vellykket behandling af antiepileptisk Medikamentinduceret DRESS-syndrom med puls methylprednisolon
abstrakt
lægemiddelreaktion med eosinofili og systemiske symptomer (DRESS)-syndrom er et sjældent, men potentielt livstruende syndrom, der er kendetegnet ved hududslæt, feber, lymfeknudeforstørrelse og involvering af indre organer. Det er mest almindeligt induceret af aromatiske antikonvulsiva og antibiotika. Nonaromatiske antikonvulsiva forekommer sjældent som årsagerne til DRESS-syndrom. I denne rapport var tre diskrete tilfælde med DRESS-syndrom, der udviklede sig på grund af tre antiepileptika, herunder valproinsyre (nonaromatisk), carbamasepin (aromatisk) og lamotrigin (aromatisk), og deres behandlingsmetoder havde til formål at blive diskuteret i lyset af litteraturen. Så vidt vi ved, er vores tilfælde de første børn, der behandles med pulsmethylprednisolon i litteraturen.
1. Introduktion
DRESS-syndrom afspejler en alvorlig overfølsomhedsreaktion, især over for antiepileptika. Kliniske træk inkluderer kutan udbrud, feber, multiple perifere lymfadenopatier og potentielt livstruende skade på et eller flere organer, såsom hepatitis, nefritis eller myocarditis. Hududslæt, der tyder på KJOLESYNDROM, inkluderer makulopapulært udslæt eller generaliseret erytematøst udslæt, normalt forbundet med ansigtsødem . Reversion af systemiske manifestationer er meget langsom, der spænder mellem 1 og 6 måneder .
lever er det hyppigst ramte indre organ . Andre systemiske involveringer som interstitiel nefritis, encephalitis, aseptisk meningitis, myocarditis, interstitiel pneumonitis eller vaskulitis kan også ses. Patogenesen af kjole forbliver uklar. Forskellige mekanismer, som afgiftningsfejl, der forårsager reaktiv metabolitdannelse og efterfølgende immunologiske reaktioner, langsom acetylering og reaktivering af humane herpesvirus, blev impliceret i dens udvikling . Kjole syndrom er oftest induceret af aromatiske antikonvulsiva og antibiotika. Nonaromatiske antikonvulsiva forekommer sjældent som årsagerne til DRESS-syndrom .i denne rapport var tre diskrete tilfælde med DRESS-syndrom, der udviklede sig på grund af tre antiepileptika, herunder valproinsyre ((VPA), nonaromatisk), carbamasepin (CBC, aromatisk) og lamotrigin ((LMT), aromatisk), og deres behandlingsmetoder havde til formål at blive diskuteret i lyset af litteraturen. Så vidt vi ved, er vores tilfælde de første børn, der behandles med pulsmethylprednisolon i litteraturen.
2. Case præsentationer
2.1. Sag 1
en 12-årig dreng blev indlagt på skadestuen med klager over høj grad af feber, svaghed og generaliseret erytematøst udbrud. Epilepsi var til stede i historien. VPA-behandling var startet tre uger før indlæggelse. Der blev ikke påvist nogen historie med dyr/insektbid.
ved undersøgelsen var han vågen og opmærksom og viste ingen akut nød. Vitale tegn var temperatur, 39 liter C, pulsfrekvens, 88 bpm, åndedræt, 18 vejrtrækninger/min og blodtryk, 110/75 mmHg. Hud udviste generaliseret makulopapulært udslæt, delvis sammenflydende med plak på krop, ansigt og ryg (Figur 1 og 2). Desuden havde han ansigtsødem og hepatomegali uden stigmata af kronisk leversygdom. Fysisk undersøgelse afslørede ingen lymfadenopati.
generaliseret makulopapulært udslæt, delvist sammenflydende med plak i ansigtet.
