Nekrotisierende Fasziitis, Myositis und Muskelabszesse

Synonyme

Für Fasziitis und Myositis: Gangrän; Gasbrand; Fournier–Gangrän

Für Muskelabszesse: Pyomyositis

Beschreibung des Problems

Was jeder Kliniker wissen muss

Nekrotisierende Fasziitis und Myositis

• Das Hauptmerkmal von Fasziitis und Myositis und in geringerem Maße von Muskelabszessen ist Schmerz – Schmerz, der in keinem Verhältnis zu einem traumatischen Ereignis steht oder spontan zu entstehen scheint.Fasziitis und Myositis sind schwere nekrotisierende Infektionen, die zum Verlust von Gliedmaßen oder des Lebens führen können. Die beiden Entitäten treten häufig gleichzeitig auf und es kann schwierig sein, zwischen ihnen zu unterscheiden, außer bei einer Operation oder durch MRT.

• Prädisponierende Faktoren: Diabetes, alkoholische Zirrhose, Immunsuppression, Infektion Drogenkonsum, periphere Gefäßerkrankungen.

• Muskelabszess ist normalerweise eine weniger schwerwiegende Erkrankung als Myositis oder Fasziitis. Es kann schwierig sein, klinisch zu diagnostizieren; Bildgebende Verfahren wie Ultraschall, CT oder MRT können in der Regel die Diagnose stellen.

• Alle diese Bedingungen können für Cellulitis mit Schwellung, Rötung, Wärme und Zärtlichkeit der darüber liegenden Haut verwechselt werden, aber sie unterscheiden sich von einfacher Cellulitis durch das Vorhandensein von starken Schmerzen und oft durch Fieber, erhöhte WBC und andere Anzeichen einer schweren Infektion. Darüber hinaus treten die Läsionen häufig an Stellen (Rumpf oder proximale Gliedmaßen) auf, die für gewöhnliche Cellulitis ungewöhnlich wären. In einigen Fällen, besonders anfangs, kann die darüber liegende Haut normal erscheinen, aber es gibt fast immer starke Schmerzen.

• Während der tiefere Prozess fortschreitet, kann sich die darüber liegende Haut von rosa, geschwollen, schmerzhaft und zart zu lila, bullös und nekrotisch zu betäubend verändern. Gelegentlich geht die Anästhesie dem Nachweis einer Hautnekrose voraus.

• Diese Infektionen, insbesondere Fasziitis und Myositis, stellen einen chirurgischen Notfall dar.Muskelabszesse sind normalerweise weniger aggressiv als nekrotisierende Fasziitis und Myositis, verursachen aber wie diese Entitäten Schmerzen.

• Ohne Trauma sind HIV und Diabetes mellitus die häufigsten Risikofaktoren.

• Die häufigste Ursache ist S. aureus (häufig MRSA).

• Es kann eine darüber liegende Cellulitis geben: Wenn ja, ist der Hinweis auf eine tiefere Infektion oft starker Schmerz und eine langsame Reaktion der „Cellulitis.“

• Wenn die darüber liegende Haut normal erscheint, ist der Hinweis der unerklärliche Schmerz und möglicherweise die Schwellung der Weichteile.

• Die Bildgebung kann helfen, Muskelabszesse von Myositis oder Fasziitis zu unterscheiden.

Klinische Merkmale

Nekrotisierende Fasziitis und Myositis können auftreten:

• um Traumastellen oder tiefe Dekubitusgeschwüre (insbesondere im Perinealbereich).

• nach Operationen, hauptsächlich intraabdominale oder gynäkologische Operationen.

• durch hämatogene Ausbreitung, oft aus einer okkulten Quelle.

Infektionen nach einem Trauma oder durch Ausbreitung aus einem tiefen Dekubitusgeschwür werden in der Regel durch Mischungen von Spezies verursacht, die synergistisch wirken, während Infektionen nach einer intraabdominalen Operation oder durch hämatogene Ausbreitung aus einer okkulten Quelle in der Regel eine einzelne Spezies betreffen (hauptsächlich Streptococcus pyogenes oder eine Clostridienart).

