Fasciite nécrosante, myosite et abcès musculaires

Synonymes

Pour fasciite et myosite: gangrène; gangrène gazeuse; gangrène de Fournier

Pour abcès musculaire: pyomyosite

Description du problème

Ce que chaque clinicien doit savoir

Fasciite et myosite nécrosantes

• La caractéristique clé de la fasciite et de la myosite, et, dans une moindre mesure, de l’abcès musculaire, est la douleur – une douleur disproportionnée par rapport à un événement traumatique ou semblant survenir spontanément.

• La fasciite et la myosite sont des infections nécrosantes graves qui peuvent entraîner la perte d’un membre ou de la vie. Les deux entités se produisent souvent de manière concomitante et il peut être difficile de les distinguer, sauf lors d’une intervention chirurgicale ou par IRM.

• Facteurs prédisposants: diabète, cirrhose alcoolique, immunosuppression, utilisation de médicaments infectieux, maladie vasculaire périphérique.

• L’abcès musculaire est généralement une affection moins grave que la myosite ou la fasciite. Il peut être difficile de diagnostiquer cliniquement; des modalités d’imagerie telles que l’échographie, la tomodensitométrie ou l’IRM peuvent généralement poser le diagnostic.

• Toutes ces affections peuvent être confondues avec une cellulite avec gonflement, rougeur, chaleur et sensibilité de la peau sus-jacente, mais elles se distinguent de la cellulite simple par la présence d’une douleur intense et souvent par de la fièvre, une augmentation du WBC et d’autres signes d’infection grave. De plus, les lésions apparaissent souvent dans des sites (tronc ou membres proximaux) inhabituels pour une cellulite ordinaire. Dans certains cas, en particulier au début, la peau sus-jacente peut sembler normale, mais il y a presque toujours une douleur intense.

• Au fur et à mesure que le processus progresse, la peau sus-jacente peut passer de rose, enflée, douloureuse et tendre à pourpre, bulleuse et nécrotique, à anesthésique. Parfois, l’anesthésie précède la preuve de nécrose cutanée.

• Ces infections, en particulier la fasciite et la myosite, constituent une urgence chirurgicale.

Abcès musculaire

• Les abcès musculaires sont généralement moins agressifs que la fasciite nécrosante et la myosite mais, comme ces entités, provoquent des douleurs.

• En l’absence de traumatisme, les facteurs de risque les plus courants sont le VIH et le diabète sucré.

• La cause la plus fréquente est S. aureus (souvent SARM).

• Il peut y avoir une cellulite sus-jacente: si c’est le cas, l’indice d’une infection plus profonde est souvent une douleur intense et une réponse lente de la cellulite.”

• Si la peau sus-jacente semble normale, l’indice sera la douleur inexpliquée et éventuellement le gonflement des tissus mous.

• L’imagerie peut aider à distinguer l’abcès musculaire de la myosite ou de la fasciite.

Caractéristiques cliniques

Une fasciite nécrosante et une myosite peuvent survenir:

• autour des sites de traumatisme ou d’ulcères de décubitus profonds (en particulier dans la région périnéale).

• suite à une chirurgie, principalement intra-abdominale ou gynécologique.

• par propagation hématogène, souvent à partir d’une source occulte.

Les infections à la suite d’un traumatisme ou par propagation d’un ulcère de décubitus profond sont généralement causées par des mélanges d’espèces agissant en synergie, alors que les infections à la suite d’une chirurgie intra-abdominale ou par propagation hématogène à partir d’une source occulte concernent généralement une seule espèce (principalement Streptococcus pyogenes ou une espèce clostridienne).