laboratoriefund afslørede hæmoglobin (12, 2 g/dL) og leukocyt (/mm3) tæller med en differential på 20% neutrofiler, 64% lymfocytter (7% bestod af atypiske lymfocytter med basofil cytoplasma inklusive vakuoler og større end normalt) og 16% eosinofiler. Aspartataminotransferase, alaninaminotransferase, alkalisk phosphatase og gamma-glutamyltransferase blev forhøjet ved henholdsvis 216, 235, 405 og 481 IE/L. C-reaktivt protein blev forhøjet ved 30,2 mg/dL (normalt interval < 5 mg/L). Erythrocytsedimenteringshastigheden var 50 mm/h (normalt interval < 20 mm / h). Serumamylase, urinstof og elektrolytter var normale. Blod-og halskulturer var negative. Virologiske undersøgelser for hepatitis A, B og C, Epstein-Barr-virus, parvovirus B-19, humant herpesvirus type 6 og cytomegalovirus var negative. Antistreptolysin O, anti-dobbeltstrenget DNA og ANA-profiler var negative. Lactatdehydrogenaseniveauet blev forhøjet til 936 U/L (normalt interval 120-330 U/L). VPA-niveauet var 97,5 liter / mL (normalt interval 50-100 liter/mL). Ultrasonografi afslørede hepatosplenomegali.
patienten blev diagnosticeret med sandsynligt tilfælde af DRESS-syndrom baseret på kliniske fund og laboratoriefund (tabel 1). Tidligere medicin, VPA, blev brat afbrudt og erstattet af levetiracetam. Antihistaminbehandling blev påbegyndt for at blive administreret. I de følgende dage viste laboratorietest yderligere forhøjelse af leverensymer. Intravenøs immunoglobulin blev givet som en dosis på 400 mg/kg/dag i 4 dage. På grund af manglende respons blev pulsmethylprednisolon givet i en dosis på 30 mg/kg (Maks.1 g/dag) i 3 dage, og der blev observeret et godt respons på behandlingen. Feber og udslæt forsvandt med opløsning af ansigtsødem på en uge. Leukocyttallet steg fra / mm3 til / mm3. Han blev udskrevet fra hospitalet i god stand med oral prednisolonbehandling i en dosis på 1 mg/kg/dag. Efter to uger blev alle symptomer fuldstændigt løst, laboratorieundersøgelser var normale, og oral prednisolon blev afbrudt.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Final score 2, ingen sag; final score 2-3, mulig sag; final score 4-5, sandsynlig sag; final score > 5, definite case. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Sag 2
en 9-årig pige blev indlagt på klinikken med klage over feber og udbredt hududslæt. Historien afslørede, at pigen havde taget VPA i fem år til behandling af epilepsi, og CBS var blevet tilføjet en måned før optagelsen. Med klager over høj feber og hududslæt 25 dage efter påbegyndelse af CBSBEHANDLING var pigen blevet behandlet til diagnose af skarlagensfeber af sin familielæge. På grund af fortsættelsen af klager blev hun henvist til vores hospital.
Ved undersøgelse var fysiske fund som følger: temperatur, 39 liter C, pulsfrekvens, 88 bpm, respiration, 24 vejrtrækninger/min og blodtryk, 105/70 mmHg. Hududslæt havde tendens til at være sammenflydende og var udbredt på kroppen. Bilaterale cervikale og suboccipitale forstørrede lymfeknuder og hepatomegali blev bestemt.
