válaszok a Gyakran Ismételt Kérdésekre

1. A rutin körülmetélés ellenjavallt néhány férfi csecsemőnél?

számos anatómiai variáció vagy rendellenesség tiltja a rutin körülmetélést az urológussal való megfelelő konzultáció nélkül. Ezek közé tartozik a hypospadias, epispadias, megaurethra vagy abnormálisan rövid pénisz tengely (5.ábra). Ha a mutatóujját és a középső ujját a pénisz aljára helyezi, majd lefelé nyomva, akkor kevesebb, mint 1 cm pénisz tengely látható, akkor a Gomco körülmetélést nem szabad elvégezni. A csecsemő anatómiájának gondos ellenőrzése fontos az eljárás megkezdése előtt.

a beteg vagy koraszülött csecsemőknél a körülmetélést el kell halasztani, amíg jól vannak vagy készen állnak a kórházból való mentesítésre.

2. Kell-e használni a hátsó pénisz idegblokkot?

a hátsó pénisz idegblokkját először 1978.1-ben írták le, azóta több mint 2000 körülmetélésen átesett és dorzális pénisz idegblokkokat kapó újszülöttről számoltak be, jelentősebb szövődmények nélkül.1-7 az idegblokk egy egyszerű eljárás, amely könnyen elvégezhető. Általában 0,4 mL 1 százalékos lidokainot fecskendeznek be a szubkután szövetbe a pénisz alján a 3a ábrán feltüntetett minden ponton, összesen 0,8 mL-re.

egyes orvosok szívesebben használnak egyetlen középvonalbeli injekciót, de ezt nem vizsgálták vagy írták le jól. Kis mennyiségű (0,1-0,2 mL) 1% – os nátrium-hidrogén-karbonát lidokainnal előkeverve csökkentheti a lidokain oldat savas pH-ja által okozott fájdalmat. Az intravaszkuláris injekció elkerülése érdekében gyakran negatív nyomást kell alkalmazni a vér hiányának ellenőrzésére. Egyes klinikusok szívesebben adják be a blokkot, mielőtt letakarják a területet,majd óvatosan masszírozzák a területet, miközben körülbelül öt percet várnak az érzéstelenítő maximális hatásához.

kisebb szövődményekről, például helyi véraláfutásról, hematómáról és túlzott vérzésről számoltak be az injekció beadásának helyén.1,3-5 teoretikus, de be nem jelentett szövődmények közé tartozik a lidokain toxicitás, lidokain hatás, késleltetett érvénytelenítése és interferencia merevedési funkció. A legsúlyosabb szövődmény, amelyről 1990,6-ban számoltak be, egy kétnapos csecsemőt érintett, aki 1:1,000 epinefrin véletlen befecskendezésével hátsó pénisz idegblokkot kapott. A csecsemőnek rövid hemodinamikai reakciója volt, amelyet a nemi szervek érszűkülete és iszkémiája követett. Ezt egy katéter behelyezésével és egy szimpatikus blokk létrehozásával oldották meg. Az epinefrin alkalmazása ellenjavallt a pénisz tengelyét érintő bármely eljárásban.

1991-ben aggodalmak merültek fel a hátsó pénisz idegblokk biztonságosságával kapcsolatban, mivel akkoriban korlátozott számú esetjelentés történt.8 Az aggodalom középpontjában a lidokain potenciális kockázata áll a hátsó vénában, amely szisztémás hatásokat okoz a központi idegrendszerben vagy a szívben, vagy a szövetek szisztémás felszívódása (ami toxicitáshoz vezethet). Eddig ezeket a szövődményeket nem jelentették.

a hátsó pénisz idegblokkjának gyakori szövődménye az, hogy nem biztosít megfelelő fájdalomcsillapítást. Ez a szövődmény a klinikus tapasztalat hiányának, valamint a blokk beadása után öt perc várakozás elmulasztásának következménye lehet.9,10

Több tanulmány2, 5, 7, 11 dokumentálták az újszülött által észlelt fájdalom csökkenését a rutin körülmetélés során, amikor egy hátsó pénisz idegblokkot használnak. Mivel a bejelentett hiánya jelentős szövődmények több mint 2000 csecsemők részesülő fájdalomcsillapító blokk, célszerű azt javasoljuk, hogy az orvosok végző rutin újszülött körülmetélés ismernie kell és jártas ezzel a technikával.

