Leslie T. L. Pham, MD; Kenneth M. Goins, MD; John E. Sutphin, MD; Michael D. Wagoner, MD, PhD

Posted February 22, 2010

Epitheliale Basalmembran-Dystrophie (EBMD) ist die häufigste Art von Hornhaut-Dystrophie, beeinflussen 2% der Bevölkerung. Obwohl die Mehrheit der Patienten asymptomatisch bleibt oder geringfügige episodische subjektive Beschwerden aufweist, klagen etwa 10% schließlich über wiederkehrende Erosionen und / oder Sehstörungen. Der klinische Verlauf ist oft zweiphasig: In der Frühphase überwiegen rezidivierende epitheliale Erosionen und in der späteren Phase treten Sehstörungen auf.

Das pathophysiologische Kennzeichen von EBMD ist eine Abnormalität in der Bildung und Aufrechterhaltung des epithelialen Basalmembranadhäsionskomplexes des Hornhautepithels, ein Phänomen, das für die wiederkehrenden Erosionen verantwortlich ist, die mit dieser Störung verbunden sind. Ursprünglich vor über einem Jahrhundert von Hansen beschrieben und ein halbes Jahrhundert später von Thygeson weiter charakterisiert, sind wiederkehrende Erosionen akute Störungen des Hornhautepithels, die klassisch beim Erwachen auftreten und mit schweren, scharfen Schmerzen verbunden sind, die vorübergehend sein können oder mehrere Stunden oder Tage andauern, abhängig von der Oberfläche der Epithelablösung. In schweren Fällen kann das Erosionssyndrom mit erheblicher Morbidität und Berufsunfähigkeit einhergehen. Obwohl Erosionen in Verbindung mit einem früheren Hornhauttrauma auftreten können, ist EBMD die häufigste Ursache für diese Störung.Eine Vorgeschichte wiederkehrender Erosionen sollte jedoch auf diese Diagnose hindeuten, insbesondere wenn sie bilateral sind und an mehreren Stellen auftreten. Bei fortgesetzten Zyklen des Epithelabbaus und abgebrochenen Bemühungen um die Entwicklung eines stabilen epithelialen Basalmembranadhäsionskomplexes entwickeln sich schließlich morphologische Veränderungen, die zu den klassischen „Map-Dot-Fingerprint“ -Epithel- und subepithelialen Befunden führen, die diese Störung charakterisieren (Abbildungen 1-3). Eine unzureichende Bildung von Hemidesmosomen durch die Basalepithelzellen führt zu einer kompensatorischen aberranten Regeneration und Duplikation der epithelialen Basalmembran, eine Veränderung, die sich klinisch durch die „Fingerabdruck“ -Linien manifestiert. Die Ablagerung von fibrogranulärem Material unterhalb und oberhalb der abnormalen Basalmembran ist für die Befunde „Map“ bzw. Wenn sie in der Sehachse vorhanden sind, führen diese epithelialen und subepithelialen Unregelmäßigkeiten zunächst zu unregelmäßigem Astigmatismus und Induktion von optischen Aberrationen höherer Ordnung, die subjektiv mit monokularer Diplopie und visueller Verzerrung verbunden sind — oft vor der Entwicklung einer Abnahme der Snellen-Schärfe. Es tritt jedoch eine fortschreitende Abnahme der Snellen-Schärfe auf, wenn die morphologischen Anomalien an Dichte zunehmen, häufig in Verbindung mit einer paradoxen Verbesserung des Erosionssyndroms.

Figure 2. Epithelial basement membrane dystrophy: „dot“ changes. (A) Clinical appearance. (B) Intraepithelial deposition of fibrillar material correlates with the clinical findings.

Figure 3. Epithelial basement membrane dystrophy: „fingerprint“ changes. (A) These changes are easily seen by retroillumination. (B) Duplication of the epithelial basement membrane correlates with the clinical findings.

