TV es probablemente la infección de transmisión sexual (ITS) no viral más común en el mundo. Si bien no es una enfermedad notificable, la Organización Mundial de la Salud estimó que hubo 276,4 millones de casos en 2008 y casi el 90% de estas infecciones se produjeron entre personas que vivían en entornos con recursos limitados . La TV es más frecuente que la Clamidia trachomatis, la Neisseria gonorrhoeae y la sífilis combinadas. La prevalencia mundial de la televisión se ha estimado en un 8,1% para las mujeres y un 1,0% para los hombres . Estas tasas pueden ser subestimadas, ya que se derivan de estudios que utilizaron microscopía en lugar de las pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) más sensibles y no existen sistemas de vigilancia formales.

Sin programas de vigilancia, la epidemiología de la TV no se conoce del todo. Se sabe, sin embargo, que varía mucho según la población y la geografía. En los Estados Unidos, dos estudios poblacionales que utilizaron pruebas de PCR encontraron tasas de 2,3% entre adolescentes y 3,1% entre mujeres de 14 a 49 años . Los estudios basados en la población en África muestran tasas claramente más altas. En Zimbabwe, la tasa fue del 9,5% entre ambos sexos mediante pruebas de anticuerpos . Utilizando NAAT, la tasa de positividad entre los hombres en Tanzania fue del 11 % . Las mujeres de Papau, Nueva Guinea, también parecen tener tasas de televisión excepcionalmente altas, que oscilan entre el 21% en las mujeres embarazadas y el 42,6% en la población general . Otros estudios basados en la población que utilizaron pruebas de NAAT entre mujeres en edad reproductiva en otras partes del mundo encontraron tasas más bajas (es decir, 1% en Vietnam rural y 0,37% en Flandes , Bélgica, 2,9% en la provincia de Shandong en China).) Las tasas de detección entre las mujeres que asisten a clínicas de planificación prenatal o familiar se utilizan a menudo como indicador de la prevalencia en la población en general. Los estudios en estos sitios encontraron tasas de prevalencia de 3,2 a 52% en entornos con recursos limitados y de 7,6 a 12,6% en los Estados Unidos . Por lo tanto, las tasas de TELEVISIÓN varían mucho y dependen del perfil de factores de riesgo de la población.

En general, los africanos o las personas de ascendencia africana tienen tasas de televisión más altas , como lo demuestran las tasas más altas en el África subsahariana, y entre las personas de ascendencia africana, como los garífunas y los afroamericanos en los Estados Unidos . En los Estados Unidos, la prevalencia más alta de infección por TV en las mujeres estadounidenses se observa entre los afroamericanos, con tasas que oscilan entre el 13 y el 51 % . Las mujeres afroamericanas tienen tasas diez veces más altas que las mujeres blancas, lo que constituye una notable disparidad en materia de salud . Otros factores de riesgo para la televisión incluyen el aumento de la edad, el encarcelamiento, el uso de drogas intravenosas, el trabajo sexual comercial y la presencia de vaginosis bacteriana .

Patogénesis de TV

TV es un protozoo parásito flagelado, típicamente piriforme pero ocasionalmente de forma ameboide, epitelio de vía extracelular a genitourinaria con un estilo de vida principalmente aneróbico . El organismo individual mide 10-20 μ m de largo y 2-14 μ m de ancho. Cuatro flagelos se proyectan desde la porción anterior de la célula y un flagelo se extiende hacia atrás hasta la mitad del organismo, formando una membrana ondulante. Un axóstilo se extiende desde la parte posterior del organismo. TV tiene un genoma grande (cepa G3, 176,441,227 bp) con ~ 60,000 genes codificadores de proteínas organizados en seis cromosomas . La TV es un parásito obligado altamente depredador que fagocita bacterias, células epiteliales vaginales y eritrocitos y es ingerido por los macrófagos. La TV utiliza carbohidratos como su principal fuente de energía a través del metabolismo fermentativo en condiciones aeróbicas y anaeróbicas. El tiempo de incubación es generalmente de entre 4 y 28 días .

