tapaus

83-vuotiaalla miehellä, jolla on kohonnut verenpaine, sepelvaltimotauti ja obstruktiivinen uniapnea, esiintyy etenevää hengenahdistusta, tuottavaa yskää, hengityksen vinkumista ja takypneaa. Hänen verenpaineensa on 158/70 mm/Hg; lämpötila on 101,8; hengitys on 26 hengitystä minuutissa; ja hapen kylläisyys on 87% huoneilmassa. Hän on karkea hengitysääniä kahdenvälisesti, ja vähentynyt hengitysääniä yli oikean alemman keuhkojen kentät. Rintakehän röntgenkuva paljastaa oikean alalohkon soluttautumisen. Hänet viedään sairaalaan diagnosoituna avohoitokeuhkokuumeeseen (CAP), ja lääketieteellinen hoito aloitetaan. Miten hänen antibioottikuurinsa pitäisi hoitaa?

yleiskatsaus

Avohoitokeuhkokuume on yleisin infektioon liittyvä kuolinsyy Yhdysvalloissa ja kahdeksanneksi yleisin kuolinsyy kaiken kaikkiaan.1 vuonna 2006 tehdyn tutkimuksen mukaan CAP johtaa yli 1,2 miljoonaan sairaalaan vuosittain, ja keskimääräinen oleskeluaika on 5,1 päivää.2 vaikka alle 20% CAP-potilaista tarvitsee sairaalahoitoa, sisäänpääsyä vaativat tapaukset aiheuttavat yli 90% keuhkokuumeen hoidon kokonaiskustannuksista.3

viime vuosien aikana uusien antibioottien saatavuus ja mikrobiresistenssin kehittyminen ovat muuttaneet CAP-hoitostrategioita. Lisäksi prognostisten pisteytysjärjestelmien kehittäminen ja kasvava paine virtaviivaistaa resurssien käyttöä ja parantaa hoidon laatua ovat johtaneet uusiin hoitonäkökohtiin, kuten matalan riskin tapausten hoitamiseen avohoitopotilaina.

viime aikoina on kiinnitetty huomiota antibioottihoidon optimaaliseen kestoon ja keskitytty lyhentämään hoidon kestoa. Perinteisesti CAP-hoidon kesto on ollut vaihteleva eikä näyttöön perustuva. Antibioottikuurin lyhentäminen voisi rajoittaa antibioottiresistenssiä, vähentää kustannuksia ja parantaa potilaiden pitävyyttä ja siedettävyyttä.4 kuitenkin ennen sopivan antibiootin keston määrittelyä CAP-sairaalaan joutuneelle potilaalle on otettava huomioon muut tekijät, kuten empiiristen antibioottien valinta, potilaan ensimmäinen hoitovaste, taudin vakavuus ja samanaikaisten sairauksien esiintyminen.

tietojen tarkistaminen

Antibioottivalinta. Laajimmin viitatut CAP-potilaiden hoitoa koskevat käytännesäännöt julkaistiin vuonna 2007 Infectious Diseases Society of American (IDSA) ja American Thoracic Societyn (ATS) edustajien toimesta.5 taulukossa 1 (yllä oikealla) on yhteenveto empiiristen antibioottien suosituksista potilaille, jotka tarvitsevat sairaalahoitoa.

aika kliiniseen stabiiliuteen. Potilaan kliininen vaste empiiriselle antibioottihoidolle vaikuttaa voimakkaasti hoidon kulkua ja kestoa koskevaan päätökseen. IDSA / ATS-ohjeissa suositellaan, että potilaat ovat afebrileja 48-72 tuntia ja heillä on korkeintaan yksi KAPIIN liittyvä kliinisen epävakauden merkki ennen hoidon lopettamista. Vaikka tutkimuksissa on käytetty erilaisia kliinisen stabiilisuuden määritelmiä, konsensusohjeissa viitataan kuuteen muuttujaan, jotka on tiivistetty taulukossa 2 (oikealla).

sopivalla antibioottihoidolla suurin osa CAP-hoitoa saaneista potilaista saavuttaa kliinisen stabiiliuden noin kolmessa päivässä.6,7 palveluntarjoajien tulisi odottaa elintoimintojen paranevan jonkin verran 48-72 tunnin kuluessa sisäänpääsystä. Jos potilas ei osoita objektiivista paranemista tuona aikana, hoitajien on etsittävä epätavallisia taudinaiheuttajia, resistenttejä organismeja, sairaalaperäisiä superinfektioita tai tartunnattomia tiloja.5 tietyt potilaat, kuten monibaarinen keuhkokuume, siihen liittyvä pleuraeffuusio tai korkeampi keuhkokuume-vakavuus indeksipisteet, myös kestää kauemmin saavuttaa kliininen stabiilisuus.8

klikitaulukkoa suurelle versiolle

rintakehän röntgenkuva viittaa keuhkokuumeeseen.

