A látóideg duzzanata vagy ödémája félelmetes megállapítás lehet az elsődleges szemészeti klinikán. A duzzadt látóideg diagnózisa klinikai diagnózison alapul, de az átfogó esettörténet fontosságát nem lehet túlbecsülni.

Szemtörténet
a történelem során számos fontos kérdést kell feltenni a látóideg ödéma etiológiájának meghatározására. A klinikusnak meg kell kezdenie azzal a kérdéssel, hogy az állapot egy vagy két szemgolyó probléma.

a kétoldalú látóideg ödéma orvosi vészhelyzet.

kapcsolódó: A látóideg duzzanata a cat-scratch neruoretinitis jele

a látásvesztés és a tünetek kialakulása és súlyossága fontos szempont. A gyors megjelenés jellemző az ischaemiás optikai neuropátiára, a gyulladásos és traumás okokra, valamint az optikai neuritisre.

a fokozatos megjelenése idővel jellemző nyomó, örökletes, mérgező, táplálkozási okok.

egy másik fontos tünet: szemmozgással járó fájdalom. Ha jelen van, ez fémjelzi differenciál optikai ideggyulladás.

szisztémás történelem
a szisztémás egészség részletes története fontos. Cukorbetegség, magas vérnyomás, magas koleszterin, valamint egy történelem kezelték, vagy hogy rosszindulatú vagy autoimmun betegség, fontos megérteni, hogy a potenciális kockázatok látóideg ödéma.

A jelenlegi és a korábbi gyógyszerek nyomok lehetnek, mivel sokan közvetlenül vagy közvetve mérgezőek lehetnek a látóidegre. Ezek a gyógyszerek közé tartozik a tetraciklin, ciklosporin, metotrexát, etambutol, amiodaron, alkohol, dohány, hogy csak néhányat említsünk.

végül a beteg általános egészségi állapotának áttekintése, beleértve a súlyt, az étkezési szokásokat és a társadalmi tevékenységeket, például az ivást, a dohányzást és az illegális drogokat, segít átfogó egészségügyi képet nyújtani, tudva, hogy a toxikus és táplálkozási okok a differenciáldiagnózis paradigmájában vannak.

klinikai vizsgálat
a klinikai szemvizsgálat a folyamat második lépése. Bármilyen látóideg-betegség esetén az ODs-nek nagy figyelmet kell fordítania több vizsgaelemre.

fontos vizsgaelemek a következők:
• Szubjektív és objektív látásélesség
• a Tanulók
• Extra-szemmozgató izmok
• színlátás
• Kontraszt érzékenység
• látótér vizsgálat
• Elülső, majd a hátsó kamra megfigyelés
• Látóideg megfigyelés

látásélesség lehet normális vagy csökkent, de szubjektíven egy beteg is panaszkodnak, elmosódott betűk vagy árnyak körül leveleket, valamint az általános csökken a világosság.

a pupilla tesztelése rendkívül fontos a látóideg-betegség értékelésében. Relatív afferens pupilláris hiba (RAPPD) észlelhető a sötét szobában végzett lengő pupillás pupillateszt elvégzése a pupilláris válasz teljes amplitúdójának felmérése érdekében.

a színlátás és a színdeszaturáció vizsgálata Ishihara színlapokkal és piros kupakkal is elvégezhető. A Dyschromatopsia vagy a színek abnormális érzékelésének képessége a látóideg betegség érzékeny mutatója.

kapcsolódó: látóideg – vizsgálat az értékelés kulcsa

a dilatált fundus-vizsgálat során a klinikusnak bizonyítékot kell keresnie az elülső kamrában lévő sejtekről és az üvegtestről. Ez azt jelzi, hogy a lemez duzzanata másodlagos egy uveitikus folyamathoz.

a látóideg értékelésekor a lemez sztereoszkópikus nézetei biztosítják a lemez ödémájának a magasságból történő meghatározásához szükséges minőséget és részleteket. A látóideg emelkedettnek és hiperémikusnak tűnik, homályos margókkal, amelyek eltakarják a peripapilláris ereket, amikor elhagyják a lemezt.