La TV infecta principalmente el epitelio escamoso del tracto genital. La TV reside en el tracto genital inferior femenino y en la uretra y la próstata masculinas, donde se replica por fisión binaria. La televisión se transmite entre los seres humanos, su único huésped conocido, principalmente por relaciones sexuales. La infección puede persistir durante largos períodos, posiblemente meses o incluso años, en las mujeres, pero generalmente persiste menos de 10 días en los hombres . El parásito no parece tener forma de quiste y no sobrevive bien en el ambiente externo, pero puede sobrevivir fuera del cuerpo humano en un ambiente húmedo durante más de tres horas . Sin embargo, puede haber una forma de seudoquiste. Se ha encontrado que los pseudoquistes de TV son más virulentos en animales y podrían tener relevancia para humanos, particularmente en el caso de neoplasias . Aunque se cree que es raro, se ha descrito evidencia de transmisión no sexual a través de fómites y posiblemente agua . La TV puede infectarse con virus de ARN de doble cadena (dsRNA) que pueden tener una implicación importante en la virulencia tricomonal y la patogensis de la enfermedad .

Características clínicas de la TV

La mayoría de las mujeres (85 %) y los hombres (77 %) con TV son asintomáticos. Un tercio de las mujeres asintomáticas se vuelven sintomáticas al cabo de 6 meses . Entre los que tienen síntomas incluyen secreción uretral y disuria. Entre las mujeres, los sitios comunes de infección incluyen la vagina, la uretra y el endocérvix. Los síntomas incluyen flujo vaginal (que a menudo es difuso, maloliente, amarillo verdoso), disuria, picazón, irritación vulvar y dolor abdominal. El pH vaginal normal es de 4,5, pero con la infección por TV esto aumenta notablemente, a menudo hasta > 5 . La coplitis macular o cuello uterino de fresa se observa en aproximadamente el 5% de las mujeres, aunque con la colposcopia esto aumenta a casi el 50%. Otras complicaciones incluyen la infección de los anexos, el endometrio y las glándulas de Skene y Bartolino. En los hombres, puede causar epididimitis, prostatitis y disminución de la motilidad de los espermatozoides .

Secuelas de TV

Resultados reproductivos

Los estudios muestran una asociación entre TV y vaginitis, cervicitis, uretritis, vaginosis bacteriana, candidiasis, virus del herpes simple tipo 1 y tipo 2, Clamidia, gonorrea y sífilis . La TV también se ha asociado con malos resultados al nacer, como bajo peso al nacer, parto prematuro, enfermedad inflamatoria pélvica y ruptura prematura de membranas . Un estudio mostró una asociación entre la infección por TV materna y la discapacidad intelectual en niños . Aunque es poco frecuente, la infección por TV se puede transmitir por vía perinatal y causar infecciones vaginales y respiratorias en los recién nacidos .

Adquisición y transmisión del VIH

Varios estudios transversales y de cohortes que han indicado un mayor riesgo de adquisición del VIH entre TV+ en comparación con las mujeres TV -. Esta mayor susceptibilidad es biológicamente plausible por tres razones: la respuesta inflamatoria a la infección por TV resulta en un aumento de la apariencia de las células diana del VIH ; La infección por TV puede dañar la barrera mecánica al VIH a través de hemorragias de la mucosa puntiaguda ; y la infección por TV puede cambiar la flora vaginal normal haciéndola más permisiva a la vaginosis bacteriana , lo que, a su vez, puede aumentar el riesgo de adquisición del VIH . Estas consecuencias facilitan el VIH en mujeres infectadas por televisión. Varios estudios también han demostrado un aumento de la expresión del VIH entre las mujeres VIH+/TV+. Un estudio de Sorvillo et al. se estima que en una comunidad con una alta prevalencia de televisión, hasta el 20% del VIH podría atribuirse a la infección por televisión . Chesson et al. estima que 6.el 2% de todas las infecciones por el VIH entre las mujeres estadounidenses pueden atribuirse a la infección por televisión . El control de la televisión, por lo tanto, puede proporcionar una estrategia rentable para reducir la transmisión del VIH, especialmente en entornos donde la televisión es común o entre subgrupos que tienen un mayor riesgo de tv, como los afroamericanos .