Vaihda oraaliseen hoitoon. Kyky saavuttaa kliininen stabiilisuus vaikuttaa merkittävästi sairaalassaoloaikaan. Useimmat potilaat sairaalaan CAP aluksi hoidetaan laskimoon (IV) antibiootteja ja vaativat siirtymistä suun kautta hoitoon ennakoiden vastuuvapauden. Useissa tutkimuksissa on todettu, että IV-lääkityksen jatkamisesta ei ole hyötyä, kun potilas katsotaan kliinisesti stabiiliksi ja pystyy sietämään suun kautta annettavaa lääkitystä.9,10 suun kautta otettavien antibioottien valinnasta ei ole erityisiä ohjeita, mutta IDSA/ATS-suositusten tukemana on yleinen käytäntö käyttää samaa ainetta kuin suonensisäinen antibiootti tai samaan lääkeryhmään kuuluva lääke. Potilailla, jotka ovat aloittaneet β-laktaamin ja makrolidin yhdistelmähoidon, on yleensä syytä siirtyä käyttämään pelkkää makrolidia.5 tapauksissa, joissa taudinaiheuttaja on tunnistettu, antibioottivalinnan tulee perustua herkkyysprofiiliin.

kun potilas on siirtynyt käyttämään suun kautta otettavia antibiootteja, hänen ei tarvitse jäädä sairaalaan jatkotarkkailuun, mikäli hänellä ei ole muita aktiivisia lääketieteellisiä ongelmia tai sosiaalisia tarpeita. Retrospektiivisessä analyysissä 39 232 CAP-hoitoa saaneesta sairaalahoitopotilaasta verrattiin niitä potilaita, joita seurattiin yön yli suun kautta otettaviin antibiootteihin siirtymisen jälkeen, niihin, joita ei havaittu eikä havaittu eroa 14 päivän takaisinottoluvussa tai 30 päivän kuolleisuudessa.11 nämä havainnot yhdessä varhaisen oraalihoitoon siirtymisen strategian kanssa viittaavat siihen, että sairaalassaoloaika voi lyhentyä turvallisesti monilla potilailla, joilla on komplisoitumaton CAP.

klikitaulukkoa suurelle versiolle

rintakehän röntgenkuva viittaa keuhkokuumeeseen.

hoidon kesto. Kun potilas tulee kliinisesti vakaa ja päätös siirtyä suun kautta lääkitys ja suunnitelma sairaalan kotiutus, kysymys tulee, kuinka kauan jatkaa antibioottikuurin. Historiallisesti kliininen käytäntö on jatkanut hoitoa jopa kaksi viikkoa, vaikka näyttöä tästä hoidon kestosta ei ole. IDSA / ATS-ohjeissa on joitakin yleisiä suosituksia, joissa todetaan, että potilaita tulee hoitaa vähintään viisi päivää sen lisäksi, että he ovat afebrile 48-72 tuntia ja täyttävät muut kliinisen stabiilisuuden kriteerit.5

Li ja kollegat tekivät systemaattisen katsauksen, jossa arvioitiin 15 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa verrattiin lyhytkestoista (alle seitsemän päivää) hoitoa jatkettuun (yli seitsemän päivää) monoterapiaan aikuisilla.4 kaiken kaikkiaan kirjoittajat eivät löytäneet eroa hoidon epäonnistumisen riskissä lyhyen ja pitkän antibioottihoidon välillä, eivätkä he löytäneet eroa bakteriologisessa hävittämisessä tai kuolleisuudessa. On tärkeää huomata tähän analyysiin sisältyvät tutkimukset potilailla, joilla oli lievä tai keskivaikea CAP, mukaan lukien avohoitopotilaina hoidetut potilaat, mikä rajoittaa ekstrapolaatiokyvyn yksinomaan laitospotilaisiin ja vaikeammin sairaisiin potilaisiin.