fontos felmérni a spontán vénás pulzációt (a normál populáció 20%-a) – nem lesz látható, ha duzzanat van jelen.

egy másik klinikai tünet, amelyet meg kell keresni, a korong időbeli aspektusának, más néven Paton vonalainak retina vagy retina redője.

ha látóideg ödéma gyanúja merül fel, a korong ödéma ophthalmoscopy általi osztályozásának standard módszere a módosított Frisén skála. Ez egy sorskála szubjektív értékelés és fokozat kezdve 0 (nincs ödéma) 5 (súlyos fokú ödéma) jellegzetes megállapítások minden évfolyam.1

a látóideg duzzanatának pontos diagnosztizálásához elengedhetetlen további vizsgálatok a látótér (VF) vizsgálata és az optikai koherencia tomográfia (OCT).2

kapcsolódó: 6 OCT buktatókat, hogy elkerüljék

VF vizsgálat lehet konfrontáció, kinetikus (Goldmann), vagy automatizált statikus perimetria (Humphrey). VF hibák több mintát: központi, ívelt, altitudinális, generalizált. A specifikus minták segíthetnek a klinikusnak a specifikus diagnózisokkal való korrelációban.

az OCT fényt használ a Mikron szintű képek készítéséhez, és objektív, nem invazív alternatíva a látóideg fejének elemzéséhez, valamint a retina idegrost rétegének (RNFL) állapotának számszerűsítéséhez. Az RNFL emelkedését összehasonlítjuk az életkorral kapcsolatos normatív értékekkel, hogy megerősítsük a már vizualizált ophthalmoscopy Frisén skála eredményeit.1

bilaterális látóideg megduzzad
A Papilledema a megnövekedett agyi gerincfolyadék (CSF) következtében megnövekedett intrakraniális nyomás miatt kétoldali látóideg-duzzanat, amely specifikus etiológiai következményekkel jár. Papilledema egy igazi szem vészhelyzet, mert előfordulhat a szerkezeti tér megszálló elváltozások, mint a nagy daganatok, hydrocephalus, érrendszeri rendellenességek, agyi vénás sinus trombózis, arteriovenosus fistulák.3,4

Köszönhető, hogy ezek a betegségek, elengedhetetlen, hogy kezdődik a folyamat neuroimaging, beleértve a mágneses rezonancia képalkotó (MRI), a kontraszt, az agy, pályán látóideg, mágneses rezonancia venography (MRV) az agyban.

a neuroophthalmológiára való áttérés indokolt a neuroimaging eredményeinek értékelése és kezelése érdekében. Ha a neuroimaging negatív, fontos, hogy kövesse nyomon az ágyéki punkció mérésére nyitási nyomás, biokémia, mikrobiológia, citológia a CSF.

megjegyzés a gyermekpopulációban a papilledema magában foglalhatja, de nem kizárólagosan a Guillain-Barre-szindrómát, a spina bifidát, a hydrocephalust, a trauma/subduralis vérzést és az agyhártyagyulladást.5,6

kapcsolódó: OCT gyermekgyógyászati szembetegségben

a potenciálisan életveszélyes állapotok és a normál CSF kizárása után határozza meg, hogy az ágyéki punkcióra nehezedő nyitási nyomás emelkedett-e (>20cm H20).

fontos megjegyezni azt is, hogy a módosított Dandy kritériumok még mindig nem teljesülnek. Ez a diagnosztikai kritériumok megbízás azonosítására egyéb lehetséges okok szükségesek-idiopátiás intracranialis hypertension (IIH) egy diagnózis kizárás, ha minden más lehetséges oka már kizárták.â *

a leggyakoribb bemutató tünetek a fejfájás, előforduló több mint 90 százaléka a betegek, valamint pulzáló fülzúgás, photopsia, és retrobulbar fájdalom.8,9 Első vonalbeli kezelés IIH kell koncentrálni, fogyás, kezelése a neurológiai szemész alacsonyabb CSF szóbeli, karboanhidráz-inhibitor, mint acetazolamide kombinált alacsony nátrium tartalmú diéta leírt IIHTT.10

olyan hirtelen és súlyos papilledemában szenvedő betegeknél, akiknél fennáll a visszafordíthatatlan látásvesztés veszélye, sürgősen szükség lehet műtéti beavatkozásra, mint például a látóideg hüvelyének nyílása és a cerebrospinális folyadék tolatása.11 Lásd az 1-4. ábrát az iih látóideg-duzzanata esetén.