érdeklődtek a körülmetéléshez használt lidokain-prilokain krém iránt. Egy kis vizsgálatban 12 ez a krém hatékonyabbnak bizonyult, mint a placebo. Bár a gyártó figyelmeztet arra, hogy a methemoglobinémia potenciális kockázata miatt egy hónaposnál fiatalabb csecsemőknél alkalmazzák, ez az aggodalom indokolatlan lehet.

3. Milyen méretű Gomco bell kell használni? Teljesen le kell fednie a pillantásokat?

a körülmetéléshez használt Gomco harang mérete a makkok átmérőjétől függ, nem pedig a pénisz tengelyének hosszától. A harangnak teljesen le kell fednie a makk péniszét anélkül, hogy túlságosan el kellene távolítania a fitymát. A túl kicsi harang nem fogja megvédeni a homlokát, és a fityma feleslegessé válik, mivel az az alaplemezen keresztül húzódik. Ha olyan harang van kiválasztva, amely nem felel meg ezeknek a kritériumoknak, az orvosnak más bilincset kell választania, hogy a lehető legjobban illeszkedjen. Ügyelni kell arra, hogy a csengő megfelelő méretű legyen a használt lemezhez és karhoz.

4. Milyen technikát kell használni a fityma megfelelő átjutásához a Gomco alaplemez lyukán a harang alkalmazása után?

több technikát alkalmaztak a fityma rögzítésére annak érdekében, hogy az átjuthasson az alaplemez lyukán. Ennek az eljárásnak a legfontosabb eleme annak biztosítása, hogy a harang a fityma alatt és a makk felett maradjon, és hogy egyenlő mennyiségű nyálkahártya és fityma kerüljön át az alaplemezen. Ezenkívül a hátsó rés csúcsának láthatónak kell lennie a lemez felett, mielőtt a karokat az igába helyezi, majd kivágja a fitymát. Egy kis biztonsági csap lehet használni, hogy a széleit a háti rés együtt át a fáklyát a harang, mielőtt a döntetlen csap át az alaplemez. A biztonsági csapot mind a fityma, mind a nyálkahártyán keresztül kell behelyezni, hogy ügyeljünk arra, hogy ne hagyjuk ki a nyálkahártya réteget. Ezenkívül a klinikusnak különös figyelmet kell fordítania annak biztosítására, hogy a biztonsági csap éles vége ne okozzon véletlen sérülést a klinikus vagy a csecsemő számára. Miután a biztonsági csapot megfelelően behelyezték a fityma és az alatta lévő nyálkahártyán keresztül,az alaplemezt a csap fölé lehet helyezni, majd a fitymát és a nyálkahártyát tartó biztonsági csapot. Ezután beállítható az a szint, amelyen a fityma kivágásra kerül, mielőtt a rajzoló csap karjait az igába helyezi.

a fityma alaplemezen keresztüli átvezetésének második módja a harang elhelyezése a makk és a fityma között, majd egy hemosztát elhelyezése közvetlenül az alaplemez lyukán keresztül. A hemosztátot ezután arra használják, hogy a hátsó rés széleit együtt húzzák a harang fáklyájára. A hemosztátot ezután vissza lehet húzni az alaplemezen lévő lyukon keresztül, így a rajzoló csapot és a fitymát is magával vihetjük (4C. és d. ábra). Ismét ügyelni kell arra, hogy a fityma és a mögöttes nyálkahártya egyenlő mennyiségben kerüljön át és kivágódjon. Ez a megközelítés korlátozza az eljárás végrehajtásában részt vevő operatív lépések számát.

egy harmadik módszer, amelyet előnyben részesítünk, magában foglalja a hátsó rés széleinek rögzítését egy hemosztáttal együtt a harang fáklyája felett, miután a makk péniszére helyezték. Ez biztosítja, hogy a harang a helyén marad. A rajzoló csapot ezután az alaplemez lyukán keresztül vezetik, majd két különálló hemosztátot használnak a hátsó rés sarkainak megragadására az előtétnyílás szintjén (6.ábra). Az eredeti hemosztátot ezután a harang fáklyájának szintjén távolítják el a fitymából, majd az alaplemez feletti két hemosztát segítségével a fityma rajzolásához és a csap áthúzásához használható az alaplemez lyukán. Ez a technika lehetővé teszi a harang szögének pontos beállítását, mivel a homlokán fekszik,és lehetővé teszi a fityma és a nyálkahártya mennyiségének beállítását. Ismét ügyelni kell arra, hogy a fityma és a nyálkahártya a szorítókon belül legyen, és egyenlő mennyiségeket távolítsanak el.