Infektion um Traumastellen oder tiefe Dekubitusgeschwüre

Das Trauma ist im Allgemeinen offensichtlich und schwerwiegend, aber gelegentlich geringfügig (z. B. ein Abrieb). Das geschädigte Gewebe ermöglicht den Eintritt von Haut- oder Umweltorganismen wie Staphylococcus aureus, Streptokokken, gramnegativen Bazillen oder Anaerobier. Oft ist mehr als eine Art vorhanden. Traumatische nekrotisierende Fasziitis oder Myositis kann an jeder Stelle im Körper auftreten, tritt jedoch am häufigsten an einer Extremität oder am Rumpf auf.Fournier-Gangrän ist eine seltene nekrotisierende Infektion des perinealen Bereichs, die normalerweise den Penis und den Hodensack betrifft. Die Infektion kann sich entlang der Faszienebenen vom Perineum bis zu den Oberschenkeln und der unteren Bauchdecke erstrecken. Die Infektion kann durch ein Trauma des Perineums oder des Penis (z. B. durch eine traumatische Harnröhrenkatheterisierung) oder durch ein tiefes Dekubitusgeschwür entstehen. Die Erreger sind oft Mischungen von Arten, wie oben erwähnt. Anaerobier sind in Fournier Gangrän prominent und können Gas und einen üblen Geruch produzieren. Die Infektion tritt hauptsächlich bei Männern auf, wurde aber auch im Perineum von Frauen und Kindern berichtet.

Infektion nach intraabdominaler Operation

Diese Infektionen treten normalerweise innerhalb von Stunden nach der Operation auf, schreiten schnell mit Schmerzen und Anzeichen einer Sepsis voran und führen häufig zu Bakteriämie. Sie werden normalerweise durch eine einzelne Spezies verursacht, hauptsächlich Streptococcus pyogenes oder Clostridien, können aber auch durch Artenmischungen verursacht werden. Ähnliche Infektionen können nach geburtshilflichen oder gynäkologischen Eingriffen auftreten. Die ursprünglich betroffenen Gewebe sind diejenigen um den Operationsort herum.

Infektion durch hämatogene Ausbreitung aus einer okkulten Quelle

Hämatogene Infektionen betreffen normalerweise eine einzelne Spezies, nämlich Streptococcus pyogenes, Clostridium septicum oder perfringens oder selten Staphylococcus aureus (insb. MRSA). Sie werden manchmal als „entfernte Myonekrose“ bezeichnet, da die Myositis oder Fasziitis vom Eintrittsportal entfernt ist.

Bei Patienten mit Fasziitis oder Myositis aufgrund von Clostridien liegt häufig eine Kolonläsion wie eine Malignität vor; Sobald die akuten Infektionen abgeklungen sind, ist eine Suche nach einer Kolonquelle gerechtfertigt. Bei Patienten mit Streptokokkeninfektion kann es Hinweise auf ein geringfügiges Hauttrauma oder eine Pharyngitis geben, aber oft bleibt die Quelle unbekannt.

Die Quelle der S. aureus Myositis oder Fasziitis kann von der Haut stammen oder okkult sein. Die darüber liegende Haut kann zunächst unauffällig erscheinen. Die Infektionen können an den Extremitäten oder am Rumpf auftreten.

Wichtige Managementpunkte

• Starke Schmerzen in Weichteilen, unabhängig davon, ob eine offensichtliche „Cellulitis“ vorliegt oder nicht, sollten auf eine nekrotisierende Fasziitis oder Myositis oder einen Muskelabszess hindeuten. Zeit ist von entscheidender Bedeutung bei der Diagnose und Behandlung dieser Infektionen.