kulcsfontosságú kizárni a pszeudo papilledemát, a látóideg fej jóindulatú emelkedését egy mögöttes rendellenes állapotban (lásd az 1.táblázatot). Ezek az anomáliák közé tartozik a látóideg fej drusen (ONHD), veleszületett zsúfolt lemezek, malinsted lemezek.

az ONHD a leggyakoribb ok, amely a klinikailag diagnosztikus lemez anomáliák 75% – át teszi ki.12 a szem scleralis csatornája és optikai lemeze drusennel sokkal kisebb, mint az átlag, így emelkedett megjelenést mutat.

kapcsolódó: a homályos lemez margók esete

OCT segíthet megkülönböztetni a lemez drusen-t az ödémától. A korong ödémája sima belső korongkontúrával rendelkezik, és V-alakú hipo-fényvisszaverő teret mutat a szenzoros retina és az RPE között, összehasonlítva a korong drusennel talált csomós megjelenéssel.13

Veleszületett zsúfolt lemezek az eredménye, hogy egy átlagos száma retina axonok áthaladó egy kis hátsó üveg-foramen a keletkező megjelenése egy sűrűn tele látóideg fejét, mint axonok kilépés a világon. A rosszindulatú korong az idegnek a földgömbhöz való ferde behelyezésének köszönhető; elsősorban az orrrész emelkedik a depressziós időbeli résznél, ami duzzadt megjelenést kölcsönöz.14

Egyoldalú látóideg duzzanat
Egyoldalú látóideg duzzanat okozta különböző patogén folyamatok, beleértve a demyelinisatiós, érrendszeri, nyomó, gyulladásos, fertőzéses, infiltrativ, mérgező, táplálkozási, valamint örökletes okai. (lásd az 5. ábrát)

demielinizációs vagy optikai ideggyulladás (ON): Nagyon gyakori az egyik szem hirtelen látásvesztése és a szemmozgással járó fájdalom, a korábbi neurológiai tünetek, például paresztézia, végtaggyengeség, ataxia, krónikus kar paresztézia és a látás csökkenése a testhőmérséklet emelkedése után, például edzés vagy forró zuhany (Uhthoff-jelenség) után.

ON az esetek 90% – ában néhány hét alatt javul a normál látásélesség közelében. A diagnózis megerősítéséhez agyi MRI szükséges a fehér Anyag léziók jelenlétének azonosításához.15

Arteritiszes ischaemiás opticus neuropathia (AION): A korábbi átmeneti látáskárosodás, diplopia, temporális fájdalom, állkapocs-claudication, fáradtság, fogyás és myalgiák jelenléte erősen utal az aionra az óriássejt-arteritis (GCA) miatt.

a GCA az ischaemiás optikai neuropátiának csak 6%-át okozza, de vizuálisan pusztító-a gyors diagnózis megkezdheti a kezelést, és megakadályozhatja a vison elvesztését az oldalsó szemben. Egyéb okok közé tartozik a polyarteritis nodosa, a Wegener granulomatosis, valamint a kötőszöveti rendellenességek.15

a nem arteritikus AION általában kevésbé súlyos, és az egyoldalú látóideg ödéma leggyakoribb oka azokban a >50 években. Általában a látóideg rossz vérkeringésével, valamint diabetes mellitussal, glaukómával, hypercholesterinaemiával, valamint a kábítószer-használat előzményeivel jár együtt.16

