Leslie T. L. Pham, MD; Kenneth M. Goins, MD; John E. Sutphin, MD; Michael D. Wagoner, MD, PhD

Publié le 22 février 2010

La dystrophie de la membrane basale épithéliale (EBMD) est le type de dystrophie cornéenne le plus courant, affectant 2% de la population. Bien que la majorité des patients restent asymptomatiques ou éprouvent un inconfort subjectif épisodique mineur, environ 10% se plaindront éventuellement d’érosions récurrentes et / ou de troubles visuels. L’évolution clinique est souvent biphasique: les érosions épithéliales récurrentes prédominent dans la phase précoce et les troubles visuels surviennent dans la phase ultérieure.

La caractéristique physiopathologique de l’EBMD est une anomalie dans la formation et le maintien du complexe d’adhésion de la membrane basale épithéliale de l’épithélium cornéen, un phénomène qui explique les érosions récurrentes associées à ce trouble. Décrites à l’origine par Hansen il y a plus d’un siècle et caractérisées par Thygeson un demi-siècle plus tard, les érosions récurrentes sont des perturbations aiguës de l’épithélium cornéen, qui se produisent classiquement au réveil et sont associées à une douleur sévère et aiguë qui peut être transitoire ou durer plusieurs heures ou plusieurs jours, selon la surface de l’affaissement épithélial. Dans les cas graves, le syndrome d’érosion peut être associé à une morbidité et une invalidité professionnelles considérables. Bien que des érosions puissent survenir en association avec un traumatisme cornéen antérieur, l’EBMD est la cause la plus fréquente de ce trouble.

Au départ, il peut y avoir peu de signes cliniques associés à l’EBMD; cependant, des antécédents d’érosions récurrentes devraient suggérer ce diagnostic, surtout si elles sont bilatérales et se produisent dans plusieurs sites. Avec des cycles continus de dégradation épithéliale et des efforts avortés pour le développement d’un complexe d’adhésion stable de la membrane basale épithéliale, des changements morphologiques finissent par se développer, ce qui conduit aux découvertes épithéliales et sous-épithéliales classiques « carte-point-empreinte digitale » qui caractérisent ce trouble (Figures 1-3). Une formation inadéquate d’hémidesmosomes par les cellules épithéliales basales entraîne une régénération aberrante compensatoire et une duplication de la membrane basale épithéliale, un changement qui se manifeste cliniquement par les lignes « d’empreintes digitales ». Le dépôt de matériel fibrogranulaire au-dessous et au-dessus de la membrane basale anormale est responsable des résultats « map » et « dot », respectivement. Lorsqu’elles sont présentes dans l’axe visuel, ces irrégularités épithéliales et sous—épithéliales entraînent initialement un astigmatisme irrégulier et l’induction d’aberrations optiques d’ordre supérieur, qui sont subjectivement associées à une diplopie monoculaire et à une distorsion visuelle – souvent avant le développement d’une diminution de l’acuité de Snellen. Cependant, une diminution progressive de l’acuité de Snellen se produit lorsque les anomalies morphologiques augmentent en densité, souvent en association avec une amélioration paradoxale du syndrome d’érosion.

Figure 2. Epithelial basement membrane dystrophy: « dot » changes. (A) Clinical appearance. (B) Intraepithelial deposition of fibrillar material correlates with the clinical findings.

Figure 3. Epithelial basement membrane dystrophy: « fingerprint » changes. (A) These changes are easily seen by retroillumination. (B) Duplication of the epithelial basement membrane correlates with the clinical findings.

Un traitement réussi de l’EBMD repose sur l’optimisation des conditions nécessaires à la formation de complexes d’adhésion stables de la membrane basale épithéliale sur toute la cornée, de préférence avant le développement d’anomalies morphologiques compromettantes de la vision dans l’axe visuel. Dans la plupart des cas d’EBMD, les érosions épithéliales récurrentes peuvent être prévenues par l’application au coucher d’une pommade lubrifiante ou hyperosmotique. Si des érosions légères se produisent fréquemment malgré la lubrification au coucher, l’utilisation prolongée d’une lentille de contact souple (LCS) à bandage peut éliminer ou réduire considérablement la fréquence des érosions symptomatiques.