laboratoriefund afslørede hæmoglobin (11,2 g/dL) og leukocyttal (/mm3) med en differential på 59% lymfocytter (9% var sammensat af atypiske lymfocytter), 24% neutrofiler og 15% monocyt. Antallet af eosinofiler var / mm3. Lymfocytniveau (/mm3) var over laboratoriegrænserne (0,9–3,2 g 103 / mm3). Aspartataminotransferase, alaninaminotransferase, alkalisk phosphatase og gamma-glutamyltransferase blev forhøjet ved henholdsvis 323, 216, 280 og 454 IE/L. C-reaktivt protein var 3,19 mg/dL (normalt interval < 5 mg / L). Erythrocytsedimenteringshastigheden var 9 mm / time. blod-og halskulturer var negative. Virologiske undersøgelser for hepatitis A, B og C, Epstein-Barr-virus, parvovirus B-19, humant herpesvirus type 6 og cytomegalovirus var negative. Antistreptolysin O, anti-dobbeltstrenget DNA og ANA-profiler var negative. Lactatdehydrogenaseniveauet blev forhøjet til 784 e/L (normalt interval 120-330 E/L). VPA-og CBV-niveauer var henholdsvis 77,5 g/mL og 8 g/mL. Ultrasonografi afslørede hepatosplenomegali.
patienten blev diagnosticeret med et bestemt tilfælde af DRESS-syndrom baseret på kliniske og laboratoriefund. Behandlingen med VPA blev brat afbrudt, mens behandlingen med VPA blev fortsat. Pulsmethylprednisolon blev givet i en dosis på 30 mg/kg (Maks.1 g/dag) i 3 dage. Feber og udslæt forsvandt med opløsning af ansigtsødem på 8 dage. Under forbedring var markeret peroral afskalning bemærkelsesværdig (figur 3). Sagen blev udskrevet fra hospitalet med oral prednisolonbehandling i en dosis på 1 mg/kg/dag. Efter to uger blev alle symptomer fuldstændigt løst, laboratorieundersøgelser var normale, og oral prednisolon blev afbrudt.
2.3. Sag 3
en 6-årig dreng blev indlagt i nødsituationen med klager over høj feber og generaliseret erytematøst udbrud. To uger tidligere var LMT-behandling startet for patienten, der blev fulgt med diagnosen mental motorisk retardering og ventrikuloperitoneal shunt og om brugen af VPA på grund af epilepsi. På dag 10 af LMT-behandling blev der set makulopapulært udslæt på hele kroppen, hovedsageligt på ansigt og øvre ekstremiteter.
Ved undersøgelse var fysiske fund som følger: temperatur, 38,7 liter C, pulsfrekvens, 108 bpm, respiration, 34 vejrtrækninger/min og blodtryk, 90/60 mmHg. Makulopapulært hududslæt havde tendens til at være sammenflydende og var udbredt på kroppen. Bilaterale forstørrede cervikale lymfeknuder blev bestemt.
laboratoriefund afslørede hæmoglobin (12,8 g/dL) og leukocyt (/mm3) tæller med en differential på 37% lymfocytter (6% bestod af atypiske lymfocytter), 56% neutrofiler og 5% monocyt. Antallet af eosinofiler var / mm3. Blodpladeniveauet (/mm3) var under laboratoriegrænserne (217-497 303 / mm3). Aspartataminotransferase, alaninaminotransferase, alkalisk phosphatase og gamma-glutamyltransferase var henholdsvis 19, 20, 230 og 18 IE/L. C-reaktivt protein var 9.27 mg/dL (normalt interval < 5 mg / L). Erythrocytsedimenteringshastigheden var 6 mm / time. Antistreptolysin O titer var normal. Mens niveauet af valproinsyre var 87,5 liter / mL, kunne niveauet af lamotrigin ikke undersøges.
patienten blev diagnosticeret med sandsynligt tilfælde af DRESS-syndrom baseret på kliniske og laboratoriefund. Mens LMT pludselig blev afbrudt, fortsatte behandlingen med VPA. På grund af den manglende involvering af indre organer blev ingen steroidbehandling overvejet for patienten. Der blev indgivet hydroksysin og cetirisin. Efter 3-dages indlæggelse blev sagen udskrevet for at blive fulgt op i ambulant klinik. Ved tiende dages hospitalsbesøg blev sagen set uden klager, og laboratoriefund var normale.
