Arterielle Hypertonie ist ein Hauptrisikofaktor für kongestive Herzinsuffizienz. Linksventrikuläre (LV) Hypertrophie ist häufig mit arterieller Hypertonie assoziiert und charakterisiert Personen mit einem besonders erhöhten Risiko für unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse, einschließlich Herzinsuffizienz.1 Die LV-Hypertrophie ist wiederum mit einer beeinträchtigten LV-Myokardkontraktilität und einer diastolischen LV-Dysfunktion verbunden. LV-Hypertrophie, beeinträchtigte LV-Myokardkontraktilität und LV-diastolische Dysfunktion sagen in populationsbasierten Studien eine Herzinsuffizienz voraus.2,3

Patienten mit Herzinsuffizienz, aber mit normaler LV-Ejektionsfraktion, dh mit diastolischer Herzinsuffizienz, weisen eine abnormale LV-diastolische Funktion auf.4 Die Dopplerparameter der diastolischen LV-Funktion können jedoch ohne offensichtliche Herzinsuffizienz abnormal sein. Ein solcher Zustand, der als „isolierte LV-diastolische Dysfunktion“ bezeichnet wird, hat in populationsbasierten und klinischen Studien eine unabhängige prognostische Bedeutung.2,3,5 Daher kann die Regression der isolierten diastolischen LV-Dysfunktion als wichtiges therapeutisches Ziel bei Bluthochdruck angesehen werden.

In der allgemeinen erwachsenen Bevölkerung ohne kongestive Herzinsuffizienz können ≈30% eine diastolische LV-Dysfunktion jeden Grades aufweisen.6 In Hochrisikountergruppen (Patienten >65 Jahre, Patienten mit Hypertonie und Patienten mit LV-Hypertrophie) steigt die Prävalenz isolierter LV-diastolischer Dysfunktion auf 60-80%.7 Andererseits kann eine diastolische LV-Dysfunktion bei ≈26% der hypertensiven Patienten ohne LV-Hypertrophie und mit normaler Myokardkontraktilität auftreten.8

Die Regression der LV-Hypertrophie, die sich bei Hypertonie als schützend erwiesen hat,9 ist eine Hauptdeterminante der Regression der diastolischen LV-Dysfunktion bei hypertensiven Probanden.7 Es bleibt jedoch zu untersuchen, ob sich die isolierte Regression der diastolischen Dysfunktion der LV unabhängig auf die kardiovaskuläre Prävention bei arterieller Hypertonie auswirken würde.

In der vorliegenden Ausgabe von Hypertension konzentrierten sich Solomon et al10 auf die isolierte LV-diastolische Dysfunktionsregression bei Hypertonie unter Verwendung eines neuartigen Studiendesigns. Die große Mehrheit der Teilnehmer an der Studie von Solomon et al10 hatte eine beeinträchtigte LV-Relaxation, die häufiger war als die LV-Hypertrophie. Die Studie testete die Hypothese, dass ein niedrigeres Ziel für den Blutdruck (BP) während der Behandlung zu einer größeren Regression der diastolischen LV-Dysfunktion führen könnte. Dementsprechend wurden Dopplerparameter der diastolischen LV-Funktion zwischen einem Regime, das aufgrund eines vordefinierten systolischen BP (SBP) -Ziels von <130 mm Hg als „intensiv“ definiert wurde, und einem zweiten Regime, das aufgrund eines vordefinierten SBP-Ziels von <140 mmHg als „Standard“ definiert wurde, verglichen. Kombinationen von Valsartan, entweder 160 oder 320 mg, plus Amlodipin, entweder 5 oder 10 mg, wurden verwendet; zusätzliche blutdrucksenkende Medikamente wurden hinzugefügt, wenn nötig, um die BP-Ziele zu erreichen. Das Hauptergebnis der Studie war, dass Änderungen der Doppler-Parameter der diastolischen LV-Funktion im Durchschnitt zwischen den 2 Behandlungsarmen vergleichbar waren. In Bezug auf die Auswirkungen einer aggressiven oder standardmäßigen blutdrucksenkenden Behandlung auf die Regression der diastolischen Dysfunktion der LV gibt es daher anscheinend keine guten Nachrichten.

Die Studie kann jedoch nicht einfach als negatives Ergebnis „abgetan“ werden. Wie in Tabelle 4 und Abbildung 4 der Studie zu sehen ist, war eine 10-BP-Reduktion durch eines der beiden Behandlungsschemata mit einer Verbesserung des Dopplerparameters der LV-diastolischen Funktion verbunden. Angesichts des SDs in Tabelle 3 herrschte die Variabilität des systolischen Blutdrucks am Ende der Studie innerhalb der Gruppe über die Unterschiede zwischen den Gruppen, was zu einer signifikanten Überlappung der endgültigen Blutdruckwerte in den 2 Gruppen führte. Tatsächlich erreichten ≈50% der Patienten im Intensivbehandlungsarm nicht das systolische BP-Ziel von systolischem BP <130 mm Hg, während ≈25% der Patienten im Standardbehandlungsarm hatten tatsächlich systolischen BP <130 mm Hg bei 6-Monats-Follow-up. Nichtsdestotrotz war die isovolumische Relaxationszeit, die ein Maß für die aktive LV-Relaxation ist, bei intensiver Behandlung kürzer und dies auch dann, wenn sie durch die Herzfrequenz normalisiert wurde, was wichtig ist, da die β-Blockade in der Studie zulässig war und bei mehr als der Hälfte der Patienten im Intensivbehandlungsarm angewendet wurde. Tabelle 4 zeigte, dass die Reduktion der isovolumischen Relaxationszeit konsistent und progressiv größer war mit einer größeren prozentualen Reduktion des systolischen Blutdrucks in der Studie. Daher ist der Einfluss der 2 Behandlungsschemata auf die diastolische LV-Funktion möglicherweise nicht so ähnlich, wie es scheint.