Entre las mujeres VIH+, la TV se ha asociado con un aumento del desprendimiento vaginal del VIH en varios estudios . Afortunadamente, el tratamiento para la TELEVISIÓN ha demostrado reducciones en la eliminación genital del VIH en varios estudios. Los hombres VIH+ con uretritis en Malawi, con TV diagnosticada por NAAT, experimentaron una disminución del VIH seminal después del tratamiento con MTZ . La diseminación vaginal del VIH disminuyó después del tratamiento en una cohorte de mujeres, diagnosticada por microscopía y cultivo en Kenia , y en otra, diagnosticada por cultivo, en Luisiana, EE.UU. Estos datos subrayan la importancia de la detección y el tratamiento entre las personas seropositivas.

El VHS-2

TV parece tener una asociación bidireccional similar con el virus del Herpes Simple II (VHS-2) al igual que con el VIH-1. La infección concomitante con TV se ha asociado con la diseminación del VHS-2 y se ha encontrado que las mujeres que tienen TV tienen una mayor incidencia de VHS-2 .

Neoplasia

Evidencia de que la TV está asociada con la adquisición del VPH, por lo que puede haber una relación indirecta entre la TV y la neoplasia cervical. Un metanálisis encontró que la TV se asoció con un riesgo de 1,9 veces de neoplasia cervical . Estudios de mujeres finlandesas, holandesas, belgas y chinas han encontrado probabilidades elevadas (1,4–2,0) de neoplasia cervical entre las mujeres que tienen TV o viceversa . Sutcliffe et al. se encontró una relación entre la TV y el cáncer de próstata en un estudio, pero no en un estudio posterior .

Diagnóstico

El diagnóstico de la TV se está volviendo más preciso y se han disponible más pruebas en la última década. La microscopía de montaje húmedo se ha utilizado durante muchas décadas para diagnosticar la televisión. La prueba es barata, de baja tecnología y es un punto de atención, sin embargo, es insensible, particularmente en hombres. Las sensibilidades oscilan entre el 50 y el 70 %, dependiendo de la experiencia del lector, y deben leerse en un plazo de 10 minutos a partir de la recogida . Si bien la cultura tiene mejor sensibilidad que la montura húmeda, en las mujeres es más cara, consume más tiempo y también demuestra poca sensibilidad en los hombres. La falta de sensibilidad de la cultura se ha encontrado en estudios longitudinales de tratamiento de TV. En un estudio sobre el VIH y en un estudio sobre mujeres seropositivas, se encontró que después del tratamiento con MTZ de dosis única, la infección por TV no se detectó durante meses mediante cultivo y luego reapareció en ausencia de exposición sexual informada, lo que subraya la necesidad de pruebas más sensibles que el cultivo.

Las técnicas de sonda de ácido nucleico son las pruebas más sensibles, tienen un precio moderado y son rápidas, pero requieren instrumentación. Estas pruebas no se consideran un punto de atención. El Ensayo APTIMA Trichomonas vaginalis (Hologic Gen-Probe, San Diego, CA) fue aprobado por la Administración Federal de Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en 2011 para su uso con orina, hisopos endocervicales y vaginales y muestras endocervicales recolectadas en la solución Hologic PreserveCyt (ThinPrep) solo de mujeres. La sensibilidad es del 95-100 % y la especificidad también es del 95-100 %

Hay dos pruebas de punto de atención (POC) que han sido aprobadas por la FDA de los Estados Unidos para el diagnóstico de vaginalis T en mujeres, la prueba rápida de OSOM Trichomonas (Genzyme Diagnostics; Cambridge, MA), una tecnología de tira reactiva de flujo capilar inmunocromatográfica y Affirm VP III (Becton, Dickinson & Co.; Franklin Lakes, NJ), una prueba de sonda de ácido nucleico que evalúa TV, G. vaginalis y C. albicans . Ambas pruebas se realizan en secreciones vaginales y tienen una sensibilidad de más del 83% y una especificidad de más del 97 %. Los resultados de la prueba OSOM están disponibles en aproximadamente 10 minutos, mientras que los resultados de la prueba Affirm VP III pueden estar disponibles en 45 minutos. Xpert ® TV de Cepheid (Sunnyvale, CA) no ha sido aprobado por la FDA, pero es prometedor en países con pocos recursos y para diagnósticos de POC en hombres.