5. Mit kell tenni, ha az orvos észreveszi, hogy a húgycső meatus elmozdul, és hogy a csecsemőnek vagy episzpadiája vagy hypospadiasa van, miután a hátsó rés megtörtént, és a fityma proximálisan húzódott, feltárva a makkokat?

Ezen a ponton az eljárást meg kell szüntetni, mivel ezeknek a veleszületett rendellenességeknek a javítása magában foglalhatja a fityma szövet használatát. Ha a dorsalis résből vérzés következik be, a széleket finom krómvarrással kell meghúzni, vagy a dorsalis rést megszakított finom krómvarrással lehet lezárni. A körülmetélésből eredő szövődmények egyik vizsgálatakor 5882 vizsgált újszülött 13 22 (0,4 százalék) volt megfigyelhető, hogy valamilyen típusú hypospadias. Ezeknek a csecsemőknek egyharmada az anomália jelenléte ellenére befejezte az eljárást.

6. Mit kell tenni, ha a hátsó középvonal metszésének szélei tartósan vérzik, ami megnehezíti az eljárást?

ügyelni kell arra, hogy a dorsalis rés a szövet zúzott területén belül maradjon, és ne nyúljon ki a dorsalis résen a zúzott szövet területének csúcsán. Ez korlátozza a vérzés mennyiségét a hátsó rés széleitől. Ha vérzés lép fel, akkor a legjobb, ha folytatja a körülmetélést, mert ha a Gomco bilincs a helyén van, a hátsó résből származó vérzés leáll. Ha a vérzés zavarja az eljárás folytatását, egy hemosztát használható a vérzés területére kiterjedő zúzott szövet második területének létrehozására. Mindaddig, amíg a zúzott szövet területe a fityma azon részén belül van, amelyet a körülmetélés során el kell távolítani, ez nem változtatja meg az eljárás kozmetikai eredményét. Ha az Általános vérzés nyilvánvaló forrás nélkül is fennáll, mérlegelni kell a vérzéses rendellenesség lehetőségét.

7. Hogyan lehet a harang tartani leesik a makk, miközben megpróbálja, hogy a sorsolás csap a lyukon keresztül az alaplemez?

több okból is előfordulhat, hogy nem tartja a csengőt a helyén, miközben húzza a csapot és a fitymát az alaplemezen keresztül: a preputiális nyílás kitágulhat, a hátsó rés túl hosszú lehet, vagy a használt harang túl kicsi lehet. Az azonnali probléma megoldható a Gomco bilincs és a harang méretének megváltoztatásával, vagy egy hemosztát segítségével, hogy a hátsó rés széleit a harang fáklyáján keresztül húzza össze, miközben a szövetet a hátsó rés körül mindkét oldalon széles körben megragadja, ezáltal feszültséget teremtve a fityma felett a harang fáklyáján.

8. Mi van, ha miután minden a helyén van, de mielőtt a Gomco anyát bezárták, az orvos bizonytalan, hogy túl sok vagy túl kevés fityma van-e az alaplemez felett?

a körülmetélés után megmaradó pénisz tengely bőrének mennyiségét a tényleges körülmetélés előtt meg kell vizsgálni. Ennek egyik módja a tengely bőrének kerületének jelölővel történő megjelölése, jellemzően a koronális gerincen. Ezen túlmenően, amikor a hátsó rés létrejön, a klinikusnak elképzelnie kell, hogy mennyi tengelybőr maradjon az alaplemez alatt. Egyenlő mennyiségű bőrt és nyálkahártyát kell áthúzni a ferde lyukon. A nyálkahártya nem megfelelő elválasztása a mirigyektől adhéziót vagy fimózist okozhat. Ha döntés születik a Gomco bilincs behelyezése után eltávolítandó fityma mennyiségének beállításáról, fontos, hogy szétszereljük a vonócsapkarokat az igáról, és húzzuk el a harangot az alaplemezről. Ha kísérletet tesznek a fityma mennyiségének beállítására, amíg a bilincs és a harang össze van szerelve, fennáll annak a veszélye, hogy a fityma és a mögöttes nyálkahártya közötti ereket levágják, és visszahúzódnak. A fityma kivágásakor az erek nem lesznek lezárva, és fennállhat a vérzés veszélye, ami a metszésvonalnál sebtelenedést okoz.