• Selbst wenn in der Vorgeschichte ein Trauma vorliegt, vermuten Sie Fasziitis, Myositis oder Muskelabszess, wenn der Schmerz mit der Zeit zunimmt.

• Bei begründetem Verdacht auf Fasziitis oder Myositis sofort eine chirurgische Beratung einholen; Diese Infektionen können schnell fortschreiten.

• Die Dringlichkeit einer chirurgischen Konsultation ist bei Muskelabszessen geringer (Patienten sind weniger krank) und kann Zeit für bildgebende Untersuchungen zur Diagnose lassen.

• Expositionen und mögliche Eintrittsportale auf Hinweise auf wahrscheinliche Organismen untersuchen (siehe oben).

• Wenn es kein offensichtliches Eintrittsportal gibt, vermuten Sie eine Infektion durch Clostridien (möglicherweise aus einer Kolonquelle) oder Streptococcus pyogenes oder S. aureus.

• Wenn es Hinweise auf Gasbildung in Weichteilen gibt (auf Bildgebung oder wegen Crepitus), vermuten Sie eine Infektion durch Clostridien, andere Anaerobier oder gramnegative enterische Bazillen.

Notfallmanagement

Stabilisierung des Patienten

• Wenn der Verdacht auf nekrotisierende Fasziitis oder Myositis hoch ist (z. B. starke Schmerzen, abnormale Vitalfunktionen, erhöhte Leukozytenzahl), fordern Sie eine sofortige chirurgische Konsultation zum Debridement an.

• Wenn der Zustand des Patienten relativ stabil ist, sollten bildgebende Untersuchungen in Betracht gezogen werden, um den Muskelabszess von der gefährlicheren nekrotisierenden Fasziitis oder Myositis zu unterscheiden.

• Blutkulturen erhalten.

• Erhalten Sie Gram-Flecken und Kulturen von Material aus offenen Hautläsionen und aus operativen Proben.

• Antibiotika verabreichen (siehe spezifische Behandlungen unten), abhängig von vermuteten Infektionserregern.MRI oder (weniger nützlich) CT-Scan kann bei der Diagnose von Myositis oder Fasziitis helfen, aber chirurgische Beratung sollte nicht verzögert werden, um bildgebende Studien zu erhalten, wenn der Verdacht auf diese Entitäten hoch ist.

• Achten Sie sorgfältig auf ein „Kompartmentsyndrom.“

• Der Nutzen der hyperbaren Sauerstoffbehandlung als Ergänzung zu chirurgischem Debridement und Antibiotika ist umstritten (siehe Referenzen unten).

Diagnose

Diagnostische Kriterien und Tests

Die Diagnose einer nekrotisierenden Fasziitis oder Myositis wird aus klinischen Gründen vermutet (starke Schmerzen, Schwellung der Weichteile, abnormale Vitalfunktionen, erhöhte WBC). Es kann durch Befunde im MRT oder CT oder bei Operationen gestützt werden. Die Diagnose wird bei der Operation bestätigt.Eine Muskelabszessdiagnose wird aus klinischen Gründen vermutet (Befunde ähnlich denen von Myositis oder Fasziitis, aber weniger schwerwiegend und keine oder leichte Störungen der Vitalfunktionen, WBC). Es wird durch Befunde zur Bildgebung wie Ultraschall unterstützt. Die Diagnose wird bestätigt, wenn der Abszess abgelassen wird.

Andere mögliche Diagnosen

Nekrotisierende Fasziitis, Myositis oder Muskelabszess können mit einfacher Cellulitis verwechselt werden. Die Unterscheidungsmerkmale sind:

• mäßige oder starke Schmerzen; oder zunehmende Schmerzen.

• Lage der Läsionen, die sich häufig an den proximalen Extremitäten oder am Rumpf befinden (im Gegensatz zu den distal gelegenen Läsionen der einfachen Cellulitis).