Ob die von Solomon et al10 berichteten Veränderungen auf eine „echte“ Verbesserung der diastolischen LV-Funktion hindeuten, könnte umstritten sein. Die Doppler-Echokardiographie kann eine reproduzierbare Methode zur Beurteilung der diastolischen LV-Funktion sein.11 Die Beurteilung der intrinsischen diastolischen LV-Eigenschaften, dh der LV-Relaxation und der Kammer-Compliance, kann jedoch nicht sofort aus herkömmlichen Dopplerparametern abgeleitet werden und erfordert möglicherweise ausgefeiltere Ansätze.12 Dies liegt daran, dass die herkömmliche Doppler-Echokardiographie, wie die beliebte isovolumische Relaxationszeit, die E-Verzögerungszeit und die E / A, „lastabhängig“ sind.“ Im Gegensatz dazu sind Gewebedoppler-Bildgebung und Farb-M–Mode-abgeleitete Parameter der LV-diastolischen Funktion, wie E’und E-Wellenausbreitungsrate, signifikant weniger vorlastabhängig,12 und ihre Kombination mit herkömmlichen Doppler-Parametern ermöglichen eine bessere Darstellung von LV Entspannung und LV Kammer Compliance.12 Solomon et al10 fanden heraus, dass E ‚ zunahm und E / E‘ mit Blutdrucksenkung abnahm, was auf eine verbesserte LV-Entspannung und eine Erhöhung der LV-Compliance hindeutet. Daher Anstieg von E und E / A und kürzere isovolumische Relaxationszeit und E-Verzögerungszeit berichtet bei Follow-up10 könnte in den richtigen Kontext einer echten Verbesserung der diastolischen LV-Relaxation (und der LV-Saugfähigkeit) mit Blutdrucksenkung gestellt werden.

Zu einem anderen Thema zeigte die Studie von Solomon et al10, dass das endgültige brachiale und zentrale systolische BPs bei Patienten im Intensivbehandlungsarm im Vergleich zu Patienten im Standardbehandlungsarm etwas niedriger war; im Gegensatz dazu waren die Regressionen des LV-Massen- und des linken Vorhofvolumenindex, die Reduktion des Augmentationsindex und der Anstieg der LV-Ejektionsfraktion in den 2 Behandlungsschemata ähnlich. Eine verführerische Hypothese ist, dass die LV-Massenregression und die Verringerung der arteriellen Steifheit bei Hypertonie relevanter (oder zuverlässiger) sein können als die Senkung des Blutdrucks als Prädiktoren für die Verbesserung der diastolischen LV-Funktion während der Behandlung bei arterieller Hypertonie. Zuvor wurde die Regression der LV-Hypertrophie als relevanter Marker für eine signifikante Verbesserung der LV-diastolischen Funktion identifiziert.7 Dennoch mangelt es der Literatur insoweit an konsistenten Daten. Zum Beispiel berichtete eine frühere doppelblinde, randomisierte Studie über eine signifikante Regression der LV-Hypertrophie mit blutdrucksenkender Behandlung (Enalapril oder Nifedipin gastrointestinales therapeutisches System), berichtete aber auch über eine geringe Veränderung der traditionellen Doppler-diastolischen Parameter.13 Die aktuelle Literatur legt nahe, dass verschiedene blutdrucksenkende Medikamente wesentlich unterschiedliche Auswirkungen auf die LV-Massenregression14 und auf die zentrale Blutdrucksenkung haben können, was zu unterschiedlichen Auswirkungen der LV-diastolischen Funktion während der blutdrucksenkenden Behandlung führen könnte. Darüber hinaus besteht großes Interesse daran, ob Änderungen der isolierten diastolischen LV-Dysfunktion haben prognostische Relevanz unabhängig von LV-Masse und Regressionen des linken Vorhofvolumenindex und Änderungen des zentralen Blutdrucks.

Bisher basiert der größte Teil unseres Wissens über die Beziehung zwischen Dopplerparametern der diastolischen LV-Funktion und der Vorhersage des kardiovaskulären Risikos auf Beobachtungsstudien. Bei der arteriellen Hypertonie zeichnet sich jedoch ein neues Paradigma ab, das durch Interventionsstudien, Variabilität der Blutdrucksenkung, Regression der LV-Hypertrophie, Verringerung der arteriellen Steifheit und Veränderungen der systolischen und diastolischen Myokardleistung gekennzeichnet ist. Informationen über die Beziehungen der Regression dieser Marker für kardiovaskuläre Erkrankungen, oft präklinisch, zum Ergebnis wird in naher Zukunft zunehmen. Dies ist eine neue aufregende Grenze, die zu einem besseren Verständnis der Pathophysiologie der Prävention von Herzinsuffizienz führen und auch zur Verbesserung der Lebensqualität bei arterieller Hypertonie beitragen sollte. Vorerst ist die Tatsache, dass sich eine isolierte diastolische LV-Dysfunktion durch Senkung des Blutdrucks bei Patienten mit unkontrollierter arterieller Hypertonie zurückbilden kann, in der Tat eine gute Nachricht.Die in diesem Editorial geäußerten Meinungen sind nicht unbedingt die der Herausgeber oder der American Heart Association.

Fußnoten