Infection autour des sites de traumatisme ou d’ulcères de décubitus profonds

Le traumatisme est généralement évident et grave, mais parfois mineur (par exemple, une abrasion). Les tissus endommagés permettent l’entrée d’organismes cutanés ou environnementaux tels que Staphylococcus aureus, streptocoques, bacilles à gram négatif ou anaérobies. Souvent, plus d’une espèce est présente. Une fasciite nécrosante traumatique ou une myosite peut survenir à n’importe quel site du corps, mais apparaît le plus souvent sur une extrémité ou le tronc.

La gangrène de Fournier est une infection nécrosante rare de la région périnéale, impliquant généralement le pénis et le scrotum. L’infection peut s’étendre le long des plans fasciaux du périnée au haut des cuisses et à la paroi abdominale inférieure. L’infection peut provenir d’un traumatisme du périnée ou du pénis (par exemple d’un cathétérisme urétral traumatique) ou par extension d’un ulcère de décubitus profond. Les agents responsables sont souvent des mélanges d’espèces comme indiqué ci-dessus. Les anaérobies sont importants dans la gangrène de Fournier et peuvent produire du gaz et une odeur nauséabonde. L’infection survient principalement chez les hommes, mais a également été rapportée dans le périnée des femmes et des enfants.

Infection après une chirurgie intra-abdominale

Ces infections apparaissent généralement dans les heures qui suivent la chirurgie, progressent rapidement avec des douleurs et des signes de septicémie et produisent souvent une bactériémie. Ils sont généralement causés par une seule espèce, principalement Streptococcus pyogenes ou clostridia, mais peuvent être causés par des mélanges d’espèces. Des infections similaires peuvent survenir après des procédures obstétricales ou gynécologiques. Les tissus initialement impliqués sont ceux autour du site de la chirurgie.

Infection par propagation hématogène à partir d’une source occulte

Les infections hématogènes concernent généralement une seule espèce, à savoir Streptococcus pyogenes, Clostridium septicum ou perfringens, ou rarement Staphylococcus aureus (esp. SARM). Ils sont parfois appelés « myonécrose lointaine » car la myosite ou la fasciite est éloignée du portail d’entrée.

Chez les patients atteints de fasciite ou de myosite due à des clostridies, une lésion colique telle qu’une malignité est souvent présente; une fois les infections aiguës résolues, la recherche d’une source colique est justifiée. Chez les patients atteints d’infection streptococcique, il peut y avoir des signes de traumatisme cutané mineur ou de pharyngite, mais souvent la source reste inconnue.

La source de la myosite ou de la fasciite à S. aureus peut provenir de la peau ou être occulte. La peau sus-jacente peut sembler banale au départ. Les infections peuvent se présenter aux extrémités ou au tronc.

Points clés de prise en charge

• Une douleur intense dans les tissus mous, qu’il y ait ou non une « cellulite » apparente, devrait suggérer une fasciite nécrosante ou une myosite, ou un abcès musculaire. Le temps presse pour diagnostiquer et traiter ces infections.

• Même s’il y a des antécédents de traumatisme, une fasciite suspecte, une myosite ou un abcès musculaire si la douleur augmente avec le temps.

• Obtenir une consultation chirurgicale rapide en cas de suspicion raisonnable de fasciite ou de myosite; ces infections peuvent progresser rapidement.

• L’urgence de la consultation chirurgicale est moindre pour les abcès musculaires (les patients sont moins malades) et peut laisser du temps aux études d’imagerie pour le diagnostic.

• Évaluer les expositions et les portails d’entrée possibles pour trouver des indices sur les organismes probables (voir ci-dessus).

• S’il n’y a pas de portail d’entrée évident, infection suspecte par clostridia (peut-être d’une source colique), ou Streptococcus pyogenes ou S. aureus.

• S’il existe des signes de formation de gaz dans les tissus mous (à l’imagerie ou à cause d’un crépitus), infection suspecte par des clostridies, d’autres anaérobies ou des bacilles entériques à gram négatif.