En general, se ha pensado que solo se deben recolectar muestras vaginales para pruebas de TV entre las mujeres. Sin embargo, hay cierta evidencia de que los especímenes endocervicales son adecuados. Se ha encontrado que las muestras endocervicales son 88% sensibles y 99% específicas para TV por PCR en comparación con 90% y 99% para el hisopo vaginal . Huppert mostró que las muestras endocervicales eran 100% sensibles y 98% específicas por MAT en comparación con 100% de sensibilidad y especificidad para muestras vaginales utilizando análisis de clase latente .

La prueba de NAAT demasiado pronto después del tratamiento puede dar lugar a la detección de ADN de tricomonas remanentes, produciendo así falsos positivos. A las 2-3 semanas después del tratamiento, la mayor parte del ADN remanente se ha eliminado , sin embargo, un estudio encontró una tasa de falsos positivos del 15% a las 3 semanas . La validez de la prueba de NAAT después del tratamiento necesita un examen más profundo.

Manejo y tratamiento

Tratamiento con 5-nitroimidazoles

Durante casi cuatro décadas, el metronidazol (MTZ) ha sido el tratamiento de elección para la TV . MTZ pertenece a la familia de medicamentos 5-nitroimidazol y se informa que tiene una tasa de éxito de aproximadamente el 95% en el curado de la TV junto con sus compuestos relacionados, como el tinidazol (TNZ) y el seconidazol . Las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) para el tratamiento de la TV incluyen: Dosis única de MTZ o TNZ 2 gm como regímenes recomendados, y dosis de MTZ 400-500 mg dos veces al día 7 días como régimen de tratamiento alternativo. La abstinencia del consumo de alcohol debe continuar durante 24 h después de completar MTZ o 72 h después de completar TNZ. Si un paciente fracasa en el tratamiento con MTZ de dosis única, se le puede administrar TNZ de dosis única o MTZ de dosis de 7 días. Si esto falla, se pueden administrar 2 g MTZ o TNZ durante 5 días. Si esto falla y no hay antecedentes de reexposición sexual, se debe realizar una consulta para realizar pruebas de resistencia a los medicamentos. La consulta y las pruebas de susceptibilidad a la televisión están disponibles en los EE. de los CDC (teléfono: 404-718-4141; sitio web: http://www.cdc.gov/std).

El tratamiento en mujeres embarazadas y en período de lactancia

MTZ es un medicamento de clase B y varios metanálisis han encontrado que es seguro en mujeres embarazadas en todas las etapas del embarazo . TNZ no se ha evaluado en mujeres embarazadas y sigue siendo un fármaco de clase C. Los CDC recomiendan el tratamiento con 2 g MTZ en cualquier momento durante el embarazo, mientras que la OMS no recomienda el tratamiento en el primer trimestre a menos que esté indicado para la prevención de resultados adversos en el parto. Ambas entidades sugieren una dosis de 2 g.

En mujeres lactantes a las que se les administra MTZ, suspender la lactancia durante el tratamiento y durante 12-24 h después de la última dosis reducirá la exposición del bebé al metronidazol. Para las mujeres tratadas con TNZ, se recomienda interrumpir la lactancia durante el tratamiento y durante 3 días después de la última dosis.

El tratamiento de la TV recalcitrante o las alergias a MTZ/NTZ

La TV persistente generalmente se trata con MTZ o TNZ de dosis múltiples. Las reacciones más comunes notificadas con metronidazol son urticaria y edema facial, mientras que se han notificado otras reacciones adversas como rubor, fiebre y shock anafiláctico por hipersensibilidad de tipo inmediato. La des-sensibilización se puede hacer, pero solo tiene una tasa de curación de alrededor del 42%. Si la TV sigue siendo persistente o el paciente es alérgico a estos medicamentos, se han estudiado o se están investigando otros tratamientos intravaginales , como Acetarsol , ácido bórico , Furazolidona y Paromomicina . Se examinó la nitrazoxanida como agente oral alternativo para la TV resistente a MTZ, pero no se encontró que fuera muy eficaz . Varias terapias combinadas que incluyen TNZ más ampicilina y NTZ multidosis . Algunos extractos de plantas han mostrado actividad anti-TV, pero todavía no se han probado en ensayos clínicos .