3. Diskussion
DRESS syndrom er en ret tydelig alvorlig bivirkning karakteriseret ved hududslæt, feber, lymfeknudeforstørrelse og enkelt-eller multiple organinddragelse. Kutane læsioner kan variere fra erytematøse papler til plaketter, pustler og eksematiske læsioner . Systemisk involvering inkluderer hepatitis, interstitiel nefritis eller pneumonitis. I litteraturen rapporteres hepatitis at være almindelig og forekommer i op til 90% af tilfældene, som kongruent med vores tilfælde. Nyre (9%) eller lungeinddragelse (5%) er mindre almindeligt beskrevet .
KJOLESYNDROM manifesterer sig normalt inden for 1-8 uger efter lægemiddelbehandling . I vores tilfælde udviklede feber og udslæt 2 til 3,5 uger efter eksponering for lægemiddel, og udbrud var præget af makulopapulært udslæt på ansigt, bagagerum og alle ekstremiteter. Som rapporteret, at levertransaminaser øges i 50% af tilfældene i litteraturen, blev der også påvist øgede niveauer af levertransaminaser ved optagelse i vores tilfælde 1 og 2. Derudover var feber og eosinofili også til stede i alle tilfælde.
KJOLESYNDROM efterligner mange andre sygdomme. I sin differentielle diagnose bør septikæmi, autoimmune sygdomme inklusive vaskulitider, krydsbårne sygdomme og andre sygdomme som viral hepatitis tages i betragtning . Disse forhold kan udelukkes i alle tilfælde af mistanke om påklædning gennem enten relevant historie eller serologi. Vores sag 2 blev også forsøgt at blive behandlet som følge af fejldiagnose af skarlagensfeber. Eksistensen af herpesvirus, især herpesvirus type 6, antyder diagnose og kan være en cofaktor i patogenesen af DRESS-syndrom . Infektionssygdomme blev udelukket gennem virale og bakterielle undersøgelser, og bindevævssygdomme blev udelukket gennem negative antidobbeltstrengede DNA-og ANA-profiler. Registcar score, diagnostiske kriterier udviklet af det europæiske register over alvorlige kutane bivirkninger på lægemidler og indsamling af biologiske prøver til at hjælpe med diagnosen lægemiddeloverfølsomhedssyndrom, blev bestemt som henholdsvis 5, 6 og 4 i tilfælde 1, 2 og 3 .
den første modalitet i behandlingen af DRESS syndrom er at afbryde det forårsagende lægemiddel. Patienter med kjole, selvom optimal behandling forbliver kontroversiel, behandles normalt med kortikosteroid . I individuelle tilfælde rapporteres behandlinger med kortikosteroider og intravenøs immunoglobulin at være effektive; imidlertid er der ingen kontrollerede forsøg med sådanne terapier til stede. Gennemsnitlig restitutionstid er uger . Som forskellig fra regimer inklusive konventionelle orale doser rapporteret i tidligere undersøgelser, parenteral puls kortikosteroidbehandling anvendt i vores modalitet anses for at være mere vellykket på grund af både et hurtigere gunstigt klinisk forløb og tilbagevenden af leverprøver til normal i kortere periode. 1 g / dag) og oral methylprednisolon i en dosis på 1 mg/kg blev med succes udført i tilfælde 1 og 2. Som et resultat af behandling af pulsmethylprednisolon plus oral methylprednisolon blev helingsprocessen set at tage kortere tid sammenlignet med dem, der blev rapporteret i litteraturen .
derfor skal sundhedspersonale under evaluering af hududslæt, feber, systemisk involvering og eosinofili advares om DRESS-syndrom, og i differentialdiagnosen skal skarlagensfeber også huskes. Så vidt vi ved, er disse tilfælde de første, der behandles med pulsmethylprednisolon. I sådanne tilfælde er hurtig anerkendelse og tilbagetrækning af det forårsagende lægemiddel afgørende. Behandling med pulsmethylprednisolon kan være gavnlig til behandling af tilfælde med DRESS-syndrom, især ledsaget af indre organinddragelse.
Leave a Reply