• signifikante Anomalien der Vitalfunktionen oder der WBC.

All diese Befunde sind bei einfacher Cellulitis ungewöhnlich, die sich normalerweise in einer distalen Extremität mit geringen Schmerzen und geringen Störungen der Vitalfunktionen zeigt. Scheinbare Cellulitis, die über diesen schwerwiegenderen Läsionen liegt, scheint schlecht auf Antibiotika anzusprechen, bis die zugrunde liegenden Läsionen chirurgisch behandelt wurden.

Bestätigungstests

Siehe Wichtige Managementpunkte und Notfallmanagement oben.

Spezifische Behandlung

Nekrotisierende Fasziitis und Myositis

Allgemeine Prinzipien

• Der Schlüssel zur Behandlung ist das chirurgische Debridement, um abgestorbenes und absterbendes Gewebe zu entfernen und den Druck in Muskel- und Faszienkompartimenten zu entlasten.

• Erwägen Sie die Zugabe von Clindamycinum die Toxinproduktion zu unterdrücken, wenn:

  Nachweis einer Infektion durch Streptococcus pyogenes oder Clostridium septicum oder perfringens oder

  Nachweis eines toxischen Schocksyndroms (diffuser Hautausschlag, refraktäre Hypotonie) aufgrund von Streptococcus pyogenes oder S. aureus.

• Erwägen Sie eine Behandlung mit IVIG für das Streptokokken-toxische Schocksyndrom.

Zur initialen, empirischen Antibiotikabehandlung nekrotisierender Fasziitis und Myositis

• Nach Trauma oder um tiefe Dekubiti (z.B. bei Fournier-Gangrän), zur Behandlung von S. aureus, enterischen gramnegativen Bazillen und Anaerobier:

  Vancomycin PLUS ein Breitspektrum-Beta-Lactam (Ampicillin-Sulbactam oder Piperacillin-Tazobactam oder Meropenem), alle IV

  Erwägen Sie die Zugabe von Clindamycin IV zur Unterdrückung der Toxinsynthese durch Streptococcus pyogenes oder Clostridien

  Die hyperbare Sauerstoffbehandlung als Ergänzung zur Operation und zur Antibiotikabehandlung ist von ungewissem Wert (siehe Referenzen unten)

  Erwägen Sie die intravenöse Gabe von Immunglobulin, wenn Streptokokken-toxisches Schocksyndrom.

  Tetanustoxoid-Booster verabreichen

• Nach intraabdominaler oder geburtshilflicher /gynäkologischer Operation, um Streptococcus pyogenes oder Clostridien zu behandeln:

  Breitspektrum-Beta-Lactam (Ampicillin-Sulbactam oder Piperacillin-Tazobactam oder Meropenem) IV.

  Clindamycin IV hinzufügen, um die Toxinsynthese zu unterdrücken.

• Bei Verdacht auf hämatogene Ausbreitung aus einer okkulten Quelle (zur Behandlung von Streptococcus pyogenes oder Clostridien oder S. aureus):

  Breitspektrum-Beta-Lactam (Ampicillin-Sulbactam oder Piperacillin-Tazobactam oder Meropenem) IV plus Vancomycin.

  Fügen Sie Clindamycin IV hinzu, um die Toxinsynthese zu unterdrücken.

  Betrachten Sie IVIG, wenn es Hinweise auf ein Streptokokken-toxisches Schocksyndrom gibt.

Antibiotika-Behandlungen können verfeinert werden, sobald Gram-Flecken (von Läsionen) und Kulturen (von Läsionen und Blut) erhalten wurden.

Muskelabszess

Die Schlüsselmodalität ist die offene oder perkutane Drainage des Abszesses.

Zur initialen, empirischen antibiotischen Behandlung von Muskelabszessen, um primär S. aureus anzusprechen:

• Vancomycin IV.