Tratamiento entre mujeres infectadas por el VIH

En un ensayo clínico aleatorizado (ECA) entre mujeres infectadas por el VIH con TV, se encontró que el MTZ de dosis múltiple era superior al tratamiento de dosis única . Análisis posteriores revelaron que la superioridad es solo en presencia de vaginosis bacteriana (VB) . Los estudios también han encontrado que la terapia antirretroviral puede interferir con la eficacia de MTZ en mujeres infectadas por el VIH .

Se ha estimado que si se sigue la recomendación de los CDC para la detección y el tratamiento por televisión entre las mujeres seropositivas, el costo de por vida de las nuevas infecciones por el VIH evitadas se aproximaría a los US 1 159.264.000 a través de la prevención de nuevos casos de VIH secundarios a transmisiones de mujeres a hombres .

Repetir/ infecciones persistentes

Repita infecciones son comunes, que van desde 5-31 % , y comparten similares secuelas primaria de infecciones. Si bien está claro que la tasa de repetición de infecciones por TV es inaceptablemente alta, la fuente de estas infecciones repetidas es menos clara. Las posibles fuentes de resultados positivos de las pruebas de repetición después del tratamiento son: reinfección de una pareja basal no tratada o infectada, infección de una nueva pareja o fracaso del tratamiento. Cada una de estas fuentes de resultados positivos de la repetición de pruebas requiere un enfoque diferente para prevenir la infección continua (ver Fig. 1). Por ejemplo, si la causa es la reinfección, es necesario asegurarse de que las parejas originales reciban tratamiento (es decir, tratamiento acelerado para parejas o EPT). Si la fuente es una nueva pareja o un fracaso del tratamiento, es necesario volver a examinarlo.

Posibles causas de repetir la prueba TV+ después del tratamiento entre personas infectadas por TV

Solo se han realizado unos pocos ensayos aleatorizados con un buen seguimiento que han comparado MTZ de dosis única con dosis múltiples. En estos ensayos, se ha demostrado que las tasas de curación para el tratamiento sin gas frente a MTZ de dosis múltiples son similares (82-88% frente a 92-94 %) . Ambos estudios encontraron que la dosis única tenía tasas más altas de efectos secundarios (especialmente náuseas y vómitos).

Un estudio que examinó los orígenes de la infección repetida encontró que el fracaso del tratamiento era la causa más común . Las causas potenciales de infecciones por TV repetidas tempranas incluyen: resistencia a los medicamentos, no adherencia al tratamiento, fracaso del tratamiento clínico o reinfección de una pareja no tratada. La terapia de dosis única ha eliminado la adherencia como un problema y las pruebas de resistencia in vitro han demostrado consistentemente tasas bajas de resistencia. Las tasas notificadas de resistencia a MTZ en la mayoría de las mujeres no infectadas por el VIH oscilan entre 2,2 y 9,6 % y, por lo general, se resolvieron con el tratamiento repetido con MTZ a la misma dosis o a dosis más altas . Por lo tanto, las fuentes más probables de infecciones repetidas son el fracaso del tratamiento clínico o la reinfección de una pareja no tratada.

En un estudio de mujeres VIH+ y VIH, una gran proporción de las infecciones repetidas se atribuyeron al fracaso del tratamiento (es decir, sin exposición sexual y sin resistencia a los medicamentos) . La resistencia parece jugar solo un papel menor en la explicación del probable fracaso del tratamiento. A las mujeres infectadas por TV a las que se les administró una dosis única de MTZ y se les suministró medicación para dar a luz a su(s) pareja (s) sexual (es), las tasas de infecciones repetidas fueron altas (8%) y casi todas (92%) se atribuyeron al fracaso del tratamiento clínico . Las infecciones repetidas por TV entre las mujeres seropositivas son sustancialmente más altas, con tasas entre el 18,3 y el 36,9% y, dado que en estos estudios se utilizó la cultura, la tasa real puede ser aún mayor. Los mecanismos moleculares de resistencia clínica no se conocen bien.