Die erfolgreiche Behandlung von EBMD beruht auf der Optimierung der Bedingungen, die für die Bildung stabiler epithelialer Basalmembranadhäsionskomplexe in der gesamten Hornhaut erforderlich sind, vorzugsweise vor der Entwicklung von sehbehinderten morphologischen Anomalien in der Sehachse. In den meisten Fällen von EBMD können wiederkehrende epitheliale Erosionen durch die gleichzeitige Anwendung einer Schmier- oder hyperosmotischen Salbe verhindert werden. Wenn trotz Schmierung vor dem Schlafengehen häufig leichte Erosionen auftreten, kann die längere Verwendung einer weichen Bandage-Kontaktlinse (SCL) die Häufigkeit symptomatischer Erosionen beseitigen oder stark verringern.

Für den Fall, dass sich erhebliche epitheliale Erosionen entwickeln (Abbildung 4), ist ein aggressiverer Eingriff indiziert. Ein erfolgreiches Management kann mit manueller oberflächlicher Keratektomie (SK) erreicht werden, gefolgt von der Wiederherstellung eines intakten Hornhautepithels, das fest haftet und optisch klar bleibt. Klinische und experimentelle Beweise, die sich seit mehr als einem Jahrhundert in Bezug auf die Entwicklung der Technik der manuellen SK und ihre Anwendung in diesem Umfeld angesammelt haben, werden wie folgt zusammengefasst:

Abbildung 4. Rezidivierende hornhautepitheliale Erosionen. (A) Kleine Bereiche mit Epithelverlust mit angrenzenden Bereichen mit schnellem Aufbrechen des Tränenfilms in Verbindung mit schlecht haftendem Hornhautepithel in der axialen Hornhaut. (B) Große Fläche mit schlechter Adhäsion mit pseudobullöser Erhebung des Hornhautepithels in der peripheren Hornhaut.

• Epitheliales Debridement. Seit mehr als einem Jahrhundert war die Behandlung der Wahl für wiederkehrende Erosionen das einfache Debridement von devitalisiertem und schlecht haftendem Epithel und die Verwendung von Druckpatching, bis die Reepithelialisierung abgeschlossen war. Obwohl die verlängerte Nachanwendung der Gleitsalben in der Folge in vielen Fällen zu einer dauerhaften Auflösung führte, blieben rezidivierende Erkrankungen recht häufig. Im Jahr 1983 berichteten Buxton und Fox über eine Erfolgsrate von 85% mit epithelialem Debridement, gefolgt von der erweiterten Anwendung der Bandage-SCL-Therapie, die die ununterbrochene Entwicklung eines stabilen epithelialen Basalmembran-Adhäsionskomplexes erleichterte.

• Entfernung von aberranter Basalmembran und subepithelialen Trümmern und Fibrose. Einfaches epitheliales Debridement ist möglicherweise nicht wirksam bei der Entfernung der gesamten abnormalen Basalmembran und kann mit dem Wiederauftreten von epithelialen Erosionen verbunden sein, selbst nach Absetzen der SCL-Therapie mit verlängerter Bandage. Bereits 1906 berichtete Franke von einer verringerten Rate wiederkehrender epithelialer Erosionen, wenn auf das epitheliale Debridement chloriertes Wasser aufgetragen wurde. Kenyon und Wagoner betonten ferner, wie wichtig es ist, die subepithelialen Trümmer als integralen Bestandteil der Behandlung dieser Störung sorgfältig zu reinigen.