Gestion des urgences

Stabilisation du patient

• Si le niveau de suspicion de fasciite nécrosante ou de myosite est élevé (par exemple, douleur intense, signes vitaux anormaux, taux élevé de CBM), demandez une consultation chirurgicale rapide pour le débridement.

• Si l’état du patient est relativement stable, envisager des études d’imagerie pour distinguer l’abcès musculaire de la fasciite nécrosante ou de la myosite plus dangereuse.

• Obtenir des hémocultures.

• Obtenir des taches de gramme et des cultures de matériel à partir de lésions cutanées ouvertes et d’échantillons opératoires.

• Administrer des antibiotiques (voir Traitements spécifiques ci-dessous) en fonction des agents infectieux suspectés.

• L’IRM ou la tomodensitométrie (moins utile) peuvent aider à diagnostiquer une myosite ou une fasciite, mais la consultation chirurgicale ne doit pas être retardée afin d’obtenir des études d’imagerie si le niveau de suspicion pour ces entités est élevé.

• Surveillez attentivement le syndrome du compartiment.”

• L’utilité du traitement à l’oxygène hyperbare en complément du débridement chirurgical et des antibiotiques est controversée (voir références ci-dessous).

Diagnostic

Critères et tests diagnostiques

Un diagnostic de fasciite ou de myosite nécrosante est suspecté pour des raisons cliniques (douleur intense, gonflement des tissus mous, signes vitaux anormaux, augmentation du WBC). Il peut être étayé par des résultats à l’IRM ou à la tomodensitométrie ou à la chirurgie. Le diagnostic est confirmé à la chirurgie.

Un diagnostic d’abcès musculaire est suspecté pour des raisons cliniques (résultats similaires à ceux d’une myosite ou d’une fasciite mais moins sévères et sans ou légers dérangements des signes vitaux, WBC). Il est soutenu par des résultats sur l’imagerie, tels que l’échographie. Le diagnostic est confirmé lorsque l’abcès est drainé.

Autres diagnostics possibles

Une fasciite nécrosante, une myosite ou un abcès musculaire peuvent être confondus avec une simple cellulite. Les caractéristiques distinctives sont:

• douleur modérée ou sévère; ou douleur croissante.

• localisation des lésions, qui se trouvent souvent sur les extrémités proximales ou le tronc (contrairement aux lésions plus distales de la cellulite simple).

• anomalies significatives des signes vitaux ou du WBC.

Toutes ces découvertes sont inhabituelles dans la cellulite simple, qui se présente généralement à une extrémité distale avec peu de douleur et peu de dérangement des signes vitaux. La cellulite apparente recouvrant ces lésions plus graves semblera mal répondre aux antibiotiques jusqu’à ce que les lésions sous-jacentes aient été traitées chirurgicalement.

Tests de confirmation

Voir les principaux points de gestion et la gestion des urgences ci-dessus.

Traitement spécifique

Fasciite et myosite nécrosantes

Principes généraux

• La clé du traitement est le débridement chirurgical pour éliminer les tissus morts et mourants et soulager la pression dans les compartiments musculaires et fasciaux.

• Considérez l’ajout de clindamycinto pour supprimer la production de toxines s’il y a:

  Preuve d’infection par Streptococcus pyogenes ou Clostridium septicum ou perfringens ou

  Preuve d’un syndrome de choc toxique (éruption diffuse, hypotension réfractaire) dû à Streptococcus pyogenes ou à S. aureus.

• Envisager un traitement par IGIV pour le syndrome de choc toxique streptococcique.

Pour le traitement antibiotique initial et empirique de la fasciite nécrosante et de la myosite

• Suite à un traumatisme ou autour d’un décubiti profond (par exemple pour la gangrène de Fournier), pour traiter S. aureus, les bacilles à gram négatif entériques et les anaérobies:

  La vancomycine PLUS un bêta-lactame à large spectre (ampicilline-sulbactame ou pipéracilline-tazobactame ou méropénème), tous les IV

  Envisager d’ajouter de la clindamycine IV pour supprimer la synthèse des toxines par Streptococcus pyogenes ou clostridia

  Le traitement à l’oxygène hyperbare en complément de la chirurgie et du traitement antibiotique est d’une valeur incertaine (voir références ci-dessous)

  Envisager une immunoglobuline intraveineuse s’il existe des preuves d’une syndrome de choc toxique streptococcique.