nyomó: a pálya elváltozásai és ritkábban a látócsatorna látóideg-károsodáshoz vezethetnek, a látásvesztés általában fokozatos és progresszív. Gyakori okok közé tartozik az optikai glioma, meningioma, lympangiomas, hypophysis adenomas, craniophyrangiomas, és Grave orbitopathia. Az agy és a keringési pálya MRI-je és CT-je döntő fontosságú a diagnózis szempontjából.17,18

gyulladásos: számos szisztémás autoimmun rendellenesség okozhat látóideg duzzanatot. Ezek közé tartozik a sarcoidosis, Bechet-kór, szisztémás lupus erythematosus, sjã¶Gren-szindróma, Wegener-granulomatosis, szifilisz. Az egyes diagnózisok laboratóriumát be kell vonni a betegeken végzett munkába.19,20

infiltratív: A látóideg lehet beszivárgott másodlagos daganatok és rosszindulatú daganatok, beleértve a metasztázis, karcinómák, leukémia, lymphoma, és a myeloma multiplex. Azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében rák és szerzett látóideg ödéma szerepel, az ellenkező bizonyításáig rákosnak kell tekinteni. A neuroimagingot meg kell rendelni a helyes diagnózis meghatározásához.21,22

fertőző: bakteriális, vírusos és gombás fertőzések látóideg betegséghez és ödémához vezethetnek. A leggyakoribb okok a toxoplazmózis, a Bartonella (macska-scratch betegség) és a Lyme-kór. A kórokozó izolálásában fontos a laboratóriumi vizsgálat és a jó esettörténet.23,24

tápláló / mérgező: különböző gyógyszerek, toxinok és táplálkozási hiányosságok látóideg-betegséghez vezethetnek. Ezek jellemzően utánozzák és másodlagos IIH-t okoznak. Ezek közé tartoznak a tetraciklinek, az A-Vitamin, az amiodaron és a lítium.

örökletes: a lemezek duzzadását okozó örökletes optikai neuropathia a Leber örökletes látóideg-neuropathiája, amely jellemzően 15 és 35 év között alakul ki.27 genetikai vizsgálatot és tanácsadást kell mérlegelni, ha ez az optikai neuropathia feltételezett oka.