Dans le cas où des érosions épithéliales importantes se développent (figure 4), une intervention plus agressive est indiquée. Une prise en charge réussie peut être réalisée avec une kératectomie superficielle manuelle (SK), suivie du rétablissement d’un épithélium cornéen intact qui est fermement adhérent et reste optiquement clair. Les preuves cliniques et expérimentales accumulées depuis plus d’un siècle concernant le développement de la technique de SK manuelle et son application dans ce cadre sont résumées comme suit:

Figure 4. Érosions épithéliales cornéennes récurrentes. (A) Petites zones de perte épithéliale avec des zones adjacentes de rupture rapide du film lacrymal associées à un épithélium cornéen peu adhérent dans la cornée axiale. (B) Grande zone de mauvaise adhérence avec élévation pseudobulleuse de l’épithélium cornéen dans la cornée périphérique.

• Débridement épithélial. Pendant plus d’un siècle, le traitement de choix pour les érosions récurrentes était le simple débridement de l’épithélium dévitalisé et peu adhérent et l’utilisation de patchs de pression jusqu’à ce que la réépithélialisation soit complète. Bien que l’utilisation ultérieure prolongée de pommades lubrifiantes au coucher ait par la suite entraîné une résolution permanente dans de nombreux cas, la maladie récurrente est restée assez fréquente. En 1983, Buxton et Fox ont signalé un taux de réussite de 85% avec un débridement épithélial suivi de l’utilisation prolongée de la thérapie par bandage SCL, ce qui a facilité le développement ininterrompu d’un complexe stable d’adhésion de la membrane basale épithéliale.

• Enlèvement de la membrane basale aberrante et des débris sous-épithéliaux et de la fibrose. Le débridement épithélial simple peut ne pas être efficace pour éliminer toute la membrane basale anormale et peut être associé à la récurrence des érosions épithéliales même après l’arrêt du traitement par LSC à bandage prolongé. Dès 1906, Franke a signalé un taux réduit d’érosions épithéliales récurrentes lorsque le débridement épithélial était suivi de l’application d’eau chlorée. Kenyon et Wagoner ont également souligné l’importance de nettoyer méticuleusement les débris sous-épithéliaux en tant que partie intégrante de la prise en charge de ce trouble.

• Perturbation de la couche de Bowman. Brown et Bron ont suggéré qu’une certaine perturbation de la couche de Bowman pourrait être nécessaire pour maximiser les possibilités de résolution permanente des érosions épithéliales récalcitrantes. Pour l’anecdote, il est reconnu depuis longtemps qu’un traumatisme important de la couche de Bowman est associé non seulement à des cicatrices, mais également à une excellente adhérence épithéliale. En conséquence, le principe directeur de la gestion des érosions récalcitrantes consiste à trouver un équilibre approprié entre une perturbation suffisante de la couche de Bowman pour faciliter l’adhésion épithéliale ferme et la minimisation des cicatrices visuellement significatives. Un traitement à grande surface de la couche de Bowman avec de l’iode a été rapporté par Thygeson en 1954, avec une diathermie par Wood en 1984, avec une bavure de diamant par Buxton et Constad en 1987, avec le néodyme:Laser YAG par Geggel en 1990, puis avec kératectomie photothérapeutique au laser excimer (PTK) par de nombreux auteurs. La perturbation focale de la couche de Bowman avec ponction stromale antérieure a été démontrée par McLean et al. être efficace dans la gestion de la plupart des cas d’érosion récurrente. Bien que les marques de ponction stromale antérieure ne semblent pas être visuellement compromettantes, la plupart des auteurs recommandent d’appliquer cette technique de manière agressive en dehors de l’axe visuel et avec parcimonie ou pas du tout dans l’axe visuel.

• Contrôle pharmacologique de la métalloprotéinase matricielle-9. Les techniques manuelles de débridement épithélial, d’élimination de la membrane basale aberrante et des débris sous-épithéliaux, et de perturbation focale de la couche de Bowman avec ponction stromale, suivie d’une période de thérapie par bandage SCL de 6 à 12 semaines, sont presque invariablement associées au rétablissement d’un épithélium cornéen fermement adhérent qui a tendance à rester optiquement clair. Cependant, ce résultat est optimisé en fournissant une intervention pharmacologique conçue pour minimiser la production de collagénase sous-épithéliale et son impact néfaste sur le développement du complexe d’adhésion stable de la membrane basale épithéliale pendant la période postopératoire. Durson et coll. documenté l’efficacité de l’administration systémique de la doxycycline et de l’utilisation topique de corticostéroïdes dans l’amélioration des résultats thérapeutiques associés à la prise en charge médicale et chirurgicale des syndromes d’érosion récurrents.