  Administrer un rappel d’anatoxine tétanique

• Après une chirurgie intra-abdominale ou obstétricale/gynécologique, pour traiter les streptocoques pyogènes ou les clostridies:

  Bêta-lactame à large spectre (ampicilline-sulbactame ou pipéracilline-tazobactame ou méropénème) IV.

  Ajouter de la clindamycine IV pour supprimer la synthèse des toxines.

• En cas de suspicion de propagation hématogène provenant d’une source occulte (pour traiter Streptococcus pyogenes ou clostridia ou S. aureus):

  Bêta-lactame à large spectre (ampicilline-sulbactame ou pipéracilline-tazobactame ou méropénème) IV plus vancomycine.

  Ajouter de la clindamycine IV pour supprimer la synthèse des toxines.

  Envisager une IGIV s’il existe des preuves d’un syndrome de choc toxique streptococcique.

Les traitements antibiotiques peuvent être affinés une fois les taches de gram (des lésions) et les cultures (des lésions et du sang) obtenues.

Abcès musculaire

La modalité clé est le drainage ouvert ou percutané de l’abcès.

Pour le traitement antibiotique initial et empirique des abcès musculaires, pour traiter principalement S. aureus:

• La vancomycine IV.

• Peut ajouter un bêta-lactame (par ex. ceftriaxone) ou une quinolone (par ex. ciprofloxacine) pour les gram négatifs possibles en attendant les résultats de coloration de gram et de culture.

Cas réfractaires

Si les résultats de culture et de sensibilité indiquent que le choix de l’antibiotique est approprié, la cause habituelle de la maladie réfractaire est un débridement chirurgical insuffisant. Surtout en cas de myosite et de fasciite, un débridement chirurgical répété est généralement nécessaire.

Surveillance, suivi et élimination de la maladie

Réponse attendue au traitement

La fasciite nécrosante et la myosite présentent des taux de mortalité élevés. La fasciite streptococcique s’accompagne souvent d’un syndrome de choc toxique avec un taux de mortalité très élevé. Les infections peuvent produire un syndrome de compartiment.

Des amputations étendues et un débridement des tissus sont souvent nécessaires et une chirurgie plastique peut être nécessaire pour réparer les défauts.

Le pronostic de la fasciite nécrosante et de la myosite varie considérablement en fonction de l’étendue et du site des tissus impliqués, de l’âge et de l’état de santé sous-jacent du patient. La durée du traitement est difficile à préciser: souvent, des semaines de traitement antibiotique et des débridements répétés sont nécessaires.

L’abcès musculaire est généralement une infection moins invasive et, à condition d’obtenir un drainage adéquat, le pronostic est généralement bon avec un minimum de séquelles à long terme.

Suivi

Pour la myosite et la fasciite, un suivi post-chirurgical de routine est nécessaire, et des services de chirurgie plastique et de réadaptation sont généralement nécessaires. Si la ”myonécrose distante » est causée par des clostridies, une évaluation d’une lésion colique, en particulier d’une tumeur maligne, est recommandée.

En cas d’abcès musculaire, une fois la lésion résolue, aucun suivi particulier n’est nécessaire. Selon les circonstances, il peut être utile de tester la possibilité de prédisposer le diabète sucré ou l’infection par le VIH.

Physiopathologie

Ceux-ci sont décrits dans la section « Description du problème” ci-dessus.