• Kann ein Beta-Lactam (z.B. Ceftriaxon) oder ein Chinolon (z.B. Ciprofloxacin) auf mögliche Gramnegative in Erwartung von Gramfärbungs- und Kulturergebnissen.

Refraktäre Fälle

Wenn Kultur- und Sensitivitätsergebnisse darauf hindeuten, dass die Wahl des Antibiotikums angemessen ist, ist die übliche Ursache für refraktäre Erkrankungen ein unzureichendes chirurgisches Debridement. Insbesondere bei Myositis und Fasziitis ist in der Regel ein wiederholtes chirurgisches Debridement erforderlich.

Krankheitsüberwachung, Follow-up und Disposition

Erwartetes Ansprechen auf die Behandlung

Nekrotisierende Fasziitis und Myositis weisen hohe Mortalitätsraten auf. Streptokokken-Fasziitis wird oft von einem toxischen Schocksyndrom mit einer sehr hohen Sterblichkeitsrate begleitet. Die Infektionen können ein Kompartmentsyndrom hervorrufen.Umfangreiche Amputationen und Gewebedebridement sind oft notwendig und plastische Chirurgie kann erforderlich sein, um Defekte zu reparieren.

Die Prognose einer nekrotisierenden Fasziitis und Myositis variiert stark mit dem Ausmaß und der Stelle der betroffenen Gewebe sowie dem Alter und dem zugrunde liegenden Gesundheitszustand des Patienten. Die Dauer der Behandlung ist schwer zu spezifizieren: Oft sind wochenlange Antibiotika-Behandlung und wiederholte Debridements notwendig.

Muskelabszess ist in der Regel eine weniger invasive Infektion und bei ausreichender Drainage ist die Prognose in der Regel gut mit minimalen Langzeitfolgen.

Nachsorge

Bei Myositis und Fasziitis ist eine routinemäßige postoperative Nachsorge erforderlich, und in der Regel sind plastische Chirurgie und Rehabilitationsdienste erforderlich. Wenn „entfernte Myonekrose“ durch Clostridien verursacht wird, wird die Beurteilung einer Kolonläsion, insbesondere einer Malignität, empfohlen.

Bei Muskelabszessen ist nach Abklingen der Läsion keine spezielle Nachsorge erforderlich. Abhängig von den Umständen kann es sich lohnen, auf die Möglichkeit einer Prädisponierung von Diabetes mellitus oder einer HIV-Infektion zu testen.

Pathophysiologie

Diese sind oben unter „Beschreibung des Problems“ beschrieben.Ein „Kompartmentsyndrom“ entsteht, wenn eine Entzündung des Muskels in einem begrenzten Faszienkompartiment zu einem erhöhten Druck innerhalb des Kompartiments führt. Der Druckanstieg blockiert den venösen Rückfluss, was den Druck im Kompartiment weiter erhöht. Wenn der Druck bis zu dem Punkt ansteigt, an dem die arterielle Zirkulation beeinträchtigt ist, kommt es zum Tod von Muskeln und Faszien.

Epidemiologie

Siehe „Beschreibung des Problems“ oben.

Prognose

Siehe Abschnitt 5: Krankheitsüberwachung, Follow-up und Disposition

Besondere Überlegungen für Pflegekräfte und Angehörige der Gesundheitsberufe.

NA

Beschreibung des Problems (klinische Präsentation)