• Unterbrechung der Bowman-Schicht. Brown und Bron schlugen vor, dass eine Unterbrechung der Bowman-Schicht notwendig sein könnte, um die Möglichkeit einer dauerhaften Auflösung widerspenstiger epithelialer Erosionen zu maximieren. Anekdotisch ist seit langem bekannt, dass ein erhebliches Trauma der Bowman-Schicht nicht nur mit Narbenbildung, sondern auch mit ausgezeichneter epithelialer Adhäsion verbunden ist. Dementsprechend besteht das Leitprinzip bei der Behandlung widerspenstiger Erosionen darin, ein angemessenes Gleichgewicht zwischen einer ausreichenden Unterbrechung der Bowman-Schicht herzustellen, um eine feste Epitheladhäsion zu erleichtern, und eine visuell signifikante Narbenbildung zu minimieren. Breitflächige Behandlung der Bowman-Schicht mit Jod wurde 1954 von Thygeson berichtet, 1984 mit Diathermie von Wood, 1987 mit einem Diamantgrat von Buxton und Constad mit dem Neodym:YAG-Laser von Geggel im Jahr 1990 und anschließend mit Excimer-Laser phototherapeutische Keratektomie (PTK) von zahlreichen Autoren. Eine fokale Störung der Bowman-Schicht mit anteriorer Strompunktion wurde von McLean et al. um bei der Behandlung der meisten Fälle von wiederkehrender Erosion wirksam zu sein. Obwohl die vorderen Stroma-Punktionsmarken visuell nicht kompromittierend zu sein scheinen, empfehlen die meisten Autoren, diese Technik aggressiv außerhalb der visuellen Achse und entweder sparsam oder gar nicht in der visuellen Achse anzuwenden.

• Pharmakologische Kontrolle der Matrix-Metalloproteinase-9. Die manuellen SK-Techniken des epithelialen Debridements, der Entfernung von aberranter Basalmembran und subepithelialen Trümmern und der fokalen Störung der Bowman-Schicht mit Strompunktion, gefolgt von einer 6- bis 12-wöchigen Bandage-SCL-Therapie, sind fast immer mit der Wiederherstellung eines fest haftenden Hornhautepithels verbunden, das dazu neigt, optisch klar zu bleiben. Dieses Ergebnis wird jedoch durch eine pharmakologische Intervention optimiert, die die subepitheliale Kollagenaseproduktion und ihre schädlichen Auswirkungen auf die Entwicklung des stabilen epithelialen Basalmembranadhäsionskomplexes während der postoperativen Phase. In: Durson et al. dokumentiert die Wirksamkeit der systemischen Verabreichung von Doxycyclin und der topischen Anwendung von Kortikosteroiden bei der weiteren Verbesserung der therapeutischen Ergebnisse im Zusammenhang mit der medizinischen und chirurgischen Behandlung von rezidivierenden Erosionssyndromen.

In der vorliegenden Studie überprüften wir das Ergebnis der Behandlung symptomatischer EBMD mit manueller SK an der Universität von Iowa Krankenhäuser und Kliniken (UIHC).

PATIENTEN UND METHODEN

Die Krankenakten jedes Patienten mit EBMD, der vom 1. Januar 1998 bis zum 31. Dezember 2007 von einem Mitglied des Cornea Service am UIHC mit manueller SK behandelt worden war, wurden retrospektiv überprüft. Die Diagnose wurde von einem Mitglied der Cornea-Fakultät anhand der charakteristischen klinischen Befunde gestellt. Jedes Auge wurde vor der SK mit mindestens einer medizinischen Therapie behandelt, einschließlich der Verwendung von topischer Schmierung, hyperosmotischen Mitteln und / oder Verband-SCL-Therapie. Die Indikationen für einen chirurgischen Eingriff waren vermindertes Sehvermögen und / oder wiederkehrende Hornhautepithelerosionen. Zu den Endpunkten gehörten die beste brillenkorrigierte Sehschärfe (BSCVA), das Vorhandensein oder Fehlen wiederkehrender Erosionen und symptomatisch wiederkehrende EBMD. Fälle, in denen mehr als 3 Monate postoperatives Follow-up verfügbar waren, wurden in die statistische Analyse einbezogen. Augen, die zuvor entweder mit manueller SK oder PTK behandelt worden waren vor der Überweisung an UIHC oder vor dem Studienzeitraum wurden von der statistischen Analyse ausgeschlossen.

