvisi et al. nem talált statisztikai különbséget a pajzsmirigy antitestszintjében a hyperthyroid vizsgálati csoport és az euthyroid kontroll csoport között, és megállapította, hogy a pH a pajzsmirigyhormonok közvetlen pulmonalis érrendszerre gyakorolt hatásának tudható be . Hajlamosak vagyunk azt hinni, hogy a túlzott pajzsmirigyhormonok hatása felelős lehet A PH kialakulásáért, különösen a pH megállapításával a hyperthyreoid nodularis goiterben szenvedő betegeknél is.
annak ellenére, hogy a vizsgált hyperthyroid betegek többségében a PH enyhe volt, egyre inkább felismerik a jobb oldali szívelégtelenséghez vezető súlyos PH-t . A GD alkalmanként frank izolált jobb szívelégtelenséggel jár a súlyos PH miatt . A jelentett esetekben kizárták a jobb kamrai elégtelenség minden egyéb lehetséges okát, beleértve a bal oldali szisztolés és/vagy diasztolés diszfunkciót . A pH, valamint a jobb szívelégtelenség javulást mutatott az egyidejű hyperthyreosis kezelése után . Több hónapig is eltarthat, amíg a pulmonalis artériás nyomás normalizálódik az antithyroid kezelés megkezdése után . Egy esettanulmányban a súlyos pulmonalis hypertonia a karbimazol-kezelés megkezdésétől számított 14 hónap elteltével, a klinikai és biokémiai eutireózis hosszú ideje ellenére a normális érték közelébe csökkent .
6. Következtetések és ajánlások
a GD szokatlan megnyilvánulásai változatosak és különböző testrendszereket érintenek. Ezek közé tartoznak a hematológiai, kardiovaszkuláris, gasztrointesztinális, máj-és bőrgyógyászati megnyilvánulások (1.táblázat). További alátámasztásra és dokumentációra lehet szükség más, kevésbé gyakori vagy ritka prezentációk, mint a vénás thromboembolisatio és az agyi vasculitis esetében. Egy vagy több szokatlan megnyilvánulás lehet a GD fő bemutató jellemzője. A helytelen diagnózis és a felesleges vizsgálatok elkerülése érdekében elengedhetetlen, hogy tudatosítsuk ezen prezentációk GD-vel vagy hyperthyreosissal való kapcsolatát.
a mechanizmus bizonytalan marad az atipikus megnyilvánulások többségében. A hyperthyreosis kezelésre adott jó válasz azonban szinte garantált. A hyperthyreosis kezelésre adott válasz gyors vagy meglehetősen késleltetett. Hányás esetén a válasz napokon belül megtörténik, azonban jobb szívelégtelenség esetén a javulás a kezelés megkezdésétől számított néhány hónapon belül megtörténik. Az euthyroidizmus helyreállítására adott válaszként fellépő kiváló helyreállítás a legtöbb esetben a túlzott pajzsmirigyhormonok hatását valószínűsíti. A GD-hez társuló autoimmun állapotok kivételével az atipikus megnyilvánulások előfordulása a hyperthyreoid nodularis goiterben szenvedő betegeknél is a patogenezis autoimmun alapja ellen áll.
úgy tűnik, hogy az ilyen atipikus prezentációk a GD-s betegek jelentős százalékát érintik; azonban az e tekintetben végzett vizsgálatok többsége kicsi volt. Például a hányás a 25 tirotoxikus beteg 44% – ánál volt tünet , az alkalikus foszfatáz pedig a 43 hyperthyreoid beteg 44% – ánál emelkedett . Nagyobb vizsgálatokra van szükség a GD-betegek mindegyik atipikus jellemzőjének prevalenciájának további értékeléséhez annak megerősítéséhez, hogy ezen eredmények némelyike nem szokatlan, de meglehetősen kevéssé elismert. A széles körben elterjedt hyperthyreosis megnyilvánulások, amelyek befolyásolják az összes testrendszert, azt hiszik, hogy a pajzsmirigyhormon hatása a különböző testszövetekre még nem teljesen feltárt.
Leave a Reply