Bisno, AL, Stevens, DL. „Streptokokkeninfektionen von Haut und Weichteilen“. Neu Engl J Med. Vol. 334. 1996. s. 240-5. (Eine ausgezeichnete Beschreibung schwerer invasiver Infektionen durch Streptococcus pyogenes. Der Artikel befasst sich auch mit „Kompartmentsyndromen“ und der Verwendung von IVIG.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF. „Gesellschaft für Infektionskrankheiten in Amerika. Praxisrichtlinien für die Diagnose und Behandlung von Haut- und Weichteilinfektionen“. Clin Infizieren Dis. Vol. 41. 2005. s. 1373-406.. (Eine umfassende Überprüfung der Diagnose und Behandlung von Haut- und Weichteilinfektionen, einschließlich Fournier-Gangrän.)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J. „Schwere Streptokokkeninfektionen der Gruppe A im Zusammenhang mit einem toxischen schockähnlichen Syndrom“. Neu Engl J Med. Vol. 321. 1989. s. 1-7. (Dieser wegweisende Artikel beschreibt eine relativ neue Entität, die Verbindung von nekrotisierender Fasziitis und Myositis mit dem Syndrom des Streptokokken-toxischen Schocks. Die Autoren führen das Auftreten dieser aggressiven Infektionen auf virulentere Streptokokkenstämme zurück, die pyrogenes Toxin A, das Toxin von Scharlach, produzieren.)

Grün, RJ, Dafoe, DC, Raffin, TA. „Nekrotisierende Fasziitis“. Brust. Vol. 110. 1996. s. 219-29. (Überprüft nekrotisierende Fasziitis einschließlich Fournier-Gangrän und enthält eine Diskussion über den möglichen Nutzen der hyperbaren Sauerstoffbehandlung.)

Casali, RE, Tucker, WIR, Petrino, RA. „Postoperative nekrotisierende Fasziitis der Bauchdecke“. In: Am Jr. vol. 140. 1980. s. 787-90. (Eine ausgezeichnete Übersicht über postoperative Infektionen der Bauchdecke und des Beckens.)

Eke, N. „Fournier-Gangrän. Eine Überprüfung von 1726 Fällen“. In: Br Jr. vol. 87. 2000. s. 718-28. (Der Autor weist darauf hin, dass es einige Kontroversen über die Definition des Syndroms gibt und dass es im Perineum von Frauen und Kindern auftreten kann, obwohl die meisten Fälle bei Männern gemeldet werden. Die Gesamtmortalitätsrate in dieser großen Serie betrug 16%. Die Verwendung von hyperbarem Sauerstoff und radikalischer Exzision bleibt umstritten.)

Diagnose

Anaya, DA, Dellinger, EP. „Nekrotisierende Weichteilinfektion: Diagnose und Management“. Clin Infizieren Dis. Vol. 44. 2007. s. 705-10. (Überprüft die Diagnose und Behandlung von nekrotisierenden Weichteilinfektionen. Der Nutzen von hyperbarem Sauerstoff und IVIG bleibt umstritten.)

Anaya, DA, McMahon, K., Nathens, AB. „Prädiktoren für Mortalität und Extremitätenverlust bei nekrotisierenden Weichteilinfektionen“. Arch Surg. vol. 140. 2005. s. 151-57. (Ergebnisse bei 166 Patienten). Die Gesamtmortalität betrug 17%. Unabhängige Prädiktoren für den Tod waren eine Anzahl weißer Blutkörperchen von mehr als 30.000 / ml3 und eine Serumkreatininkonzentration von mehr als 2 mg / dl. Der Schock zum Zeitpunkt der Aufnahme war ein unabhängiger Prädiktor für den Verlust von Gliedmaßen, und die Clostridieninfektion war ein unabhängiger Prädiktor sowohl für den Verlust von Gliedmaßen als auch für die Mortalität.)

Stamenkovic, I, Lew, PD. „Früherkennung einer potenziell tödlichen nekrotisierenden Fasziitis: Die Verwendung einer Tiefkühlbiopsie“. Neu Engl J Med. Vol. 310. 1984. s. 1689-93. (Eine frühzeitige Diagnose durch Tiefkühlbiopsie führte zu einer früheren Diagnose und einer niedrigeren Sterblichkeitsrate.)