Operationstechnik

Die chirurgischen Eingriffe wurden in topischer Anästhesie von Mitgliedern der Fakultät für Hornhaut (KMG, JES, MDW) im kleinen ambulanten Behandlungsraum durchgeführt. Das zentrale Hornhautepithel (6,0-8,0 mm) wurde in den meisten Fällen mit einem Weckzellschwamm debridiert. Gelegentlich war eine Biberklinge Nr. 57 erforderlich, um die Epithelentfernung abzuschließen. Schlecht haftendes Epithel in der Peripherie wurde ebenfalls debridiert, wenn vorhanden. 57 Beaver Blade wurde auch verwendet, um die Basalmembran und die subepitheliale Fibrose mit sanftem Abkratzen zu entfernen. Es wurden besondere Vorkehrungen getroffen, um die Störung der darunter liegenden Bowman-Schicht zu minimieren. Die Oberfläche von Bowmans Schicht wurde dann mit einem Weckzellenschwamm kräftig geglättet. In einigen Fällen wurde zu Beginn des Untersuchungszeitraums ein Diamantgrat sanft auf die vordere Oberfläche der Bowman-Schicht aufgetragen. Später im Untersuchungszeitraum wurde die Strompunktion direkt auf die Bowman-Schicht außerhalb der Sehachse angewendet, wo das Epithel debridiert worden war, und durch das Epithel in Bereichen, in denen es an Ort und Stelle blieb. Ein Chirurg (MDW) führte eine Lichtbehandlung in der Sehachse in Fällen durch, in denen Erosionen in dieser Zone dokumentiert waren oder in denen vor dem operativen Eingriff eine erhebliche subepitheliale Fibrose festgestellt worden war. Am Ende des Falles wurde ein Verband SCL auf das Auge gelegt.

Postoperativ wurden alle Patienten 1 Woche lang 4-mal täglich mit topischen Antibiotika und Steroidtropfen behandelt. Zu Beginn des Untersuchungszeitraums wurde die Bandage-SCL-Therapie in den meisten Fällen nach 1 Woche abgesetzt, die topischen Antibiotika und Steroide wurden schnell verjüngt und abgesetzt, und die Schmiersalbe wurde mindestens 3 Monate lang fortgesetzt. Später im Studienzeitraum wurde die Bandage-SCL-Therapie in den meisten Fällen für 6 bis 12 Wochen zusammen mit der Verabreichung von prophylaktischen topischen Antibiotika fortgesetzt. In der zweiten Hälfte der Studie wurden die meisten Patienten gleichzeitig mit systemischem Doxycyclin und topischen Kortikosteroiden behandelt, bis die gesamte SCL-Therapie abgeschlossen war.

ERGEBNISSE

Von 20 Patienten (14 Männer; 6 Frauen) wurden 22 Augen mit EBMD wegen verminderter Sehkraft (20 Augen) und / oder rezidivierender epithelialer Erosionen (15 Augen) mit manueller SK behandelt. Die mittlere Nachbeobachtungszeit nach der Operation betrug 43,6 Monate (Spanne 3,0-115,2 Monate).

Die Behandlungsergebnisse bei verminderter Sehschärfe sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Eine Verbesserung der BSCVA wurde bei einer mittleren präoperativen Logmarschärfe von 0 festgestellt.313 (Snellen-Äquivalent 20/41) zu einer besten postoperativen Schärfe von 0,038 (20/22) und einer Endschärfe von 0,079 (20/24). Ein BSCVA von 20/20 oder besser wurde in 12 (60,0%) Augen erreicht, und das gleiche Ergebnis wurde bei der letzten Untersuchung in 10 (50,0%) Augen erreicht. Ein BSCVA von 20/30 oder besser wurde in 20 (100,0%) Augen erreicht, und das gleiche Ergebnis wurde bei der letzten Untersuchung in 19 (95,0%) Augen erreicht.

Alle 15 (100,0%) Augen mit rezidivierenden Erosionen hatten eine vollständige Auflösung der Symptome während der ersten 6 postoperativen Monate. Zwischen 6 und 60 Monaten nach der Erstbehandlung, 3 (20.0%) Augen erlebt rezidivierende Erosionen. Unter diesen wurden 2 Augen erfolgreich mit einer Bandage-SCL-Therapie behandelt, und 1 Auge wurde erfolgreich mit Excimerlaser PTK behandelt.