1. Scott C, Kardon R, Lee a, Frisén L, Wall M. a papilledema diagnosztizálása és osztályozása emelkedett koponyaűri nyomás alatt álló betegeknél optikai koherencia tomográfia vs klinikai szakértői értékelés alkalmazásával klinikai staging skála alkalmazásával. Arch Oftalmol. 2010. június;128(6): 705-11.
2. Behbehani R. az optikai neuropátiák klinikai megközelítése. Clin Ophthalmol. 2007 szeptember;1 (3): 233-46.
3. Friedman DI. Papilledema. In: Miller NR, Newman NJ. Walsh és Hoyt klinikai Neuro-Ophthalmolgy, 6th Ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2005:237-291.
4. Friedman D, Jacobson D. idiopátiás intrakraniális hipertónia. J Neuroophthalmol. 2004. június;24(2): 138-45.
5. Avery R. az ágyéki lyukasztás nyitó nyomásméréseinek értelmezése gyermekeknél. J Neuroophthalmol. 2014 szeptember;34(3): 284-7.
6. Shah A, Szirth B, Sheng I, Xia T, Khouri AS. Optikai lemez drusen egy gyermekben: diagnózis nem invazív képalkotó eszközökkel. Optom Vis Sci. 2013 október; 90 (10): e269-73.
7. Pane A, Miller N, Burdon M et al. A neuro-szemészeti túlélési útmutató. Mosby; 2007.
8. Carta A, Bertuzzi F, Cologno D, Giorgi C, Montanari E, Tedesco S. Idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri): Descriptive epidemiology, clinical features, and visual outcome in parma, italy, 1990 to 1999. Eur J Ophthalmol. 2004 Jan-Feb;14(1):48-54.
9. Keltner JL, Johnson CA, Cello KE, Wall M; NORDIC Idiopathic Intracranial Hypertension Study Group. Baseline visual field findings in the Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial (IIHTT). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 Apr 29;55(5):3200-7.
10. OCT Sub-Study Committee for NORDIC Idiopathic intracranialis Hypertension Study Group, Auinger P, Durbin M, Felton S, Garvin M, Kardon R, Keltner J, Kupersmith MJ, Sibony P, Plumb K, Wang JK, Werner JS. OCT mérések az idiopátiás intracranialis hypertension treatment vizsgálatban, II. rész: korrelációk és a klinikai jellemzőkkel való kapcsolat. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 november 4;55 (12): 8173-9.
11. Alsuhaibani AH, Carter KD, Nerad JA, Lee AG. A látóideg hüvely nyílásának hatása a működtetett papilledemára és az ellenoldali nem operált szemre idiopátiás intracranialis hypertensio esetén. Szemészet. 2011 február; 118(2): 412-4.
12. Auw-Haedrich C, Staubach F, Witschel H. Surv Oftalmol. 2002. November-December;47(6): 515-32.
13. Johnson LN, Diehl ML, Hamm CW, Sommerville DN, Petroski GF. Differenciáló optikai lemez ödéma a látóideg fej drusen optikai koherencia tomográfia.
Arch Oftalmol. 2009 január;127(1): 45-9
14. I. Benjámin, I. Sándor. Veleszületett szerzett rendellenességek a látóideg fejét. In: a hátsó szegmens elsődleges gondozása. 3. ed New York: McGraw-Hill. 2002:209-315.
15. Beck RW. Az optikai neuritis kezelési vizsgálat: hároméves nyomon követési eredmények. Arch Oftalmol. 1995 február;113(2): 136-7.
16. Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman B. az óriássejt-arteritis szemészeti megnyilvánulása. Am J Ophthalmol. 1998 április;125(4): 509-20.
17. Miller NR, Newman NJ, Biousse V, et al (eds). Walsh és Hoyt klinikai Neuro-Szemészete: a lényeg. 2. Szerk. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
18. Lee AG. Optic pathway gliómák neuroophthalmológiai kezelése.
idegsebészeti fókusz. 2007;23(5):E1.
19. Jabs DA, Miller NR, Newman SA, Johnson MA, Stevens MB. Opticus neuropathia szisztémás lupus erythematosusban. Arch Oftalmol. 1986 április;104(4): 564-8.
20. Kansu T, Kirkali P, Kansu E, Zileli T. Optic neuropathia Behçet-kór. J Clin Neuroophthalmol. 1989 December;9 (4): 277-80.
21. Barna GC, Shields JA, Augsburger JJ, Serota FT, Koch P. leukémiás optikai neuropátia.
Int. 1981 március;3(2):111-6.
22. van Oostenbrugge RJ, Twijnstra A. bemutatja jellemzői és értéke diagnosztikai eljárások leptomeningeal áttétek. Neurológia. 1999 július 22; 53(2): 382-5.
23. Eckert GU, Melamed J, Menegaz B. látóideg változások a szem toxoplazmózisában. Szem (Lond). 2007. június;21(6): 746-51.
24. Murakami K, Tsukahara M, Tsuneoka H, Iino H, Ishida C, Tsujino K, Umeda a, Furuya T, Kawauchi S, Sasaki K. cat scratch betegség: 130 szeropozitív eset elemzése. J. Chemother. 2002 december;8 (4): 349-52.
25. DeVita EG, Miao M, Sadun AA. Optikai neuropátia etambutollal kezelt vese tuberkulózisban. J Clin Neuroophthalmol. 1987. június;7 (2): 77-86.
26. Rizzo JF, 3., Lessell S. Dohány amblyopia. Am J Ophthalmol. 1993 július 15;116(1): 84-7.
27. Votruba M, Thiselton D, Bhattacharya SS. Opa1 autoszomális domináns optikai atrófiában szenvedő betegek optikai lemez morfológiája. BRJ. 2003 január; 87 (1): 48-53.