Un ”syndrome du compartiment » survient lorsque l’inflammation d’un muscle dans un compartiment fascial confiné entraîne une augmentation de la pression à l’intérieur du compartiment. L’augmentation de la pression bloque le retour veineux, ce qui augmente encore la pression dans le compartiment. Lorsque la pression augmente au point que la circulation artérielle est compromise, la mort du muscle et du fascia se produit.

Épidémiologie

Voir « Description du problème” ci-dessus.

Pronostic

Voir la section 5: Surveillance, suivi et élimination de la maladie

Considérations spéciales pour les professionnels de la santé infirmiers et paramédicaux.

NA

Description du problème (présentation clinique)

Bisno, AL, Stevens, DL. « Infections streptococciques de la peau et des tissus mous »” Nouvelle Engl J Med. vol. 334. 1996. p. 240 à 5. (Une excellente description des infections invasives sévères par Streptococcus pyogenes. L’article passe également en revue les « syndromes de compartiment » et l’utilisation des IGIV.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF. « Société des maladies infectieuses d’Amérique. Directives pratiques pour le diagnostic et la prise en charge des infections de la peau et des tissus mous ”. Clin Infecte Dis. vol. 41. 2005. p. 1373 à 406.. (Un examen complet du diagnostic et du traitement des infections de la peau et des tissus mous, y compris la gangrène de Fournier.)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J. « Infections streptococciques graves du groupe A associées à un syndrome de choc toxique ». Nouvelle Engl J Med. vol. 321. 1989. p. 1 à 7. (Cet article historique décrit une entité relativement nouvelle, la conjonction de la fasciite nécrosante et de la myosite avec le syndrome de choc toxique streptococcique. Les auteurs attribuent la survenue de ces infections agressives à des souches plus virulentes de streptocoques qui produisent la toxine pyrogène A, la toxine de la scarlatine.)

Green, RJ, Dafoe, DC, Raffin, TA. « Fasciite nécrosante ». Poitrine. vol. 110. 1996. p. 219 à 29. (Examine la fasciite nécrosante, y compris la gangrène de Fournier, et comprend une discussion sur l’utilité possible du traitement à l’oxygène hyperbare.)

Casali, RE, Tucker, WE, Petrino, RA. « Fasciite nécrosante postopératoire de la paroi abdominale »” Am J Surg. vol. 140. 1980. p. 787 à 90. (Une excellente revue des infections post-chirurgicales de la paroi abdominale et du bassin.)

Eke, N.  » La gangrène de Fournier. Un examen de 1726 cas « . Br J Surg. vol. 87. 2000. p. 718 à 28. (L’auteur souligne qu’il existe une certaine controverse sur la définition du syndrome et qu’il peut survenir dans le périnée des femmes et des enfants, bien que la plupart des cas soient signalés chez les hommes. Le taux de mortalité global dans cette grande série était de 16 %. L’utilité de l’oxygène hyperbare et de l’excision radicale reste controversée.)

Diagnostic

Anaya, DA, Dellinger, EP. « Infection nécrosante des tissus mous: diagnostic et prise en charge »” Clin Infecte Dis. vol. 44. 2007. p. 705 à 10. (Examine le diagnostic et le traitement des infections nécrosantes des tissus mous. L’utilité de l’oxygène hyperbare et de l’IGIV reste controversée.)

Anaya, DA, McMahon, K, Nathens, AB. « Predictors of mortality and limb loss in necrotizing soft-tissue infections »” Arch Surg. vol. 140. 2005. p. 151 à 57. (Examine les résultats chez 166 patients. La mortalité globale était de 17%. Les prédicteurs indépendants de la mort comprenaient un nombre de globules blancs supérieur à 30 000 / ml3 et une concentration sérique de créatinine supérieure à 2 mg / dl. Le choc au moment de l’admission était un prédicteur indépendant de la perte de membre et l’infection clostridiale était un prédicteur indépendant à la fois de la perte de membre et de la mortalité.)