toisessa pian tämän jälkeen julkaistussa meta-analyysissä tarkasteltiin satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia avohoitopotilailla ja sairaalahoitoa vailla olevilla potilailla. Siinä verrattiin eri hoidon kestoja samaan lääkeaineeseen samalla annoksella. Kirjoittajat eivät myöskään löytäneet eroa lyhyiden (alle seitsemän päivää) tehokkuudessa tai turvallisuudessa verrattuna pidempiin (vähintään kaksi ylimääräistä hoitopäivää) kursseihin.12 taulukossa 3 (yllä) tarkastellaan valikoituja tutkimuksia lyhyistä antibioottikuureista, joita on tutkittu laitospotilailla.

näissä meta-analyyseissä tiivistetyissä tutkimuksissa tutkittiin levofloksasiinimonoterapiaa viiden päivän ajan, gemifloksasiinia seitsemän päivän ajan, atsitromysiiniä kolmesta viiteen päivän ajan, keftriaksonia viiden päivän ajan, kefuroksiimia seitsemän päivän ajan, amoksisilliinia kolmen päivän ajan tai telitromysiiniä viidestä seitsemään päivän ajan. Näiden tutkimusten antibioottivalikoima on ristiriidassa IDSA/ATS-ohjeiden kanssa, joissa suositellaan vain fluorokinoloneja monoterapiana laitoshoidossa.

eräässä tärkeässä satunnaistetussa fluorokinoloneilla tehdyssä kaksoissokkotutkimuksessa verrattiin viiden päivän hoitojaksoa levofloksasiiniannoksella 750 mg / vrk ja 10 päivän hoitojaksoa levofloksasiiniannoksella 500 mg / vrk 528 potilaalla, joilla oli lievä tai vaikea CAP.13 kirjoittajat eivät löytäneet eroa kliinisessä onnistumisessa tai mikrobiologisessa hävittämisessä näiden kahden ryhmän välillä, sillä suuren levofloksasiiniannoksen nauttiminen viiden päivän ajan on tehokas ja hyvin siedetty vaihtoehto pidemmälle hoitojaksolle pienemmällä annoksella, mikä todennäköisesti liittyy lääkkeen pitoisuudesta riippuviin ominaisuuksiin.

klikitaulukon suurversio

keuhkoröntgen viittaa keuhkokuumeeseen.

atsitromysiinin käyttö voi myös johtaa lyhyisiin hoitojaksoihin, sillä atsitromysiinin pitoisuus keuhkoissa pysyy koholla jopa viisi päivää suun kautta annetun kerta-annoksen jälkeen.14 useat pienet tutkimukset ovat osoittaneet kolmesta viiteen päivään kestävän atsitromysiinin turvallisuuden, tehokkuuden ja kustannustehokkuuden, kuten Contopoulos-Ioannidisin ja kollegoiden tekemässä meta-analyysissä on tiivistetty.Useimmat näistä tutkimuksista rajoittuivat kuitenkin avohoito-tai sairaalapotilaisiin, joilla oli lievä sairaus tai vahvistettu epätyypillinen keuhkokuume. Eräässä satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa oli mukana 40 potilasta, joilla oli lievä tai kohtalaisen vaikea CAP, saatiin vertailukelpoisia kliinisiä tuloksia kolmen päivän oraalisella atsitromysiinikuurilla 500 mg / vrk verrattuna klaritromysiinikuuriin vähintään kahdeksan päivän ajan.16 suuremmat tutkimukset vaikeammin sairailla potilailla on saatettava päätökseen ennen kuin suositellaan rutiininomaisesti tätä lähestymistapaa sairaalahoidossa oleville potilaille. Lisäksi makrolidiresistenssin lisääntyvän esiintyvyyden vuoksi empiiristä hoitoa pelkällä makrolidilla voidaan käyttää vain tarkoin valittujen sairaalahoitopotilaiden hoitoon, joilla ei ole vakavia sairauksia ja joilla ei ole lääkkeille resistentin Streptococcus pneumoniae-bakteerin riskitekijöitä.

telitromysiini on ketolidiantibiootti, jota on tutkittu lievässä tai kohtalaisessa Capissa, mukaan lukien monilääkeresistenttejä S. pneumoniae-kantoja, viiden-seitsemän päivän kuureina.Vakavia haittavaikutuksia, mukaan lukien maksatoksisuutta, on kuitenkin raportoitu. Vuoden 2007 ohjeiden antamisen aikaan IDSA/ATS-komitea odotti lisätietoja turvallisuudesta ennen kuin antoi suosituksia lääkkeen käytöstä.