Tratamiento con parejas sexuales

Se debe tratar a las parejas sexuales de pacientes con TV. Por lo general, sus proveedores les dicen a los pacientes que les digan a sus parejas que busquen pruebas y tratamiento. Esto puede ser problemático porque las pruebas sensibles para hombres no están fácilmente disponibles. Los proveedores pueden considerar tratar a las parejas del paciente positivo presumiblemente. Un método de tratamiento presunto de pareja se llama terapia acelerada de pareja (EPT, por sus siglas en inglés). La EPT es la práctica clínica de tratar a las parejas sexuales de pacientes diagnosticados con una ITS al proporcionar recetas o medicamentos al paciente para que los lleve a su pareja sin que el proveedor de atención médica examine primero a la pareja.

Un ECA demostró que el tratamiento en pareja con 2 g de TNZ produjo una reducción de 4 veces en las infecciones repetidas en mujeres con índice TV+. Otros dos estudios en los que se utilizaron 2 g MTZ para parejas masculinas de mujeres infectadas por TV no encontraron ningún efecto de la EPT ni un efecto límite . Si bien es posible que los dos estudios que utilizaron MTZ tuvieran poca potencia o no utilizaran el brazo de control correcto, también es posible que TNZ sea un mejor tratamiento para los hombres.

Microbioma y TV

Ha habido evidencia reciente de que la infección por TV cambia o es modificada por el microbioma de las mujeres y el tratamiento por TV es alterado por el microbioma . Un posible factor en el fracaso del tratamiento de la TV son las alteraciones de la flora vaginal. La vaginosis bacteriana (VB) es una afección vaginal común en mujeres en edad fértil. La prevalencia de VB en los EE.UU. varía del 29% en una muestra representativa a nivel nacional (donde la prevalencia fue de 3.1 veces mayor para las mujeres afroamericanas en comparación con las blancas), el 44% en un grupo de mujeres con alto riesgo de contraer el VIH y el 56% entre los consumidores de drogas inyectables . Al igual que la televisión, la VB también puede aumentar la susceptibilidad de una mujer a la infección por el VIH . Varios estudios han demostrado una fuerte asociación entre TV y VB , lo que significa que los dos ocurren con frecuencia como coinfecciones entre las mujeres. Si bien estas dos infecciones vaginales tienen síntomas similares y se tratan con medicamentos similares, la dosis no es la misma.

Se ha encontrado que la TV ocurre con más frecuencia en presencia de mujeres con una especie de Mycoplamsa recién identificada llamada Mnola o Candidatus Mycoplasma girerdii . Brotman et al. se encontró que la TV se asoció con microbiota vaginal consistente en bajas proporciones de lactobacilos y altas proporciones de Micoplasma, Parvimonas, Estornudos y otros anaerobios .

En un estudio de detección de mujeres VIH positivas, la prevalencia de TV fue mayor entre las mujeres que tenían flora vaginal alterada y que la mayoría (61,0 %) de las mujeres VIH+/TV+ también tenían VB . Esta alta tasa de VB que acompaña a la infección por TV entre las mujeres VIH+ tiene implicaciones para las decisiones de tratamiento, ya que se recomienda MTZ de dosis múltiples para la VB. Martin et al. se encontró que la prevalencia de TV fue mayor en las mujeres con puntajes intermedios de Nugent confirmando las observaciones de Hillier et al. y Gatski . Un análisis de mapa de calor de datos de pirosecuenciación mostró que la flora vaginal de mujeres de 18/30 TV+ tenía una microbiota única similar caracterizada por una alta abundancia de Micoplasma ssp o Ureaplasma ssp. y una abundancia relativamente baja de Lactobaccilus spp. y Gardnerella spp, sugiriendo que la TV influye directamente en el entorno microbiano y confirma la importancia potencial de las interacciones entre la TV y la microbiota vaginal.