Dans la présente étude, nous avons examiné les résultats du traitement de l’EBMD symptomatique par un SK manuel dans les hôpitaux et cliniques de l’Université de l’Iowa (UIHC).

PATIENTS ET MÉTHODES

Les dossiers médicaux de chaque patient atteint d’EBMD qui avait été traité par un SK manuel par un membre du Service de la cornée de l’UIHC du 1er janvier 1998 au 31 décembre 2007 ont été examinés rétrospectivement. Le diagnostic a été établi par un membre de la faculté de la cornée sur la base des résultats cliniques caractéristiques. Chaque œil avait été traité avec au moins un mode de thérapie médicale avant de subir une SK, y compris l’utilisation d’une lubrification topique, d’agents hyperosmotiques et / ou d’un traitement par bandage SCL. Les indications d’intervention chirurgicale étaient une diminution de la vision et / ou des érosions épithéliales cornéennes récurrentes. Les mesures des résultats comprenaient la meilleure acuité visuelle corrigée du spectacle (BSCVA), la présence ou l’absence d’érosions récurrentes et une EBMD récurrente symptomatique. Les cas dans lesquels plus de 3 mois de suivi postopératoire étaient disponibles ont été inclus dans l’analyse statistique. Les yeux qui avaient déjà été traités avec du SK manuel ou du PTK avant le renvoi à l’UIHC ou avant la période d’étude ont été exclus de l’analyse statistique.

Technique chirurgicale

Les interventions chirurgicales ont été réalisées sous anesthésie topique par des membres de la faculté de la cornée (KMG, JES, MDW) dans la salle d’intervention ambulatoire mineure. L’épithélium cornéen central (6,0-8,0 mm) a été débridé avec une éponge cellulaire Weck dans la plupart des cas. À l’occasion, une lame de castor no 57 était nécessaire pour compléter l’ablation épithéliale. Un épithélium peu adhérent à la périphérie a également été débridé lorsqu’il était présent. Une lame de castor no 57 a également été utilisée pour enlever la membrane basale et la fibrose sous-épithéliale avec un grattage doux. Des précautions particulières ont été prises pour minimiser la perturbation de la couche de Bowman sous-jacente. La surface de la couche de Bowman a ensuite été lissée vigoureusement avec une éponge à cellules Weck. Dans certains cas, au début de la période d’étude, une bavure de diamant a été doucement appliquée sur la surface antérieure de la couche de Bowman. Plus tard dans la période d’étude, une ponction stromale a été appliquée directement sur la couche de Bowman en dehors de l’axe visuel où l’épithélium avait été débridé et à travers l’épithélium dans les zones où il est resté en place. Un chirurgien (MDW) a appliqué un traitement par la lumière dans l’axe visuel dans les cas où des érosions avaient été documentées dans cette zone ou où une fibrose sous-épithéliale importante avait été détectée avant l’intervention chirurgicale. À la fin de l’affaire, un bandage SCL a été placé sur l’œil.

En postopératoire, tous les patients ont été traités avec des antibiotiques topiques et des gouttes de stéroïdes 4 fois par jour pendant 1 semaine. Au début de la période d’étude, le traitement par LCS par bandage a été interrompu dans la plupart des cas après 1 semaine, les antibiotiques topiques et les stéroïdes ont été rapidement effilés et arrêtés, et la pommade lubrifiante au coucher a été poursuivie pendant au moins 3 mois. Plus tard au cours de la période d’étude, le traitement par bandage SCL a été poursuivi pendant 6 à 12 semaines dans la plupart des cas, ainsi que l’administration d’antibiotiques topiques prophylactiques. Dans la seconde moitié de l’étude, la plupart des patients ont été traités de manière concomitante avec de la doxycycline systémique et des corticostéroïdes topiques jusqu’à la fin du traitement par bandage SCL.

RÉSULTATS

Sur 20 patients (14 hommes; 6 femmes), 22 yeux atteints d’EBMD ont été traités par SK manuel pour une diminution de la vision (20 yeux) et/ ou des érosions épithéliales récurrentes (15 yeux). Le suivi moyen après la chirurgie était de 43,6 mois (intervalle de 3,0 à 115,2 mois).