yksi Noten lisätutkimus oli amoksisilliinitutkimus aikuisilla potilailla, joilla oli lievä tai kohtalaisen vaikea CAP.18 satakaksikymmentäyksi potilasta, jotka paranivat kliinisesti (perustuen yhdistettyyn pisteytykseen keuhko-oireista ja yleisestä paranemisesta) kolmen päivän IV AMOKSISILLIINIHOIDON jälkeen satunnaistettiin oraaliseen amoksisilliiniin vielä viisi päivää tai annettiin lumelääkettä. Päivinä 10 ja 28 näiden kahden ryhmän kliinisessä onnistumisessa ei ollut eroa. Kirjoittajat päättelivät, että yhteensä kolmen päivän hoito ei ollut huonompi kuin kahdeksan päivää potilailla, jotka paranivat oleellisesti ensimmäisen 72 tunnin empiirisen hoidon jälkeen. Tämä tutkimus tehtiin Alankomaissa, jossa amoksisilliini on ensisijainen empiirinen antibiootti CAP ja mallit mikrobilääkeresistenssi eroavat suuresti kuin löytyy Yhdysvalloissa.

valitse taulukko suurelle versiolle

valitse taulukko suurelle versiolle

muut näkökohdat. Vaikka jotkut todisteet tukevat lyhyempiä antibioottikuureja, monet nykyisistä tutkimuksista rajoittuvat avohoitopotilaiden, aikuisten, joilla on lievä tai kohtalainen CAP, tai pieni otoskoko. Siksi kliinisellä harkinnalla on edelleen tärkeä rooli hoidon sopivan keston määrittämisessä. Mahdolliset samanaikaiset sairaudet, sairauden vaikeusaste ja komplikaatioiden esiintyminen on otettava huomioon. Antibioottien sopivasta kestosta Cape-potilailla, jotka tarvitsevat tehohoitoa, on rajallisesti tietoa. On myös tärkeää ottaa huomioon IDSA: n ja ATS: n suositukset, ja useimmista tarkastelluista tutkimuksista ei poissuljettu potilaita, joilla on ihmisen immuunikatovirus (HIV), eikä tiedetä, sopivatko nämä lyhyemmät antibioottikuurit HIV-populaatioon.

lopuksi IDSA / ATS-ohjeissa todetaan, että hoidon pitempi kesto voi olla tarpeen, jos alkuhoito ei tehonnut tunnistettua taudinaiheuttajaa vastaan tai jos ekstrapulmonaaliset infektiot, kuten endokardiitti tai aivokalvontulehdus, vaikeuttavat hoidon aloittamista.

Takaisin tapaukseen

keskivaikeaa lakkia sairastava potilaamme joutui sairaalaan ikänsä ja hypoksiansa perusteella. Hänelle annettiin välittömästi lisähappea nenäkanyylin, suonensisäisten nesteiden ja 750 mg: n LEVOFLOKSASIINIANNOS laskimoon. 48 tunnin kuluessa hän täytti kliinisen stabiilisuuden kriteerit, kuten viivyttelyn, hengitysnopeuden laskun 19 henkäykseen minuutissa ja hapen kylläisyyden paranemisen 95 prosenttiin huoneilmassa. Tässä vaiheessa hänelle vaihdettiin suonensisäiset antibiootit suun kautta otettaviin antibiootteihin. Hän jatkoi 750 mg: n levofloksasiiniannoksella päivittäin ja pääsi myöhemmin samana päivänä kotiin hyväkuntoisena viiden päivän kuurin suorittamiseksi.

sairaalahoidossa oleville aikuisille, joilla on lievä tai kohtalaisen vaikea CAP, viidestä seitsemään päivää kestävä hoito valitun antibiootin mukaan näyttää useimmissa tapauksissa tehoavan. Potilaan tulee olla afebrile 48 – 72 tuntia ja hänen tulee osoittaa kliinisen stabiilisuuden merkkejä ennen hoidon keskeyttämistä. TH

Kelly Cunningham, MD, ja Shelley Ellis, MD, MPH, ovat Vanderbiltin yliopiston Sairaalalääketieteen osaston jäseniä Nashvillessä, Tennissä. Osastopäällikkönä toimii Sunil Kripalani, Ktm.