Bei den manuellen SK-Eingriffen traten keine chirurgischen Komplikationen auf.

DISCUSSION

Our study strongly suggests that manual SK is a safe und wirksame Behandlung von Sehstörungen und rezidivierenden epithelialen Erosionen im Zusammenhang mit EBMD. Bei keinem der 22 mit manueller SK behandelten Augen traten Komplikationen auf. Darüber hinaus erlebten alle 20 Augen, die wegen Sehstörungen behandelt wurden, während der gesamten Nachbeobachtungszeit eine nachhaltige Verbesserung des Sehvermögens. Obwohl intuitiv zu erwarten wäre, dass bei dieser genetischen Störung postoperativ dieselben morphologischen Anomalien auftreten würden, verhindert oder verzögert die Etablierung stabiler epithelialer Basalmembranadhäsionskomplexe und die Verringerung wiederkehrender epithelialer Erosionen in der Sehachse das Wiederauftreten dieser Veränderungen und ihrer nachteiligen Auswirkungen auf die Sehfunktion vollständig oder erheblich. Jeder Patient erlebte in den ersten 6 Monaten eine vollständige Linderung der wiederkehrenden Erosionssymptome, wobei nur 3 im folgenden Jahrzehnt Symptome aufwiesen. Unter diesen waren 2 Fälle relativ gering und wurden mit einer 3-monatigen Bandage-SCL-Therapie behandelt. Ein Fall war mühsam und erforderte die Behandlung der gesamten Basalmembran des betroffenen Auges mit Excimerlaser PTK.

Um mit manueller SK ein dauerhaftes und zufriedenstellendes Ergebnis zu erzielen, ist eine sorgfältige Beachtung der Operationstechnik erforderlich, insbesondere die gründliche Entfernung aller abnormalen subepithelialen Pathologien in der Sehachse und die Verwendung einer anterioren Strompunktion, einer verlängerten postoperativen Bandage-SCL-Therapie und einer geeigneten pharmakologischen Unterstützung. Diese Technik ist wirksam bei der Bereitstellung einer nachhaltigen Verbesserung der Sehschärfe von praktisch jedem Patienten und Linderung von wiederkehrenden Erosionen bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten. Es wird gegenüber der breitflächigen Ablation mit dem Excimerlaser bevorzugt, da es viel kostengünstiger ist, nicht mit einer hyperopischen Verschiebung des Grundbrechungsfehlers verbunden ist und weniger wahrscheinlich eine visuell signifikante Trübung in der Sehachse induziert (Tabelle 2).12,13 Nichtsdestotrotz wird es gelegentlich notwendig sein, Excimerlaser PTK dem kleinen Prozentsatz von Patienten anzubieten, bei denen manuelle SK nicht vollständig erfolgreich ist, um eine nachhaltige Linderung von wiederkehrenden Erosionen zu erreichen, wie dies bei 1 Patienten der Fall war vorliegende Serie.

Excimer laser PTK may be offered in combination with photorefractive keratectomy (PRK) in primary therapy of EBMD if the therapeutic objective is to attain an improvement in uncorrected visual acuity. Wenn dieser Ansatz gewählt wird, Der behandelnde Augenarzt muss sich der Möglichkeit bewusst sein, dass ein Teil des gemessenen Refraktionsfehlers tatsächlich durch die mit EBMD verbundenen epithelialen und subepithelialen morphologischen Anomalien induziert werden kann und dass die Refraktionsgenauigkeit von PRK nicht mit Sicherheit vorhergesagt werden kann. In solchen Fällen wäre ein konservativerer Ansatz, ein 2-stufiges Verfahren durchzuführen, das aus manueller SK und anschließender PRK besteht (nachdem sich der Brechungsfehler stabilisiert hat und genau gemessen werden kann).