Les résultats du traitement pour une diminution de l’acuité visuelle sont résumés dans le tableau 1. Une amélioration a été détectée dans le BSCVA à partir d’une acuité logMAR préopératoire moyenne de 0.313 (équivalent Snellen 20/41) à une meilleure acuité postopératoire de 0,038 (20/22) et une acuité finale de 0,079 (20/24). Un BSCVA de 20/20 ou plus a été obtenu dans 12 yeux (60,0 %), et le même résultat a été obtenu lors de l’examen le plus récent dans 10 yeux (50,0 %). Un BSCVA de 20/30 ou plus a été obtenu dans 20 yeux (100,0 %), et le même résultat a été obtenu lors de l’examen le plus récent dans 19 yeux (95,0 %).

Tous les 15 (100,0%) yeux présentant des érosions récurrentes ont eu une résolution complète des symptômes au cours des 6 premiers mois postopératoires. Entre 6 et 60 mois après le traitement initial, 3 (20.0%) les yeux ont subi des érosions récurrentes. Parmi ceux-ci, 2 yeux ont été traités avec succès avec un traitement par bandage SCL et 1 œil a été traité avec succès avec le laser excimer PTK.

Aucune des procédures manuelles de SK n’a entraîné de complications chirurgicales.

DISCUSSION

Our study strongly suggests that manual SK is a safe et un traitement efficace pour les troubles visuels et les érosions épithéliales récurrentes associées à l’EBMD. Aucune complication n’est survenue dans aucun des 22 yeux traités par SK manuel. De plus, les 20 yeux traités pour des troubles visuels ont connu une amélioration soutenue de la vision pendant toute la période de suivi. Bien qu’il soit intuitif de prévoir que les mêmes anomalies morphologiques se produiraient en postopératoire dans cette maladie génétique, l’établissement de complexes d’adhésion stables de la membrane basale épithéliale et la réduction des érosions épithéliales récurrentes dans l’axe visuel empêchent complètement ou retardent considérablement la récurrence de ces changements et leurs effets néfastes sur la fonction visuelle. Chaque patient a subi un soulagement complet des symptômes d’érosion récurrents au cours des 6 premiers mois, avec seulement 3 symptômes au cours de la décennie suivante. Parmi ceux-ci, 2 cas étaient relativement mineurs et ont été pris en charge avec un traitement par bandage SCL de 3 mois. Un cas était gênant et nécessitait un traitement de toute la membrane basale de l’œil affecté au laser excimer PTK.

L’obtention d’un résultat durable et satisfaisant avec la SK manuelle nécessite une attention méticuleuse à la technique chirurgicale, en particulier l’élimination complète de toute pathologie sous-épithéliale anormale de l’axe visuel et l’utilisation d’une ponction stromale antérieure, d’un bandage postopératoire prolongé et d’un soutien pharmacologique approprié. Cette technique est efficace pour améliorer durablement l’acuité visuelle de pratiquement tous les patients et soulager les érosions récurrentes chez la grande majorité des patients. Il est préféré à l’ablation à grande surface avec le laser excimère car il est beaucoup moins coûteux, n’est pas associé à un décalage hyperopique de l’erreur de réfraction de base et est moins susceptible d’induire un trouble visuellement significatif dans l’axe visuel (tableau 2).12,13 Néanmoins, il sera parfois nécessaire d’offrir un PTK au laser excimer au faible pourcentage de patients chez lesquels le SK manuel ne réussit pas complètement à soulager durablement les érosions récurrentes, comme ce fut le cas pour 1 patient de la présente série.

Excimer laser PTK may be offered in combination with photorefractive keratectomy (PRK) in primary therapy of EBMD if the therapeutic objective is to attain an improvement in uncorrected visual acuity. Si cette approche est adoptée, l’ophtalmologiste traitant doit être conscient du potentiel qu’une partie de l’erreur de réfraction mesurée puisse être induite de manière factuelle par les anomalies morphologiques épithéliales et sous-épithéliales associées à l’EBMD et que la précision de réfraction de la PRK ne peut être prédite avec certitude. Dans de tels cas, une approche plus prudente consisterait à effectuer une procédure en 2 étapes consistant en un SK manuel suivi d’un PRK (une fois que l’erreur de réfraction s’est stabilisée et peut être mesurée avec précision).