Stamenkovic, I, Lew, PD. « Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis: The use of frozen-section biopsy »” Nouvelle Engl J Med. vol. 310. 1984. p. 1689 à 93. (Un diagnostic précoce par biopsie par section congelée a entraîné un diagnostic plus précoce et un taux de mortalité plus faible.)

Schmid, MR, Kossmann, T, Duewell, S. « Différenciation de la fasciite nécrosante et de la cellulite à l’aide de l’imagerie MR”. Je suis le Roentgénol. vol. 170. 1998. p. 615 à 20. (L’imagerie par résonance magnétique est une technique très sensible pour la détection de l’atteinte fasciale profonde et est utile pour l’exclusion de la fasciite; cependant, des faux positifs peuvent survenir.)

Fayad, LM, Carrino, JA, Fishman, EK. « Infection musculo-squelettique: rôle de la tomodensitométrie dans le service des urgences”. Radiographies. vol. 27. 2007. p. 1723 à 36. (Les tomodensitogrammes sont utiles pour détecter les complications profondes de la cellulite et délimiter l’anatomie et l’étendue de l’infection. La tomodensitométrie peut identifier les cas nécessitant un débridement chirurgical d’urgence de la fasciite nécrosante et un drainage des abcès profonds.)

Levenson, RB, Singh, AK, Novelline, RA. « Gangrène de Fournier : rôle de l’imagerie « ” Radiographies. vol. 28. 2008. p. 519 à 28. (La tomodensitométrie peut conduire à un diagnostic précoce de la gangrène de Fournier et peut détecter une infection rétropéritonéale. L’emphysème sous-cutané est une « caractéristique » de l’infection mais n’est pas toujours présent.)

Roth, D, Alarcon, FJ, Fernandez, JA. « rhabdomyolyse aiguë associée à une intoxication à la cocaïne »” Nouvelle Engl J Med. vol. 319. 1988. p. 673 à 77. (Décrit 39 patients observés sur une période de 8 ans avec une rhabdomyolyse après une consommation de cocaïne. Un tiers des patients présentaient une insuffisance rénale, certains présentaient un dysfonctionnement hépatique sévère et certains présentaient une CID.)

Cheng, NC, Su, YM, Kuo, YS. « Facteurs affectant la mortalité de la fasciite nécrosante impliquant les membres supérieurs”. Surg Aujourd’hui. vol. 38. 2008. p. 1108 à 13. (Un examen des facteurs pronostiques dans le résultat de la fasciite nécrosante. Les 14 patients de cette série avaient des douleurs et un gonflement des extrémités, mais seulement la moitié avaient de la fièvre.)

Sudarsky, LA, Laschinger, JC, Coppa, GF, Spencer, FC. « Résultats améliorés d’une approche standardisée dans le traitement des patients atteints de fasciite nécrosante”. Ann Surg. vol. 206. 1987. p. 661 à 5. (La période critique pour l’intervention chirurgicale était inférieure à 12 heures ou supérieure à 48 heures après l’admission, cette dernière reflétant probablement une infection moins grave. Tous les décès et amputations parmi ces 33 patients faisaient partie du groupe opéré dans les 12 à 48 heures suivant l’admission. Cette étude souligne en outre l’importance d’une intervention précoce.)

Wang, C, Schwaitzberg, S, Berliner, E. « Hyperbaric oxygen for treating wounds: a systematic review of the literature ». Arch Surg. vol. 138. 2003. p. 272 à 9. (Cette revue systématique a révélé quatre études comparatives rétrospectives et 13 séries de cas d’HBO pour le traitement de la gangrène gazeuse. En raison du manque de groupes de comparaison fiables, les auteurs ont conclu qu’il était difficile de déterminer la valeur de HBO. Pour les infections nécrosantes, les auteurs ont trouvé six études non randomisées et 3 séries de cas; ils ont conclu que les résultats n’étaient pas concluants quant à la valeur de HBO.)