1. Kung HC, Hoyert DL, Xu J, Murphy SL. Kuolemantapaukset: lopulliset tiedot vuodelta 2005. Natl Vital Stat Rep. 2008; 56.

2. DeFrances CJ, Lucas CA, Buie VC, Golosinskiy A. 2006 National Hospital Discharge Survey. Natl: N Terveystilanneraportti. 2008;5.

3. Niederman MS. Viimeaikaiset edistysaskeleet avohoitopneumoniassa: laitoshoito ja avohoito. Rinta. 2007;131:1205-1215.

4. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. efficiency of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med. 2007;120:783-790.

5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Tartuttaa Tämän. 2007; 44(Suppl 2):S27-72.

6. Ramirez JA Bordon J. Aikaisessa vaiheessa siirryttiin suonensisäisistä antibiooteista suun kautta otettaviin antibiootteihin sairaalahoidossa olevilla potilailla, joilla oli baktereeminen yhteishankintainen Streptococcus pneumoniae-keuhkokuume. Arch Harjoittelija Med. 2001;161:848-850.

7. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ ym. Aika kliininen vakautta potilaat sairaalaan avohoitokeuhkokuumeen: vaikutukset käytännön ohjeita. JAMA. 1998;279:1452-1457.

8. Menendez R, Torres A, Rodriguez de Castro F et al. Stabiilisuuden saavuttaminen avohoitopneumoniassa: sairauden vaikeusasteen, hoidon ja potilaiden ominaisuuksien vaikutukset. Clin Tartuttaa Tämän. 2004;39:1783-1790.

9. Siegal RE, Halpern NA, Almenoff PL et al. A prospektiivinen satunnaistettu tutkimus INPUTIATION IV-antibiooteilla avohoitopneumoniaan: The optimal duration of therapy. Rinta. 1996;110:965-971.

10. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM ym. Early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community obquired pneumonia: multicentre randomized trial. BMJ. 2006;333:1193-1197.

11. Nathan RV, RHEW DC, Murray C ym. Sairaalahoito antibioottikuurin jälkeen keuhkokuumeessa: kansallinen arviointi. Am J Med. 2006;119:512-518.

12. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, et al. Short-versus long-course antibacterial therapy for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Lääke. 2008;68:1841-1854.

13. Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP et al. Korkea-annos, lyhyen kurssin levofloksasiini yhteisöpneumonia: Uusi hoito paradigma. Clin Tartuttaa Tämän. 2003;37:752-760.

14. Morris DL, De Souza A, Jones JA Morgan WE. Suuret ja pitkittyneet atsitromysiinipitoisuudet keuhkokudoksessa oraalisen kerta-annoksen jälkeen. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1991;10:859-861.

15. Contopoulos-Ioannidis DG, Ioannidis JPA, Chew P, Lau J. Meta-analysis of randomized controlled trials on the comparative efficacy and safety of azithromycin against other antibiotics for alahengitystieinfektiot. J Antimikrobikemia. 2001;48:691-703.

16. Rizzato G, Montemurro L, Fraioli P et al. Kolmen päivän atsitromysiinikuurin teho kohtalaisen vaikeassa avohoitopneumoniassa. EUR Respir J. 1995; 8: 398-402.

17. Tellier G, Niederman MS, Nusrat R et al. Telitromysiinin kliininen teho ja bakteriologinen turvallisuus kerran vuorokaudessa 5 ja 7 vuorokauden hoitojaksoilla verrattuna 10 päivän klaritromysiiniannokseen kahdesti vuorokaudessa lievässä tai keskivaikeassa avohoitopneumoniassa. J Antimikrobikemia. 2004;54:515.

18. El Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek P et al. Antibioottihoidon keskeyttämisen tehokkuus kolmen ja kahdeksan päivän jälkeen lievässä tai keskivaikeassa yhteisöpneumoniassa: satunnaistettu kaksoissokkotutkimus. BMJ. 2006;332:1355-1361.

19. Siegel RE, Alicea M, Lee A, Blaiklock R. Vertailu 7 vs. 10 päivän antibioottihoito sairaalahoidossa potilailla, joilla on komplisoitumaton yhteisöpneumonia: prospektiivinen, satunnaistettu kaksoissokkotutkimus. Am J Ther. 1999;6:217-222.