Schmid, MR, Kossmann, T, Duewell, S. „Differenzierung von nekrotisierender Fasziitis und Cellulitis mittels MR-Bildgebung“. In: AJR Am J Roentgenol. Vol. 170. 1998. s. 615-20. (Die MR-Bildgebung ist eine hochempfindliche Technik zum Nachweis einer tiefen Faszienbeteiligung und ist nützlich für Ausschluss von Fasziitis; Es können jedoch falsch positive Ergebnisse auftreten.)

Fayad, LM, Carrino, JA, Fishman, EK. „Muskuloskelettale Infektion: Rolle der CT in der Notaufnahme“. Radiographie. Vol. 27. 2007. s. 1723-36. (CT-Scans sind nützlich, um tiefe Komplikationen der Cellulitis zu erkennen und die Anatomie und das Ausmaß der Infektion abzugrenzen. Die CT kann Fälle identifizieren, in denen ein chirurgisches Notfalldebridement einer nekrotisierenden Fasziitis und eine Drainage tiefer Abszesse erforderlich sind.)

Levenson, RB, Singh, AK, Novelline, RA. „Fournier Gangrän: Rolle der Bildgebung“. Radiographie. Vol. 28. 2008. s. 519-28. (CT-Scans können zu einer frühzeitigen Diagnose von Fournier-Gangrän führen und retroperitoneale Infektionen erkennen. Subkutanes Emphysem ist ein „Markenzeichen“ der Infektion, ist aber nicht immer vorhanden.)

Roth, D., Alarcon, FJ, Fernandez, JA. „Akute Rhabdomyolyse im Zusammenhang mit Kokainvergiftung“. Neu Engl J Med. Vol. 319. 1988. s. 673-77. (Beschreibt 39 Patienten, die über einen Zeitraum von 8 Jahren mit Rhabdomyolyse nach Kokainkonsum beobachtet wurden. Ein Drittel der Patienten hatte Nierenversagen, einige hatten schwere Leberfunktionsstörungen und einige hatten DIC.)

Cheng, NC, Su, YM, Kuo, YS. „Faktoren, die die Mortalität nekrotisierender Fasziitis der oberen Extremitäten beeinflussen“. Surg Heute. Vol. 38. 2008. s. 1108-13. (Eine Überprüfung der prognostischen Faktoren im Ergebnis der nekrotisierenden Fasziitis. Alle 14 Patienten in dieser Serie hatten Schmerzen und Schwellungen der Extremität, aber nur die Hälfte hatte Fieber.)

Sudarsky, LA, Laschinger, JC, Coppa, GF, Spencer, FC. „Verbesserte Ergebnisse eines standardisierten Ansatzes bei der Behandlung von Patienten mit nekrotisierender Fasziitis“. In: Ann Surg. vol. 206. 1987. s. 661-5. (Der kritische Zeitraum für einen chirurgischen Eingriff betrug weniger als 12 Stunden oder mehr als 48 Stunden nach der Aufnahme, wobei letzteres vermutlich eine weniger schwere Infektion widerspiegelte. Alle Todesfälle und Amputationen bei diesen 33 Patienten wurden in der Gruppe innerhalb von 12 bis 48 Stunden nach der Aufnahme operiert. Diese Studie unterstreicht die Bedeutung einer frühzeitigen Intervention.)

Wang, C, Schwaitzberg, S, Berliner, E. „Hyperbarer Sauerstoff zur Behandlung von Wunden: eine systematische Überprüfung der Literatur“. Arch Surg. vol. 138. 2003. s. 272-9. (Diese systematische Überprüfung ergab vier retrospektive Vergleichsstudien und 13 Fallserien von HBO zur Behandlung von Gasbrand. Aufgrund des Mangels an zuverlässigen Vergleichsgruppen schlossen die Autoren, dass es schwierig war, den Wert von HBO zu bestimmen. Für nekrotisierende Infektionen fanden die Autoren sechs nicht randomisierte Studien und 3 Fallserien; sie kamen zu dem Schluss, dass die Ergebnisse in Bezug auf den Wert von HBO nicht schlüssig waren.)