9. Mi van, ha úgy tűnik, hogy a körülmetélés befejezése után túl kevés fitymát távolítottak el?

miután a körülmetélést a klinikus elvégezte, nyilvánvalóvá válhat, hogy a túl kevés fityma és/vagy a mögöttes nyálkahártya eltávolításra került, ami újabb eljárást igényel. Ha a körülmetélést követően a glans nincs kitéve, akkor valószínűleg ez a helyzet. Ezeknek a szöveteknek a hiánya valószínűleg annak köszönhető, hogy nincs elegendő szövet, amelyet az alaplemezen keresztül húznak, nem pedig túl kicsi bilincs használatával. Minden későbbi eljárást urológusnak kell utalni.

10. Mi van, ha a nővér 30 perccel az eljárás után ellenőrzi a csecsemő péniszét, és arról számol be, hogy a pillantások már nem láthatók?

Ha a körülmetélés során nem távolítanak el elegendő fitymát vagy a mögöttes nyálkahártyát, előfordulhat rejtett pénisz néven ismert állapot. Ebben a helyzetben, a pénisz tengely, makk van tolt vissza a herezacskó zsír, a pénisz van eltemetve. Mindaddig, amíg a baba elzáródás nélkül képes vizelni, ebben az időben nincs szükség további eljárásra. A körülmetélés felülvizsgálatára azonban később szükség lehet. Ezt az eljárást gyermekgyógyászati urológusnak kell elvégeznie.

11. Mi a leggyakoribb oka a rossz kozmetikai eredménynek?

a rossz kozmetikai eredmény leggyakoribb oka a nyálkahártya-összenövések teljes felszabadításának elmulasztása a makk péniszéből, hogy az egész koronális sulcus ki legyen téve. Ennek leggyakoribb helye a koronális sulcus, amely csak a ventrális frenulum oldalirányú. Ha az adhéziók nincsenek teljesen elválasztva, nem lesz elegendő nyálkahártya eltávolítva, a glans nem lesz teljesen kitéve. Phimosis okozhat. Egy vizsgálatban 14 Ez történt a körülmetélésen átesett betegek 2 százalékában.

12. Mi van, ha a szülők haza akarják vinni a csecsemőt, de még nem vizelt?

a legtöbb óvoda megköveteli, hogy a csecsemő körülmetélés előtt vizeljen. Azonban a körülmetélés során fellépő szövődmények kizárása miatt nincs ok arra, hogy a csecsemőnek a körülmetélés után a kórházban kell maradnia, amíg a vizelés meg nem történik.

13. Ha az orvos körülmetélést végez egy csecsemőnél, akinek az anyja HIV-fertőzéssel rendelkezik?

az anya HIV-státusza nem befolyásolhatja az orvos döntését az újszülött körülmetéléséről, kivéve, ha thrombocytopeniája van. Ebben a helyzetben az orvos először győződjön meg arról, hogy a baba normális vérlemezkeszámmal rendelkezik. A körülmetélés elvégzésében részt vevő személyzetnek egyetemes óvintézkedéseket kell alkalmaznia, ahogyan a körülmetélés során kellene. Nem tudunk semmilyen adatot az újszülött körülmetéléséről a HIV-pozitív anyák fiaiban.

14. Mi van, ha a szülők zsidó rituális körülmetélést kérnek (Berit Mila néven ismert)?

Berit Mila Szövetségének a zsidó hitű emberek általi teljesítése az egyik legrégebbi rituáléjuk, amely Ábrahámnak 5000 évvel ezelőtt nyúlik vissza. Ez a szertartás általában egy csecsemő életének nyolcadik napján történik, amelyet általában egy mohel vagy Mohelet néven ismert rituális körülmetélő végez. Koraszülöttek vagy csecsemők, akik betegek lehet, hogy a szertartás halasztott, amíg képesek biztonságosan alávetni körülmetélés. Egy nagy zsidó népességű közösségben a Mohel vagy Mohelet könnyen elérhető. Egy kisvárosban, ahol nincs jelentős zsidó lakosság, a Mohel vagy Mohelet nehezebb lehet megtalálni, és a szülőknek meg kell találniuk egy nagyobb városban, vagy maguknak a nagyobb közösségnek kell utazniuk. A helyi rabbival való ellenőrzés valószínűleg a legjobb módja annak, hogy megtudja, milyen szolgáltatások vagy alternatívák állnak rendelkezésre egy zsidó család számára.