US Pharm. 2012;37(9):56-60.

ukomplicerede urinvejsinfektioner (UTI ‘ er) er en afde mest almindelige årsager til antibiotikabrug blandt ellers sundekvinder.1 i 2011 offentliggjorde Infectious Diseases Society of America(IDSA) en opdatering til sine retningslinjer for klinisk praksis forbehandling af ukompliceret UTI ‘ er (dvs.blærebetændelse).Der var gået 1 tolv år, siden de oprindelige retningslinjer blev offentliggjort, og ikke overraskende har der været en række ændringer i behandlingsanbefalingerne. Et sådant skift i den nuværende praksis berettiger til gennemgang afpassende diagnose og behandling af dette fælles kvinders sundhedsproblem.

Patofysiologi

UTI ‘ er udvikles ved enten stigende eller faldende bakterielinvasion i urinvejen. Den mere almindelige infektionsmåde erstigende vej, hvor fækal flora får adgang til urinarytract via kolonisering af urinrøret. Sjældent forekommer en UTI ved hjælp afstigende vej. Faldende infektioner er resultatet afhematogen spredning af bakterier fra en primær kilde placeret elleri kroppen.2 Langt den mest almindelige uropathogen identificeret i ukomplicerede urinvejsinfektioner er Escherichia coli, tegner sig for omkring 85% af alle tilfælde. De resterende 15% er primært forårsaget af Staphylococcus saprophyticus og Klebsiella og Proteus arter.1

tegn og symptomer på en UTI varierer afhængigt af omfanget af infektionen. Lavere UTI ‘ er kan involvere urinrøret, blæren og/ellerprostata (hos mænd) og har tendens til at præsentere med lokaliserede symptomer som f.eksdysuri, urinfrekvens, haster og suprapubisk smerte eller tyngde.3A UTI strækker sig til ureter eller nyrer (dvs., pyelonefritis) ofteindebærer mere systemiske tegn og symptomer, såsom leukocytose, feber,kulderystelser, mavesmerter, flankesmerter og kvalme/opkastning. Visse patientpopulationer kan forekomme atypisk. For eksempel er ældre patienter mindre tilbøjelige til at have urin symptomer og mere tilbøjelige til at præsentere medændret mental status, ændringer i spisevaner og gastrointestinale klager.2

diagnose

der er en række diagnostiske værktøjer, der kan væreudnyttet til at bekræfte en diagnose af UTI. I ambulant indstilling, denmest bekvemme værktøj er urinpinden, som giver to vigtigemarkører til UTI—påvisning-leukocytesterase og nitrit. Leukocyteesterase er tegn på hvide blodlegemer i urinen (pyuria).Nitrit indikerer bakteriuri og har en højere specificitet for UTI endoes leukocytesterase (95% -98% versus 59% -96%).4 følsomheden er imidlertid begrænset af bakterier, der ikke reducerer nitrat, såsom s saprophyticus og Enterococcus og Pseudomonasspecies. Den mest pålidelige metode til bekræftelse af UTI er urinenkultur. Den foretrukne metode til opsamling er midstream cleancatch, da den er den mindst invasive. Den traditionelle cut-off forbetydelig bakteriuri i dette tilfælde er 105 CFU/mL, selvom nogle kilder nævner 102 CFU/mL som diagnostisk for en symptomatisk patient.2,3

UTI ‘ er klassificeres som enten komplicerede eller ikke-opfyldte. Hvad der adskiller en kompliceret UTI er tilstedeværelsen af astructural eller funktionel abnormitet i urinvejen. Som standard betragtes infektioner hos mænd, børn og gravide kvinderkompliceret, da de fleste af disse tilfælde involverer en form for urologiskabnormalitet. Andre egenskaber, der angiver en kompliceret infektioninkludere immunosuppressive tilstande, diabetes, kateterisering, renaltransplantation og neurogen blære.1-3 derfor forekommer ukomplicerede urinvejsinfektioner hos ellers sunde, voksne, ikke-gravide kvinder.

lavere UTI-behandling

i de oprindelige IDSA-retningslinjer fra 1999 var den anbefalede behandling for ukompliceret lavere UTI i USA primært trimethoprim-sulfametoksol.5 Siden da har nye kliniske data og større vægt på potentialet for, at antibiotika kan udbrede antimikrobiel resistens (dvs., “sikkerhedsskade”) har ført til en række ændringer i behandlingsanbefalingerne inden for retningslinjeopdateringen (tabel 1).1også til tmp, nitrofurantoin og fosfomycin er nu også overvejetpassende empiriske behandlingsmuligheder på grund af deres rimelige effektivitet og lave risiko for sikkerhedsskader.1 fluorokinoloner ogbeta-lactamer forbliver alternative behandlingsmuligheder på grund af bekymring for henholdsvis antimikrobiel resistens og ringere effekt.

TMP: Samlet set evaluerer kliniske forsøg forUTIs to primære resultater, opløsningen af bakteriuri(mikrobiologisk kur) og opløsningen af symptomer (klinisk kur).Flere undersøgelser understøtter effekten af TMP i ukompliceretcystitis med en estimeret klinisk hærdningshastighed på 93%.1desuden opretholder TMP en rimelig effektivitet ved resistenshastigheder på 14% til 15%. På trods af en resistensrate på 15% med en klinisk hærdningshastighed på 86%.6 Et andet forsøg, der sammenlignede tmp med nitrofurantoin, havde tilsvarende resistens og en klinisk hærdningshastighed for tmp på 79%.7ikke overraskende havde patienter behandlet med tmp med en uropathogensensitiv over for antibiotika en meget højere klinisk hærdningshastighed end dem med en resistent organisme. Det er dog værd at bemærke, at den kliniske hærdningshastighed stadig var 41% hos de patienter med et tmp-Smkresistent patogen, hvilket sandsynligvis afspejler spontan opløsning via hostforsvarsmekanismer.

en fordel, som tmp har i forhold til andre antibiotika, ertilstrækkelig dokumentation fra kliniske, in vitro og matematiske modelleringsdata til støtte for en tærskel på 20% resistens, under hvilken antibiotikummet stadig anses for passende til empirisk brug.1 Denne anbefaling kan være mere praktisk at implementere i hospitalsindstillingen, da samfundsantibiogrammer (antibiotikasensitivitetsrapporter) ofte ikke er tilgængelige, og IDSA-retningslinjerne advarer mod at ekstrapolere hospitalantibiogrammer til resistensmønstre i samfundet. En undersøgelse, der undersøgte E coli antimikrobiel resistens blandt ambulante urinisolater,afslørede imidlertid flere amerikanske regioner, hvor resistens over for TMP oversteg 20%, 8 hvilket sætter spørgsmålstegn ved hensigtsmæssigheden af dette antibiotikum til empirisk behandling i ambulant indstilling.

der er flere faldgruber til at bruge TMP. Intolerancetil sulfa medicin er ret almindelig, med omkring 3% af hospitaletpatienter oplever et lægemiddeludslæt.9 mindre almindelig, men stadig af bekymring, er lægemiddeloverfølsomhedssyndrom, som kan involverematologiske abnormiteter, nyresvigt og livstruende hudreaktioner såsom Stevens-Johnsons syndrom. Nyreinsufficiens eret andet problem, der kan forbyde brugen af dette middel, primært på grund afbekymre sig for at forårsage hyperkalæmi. En signifikant interaktion via både ændring i proteinbindingog hæmning af varfarinmetabolisme og undgåelse af selv kortvarig brug kan være tilrådeligt at undgå potentielt dramatisk forlængelse afinternational normaliseret forhold (INR).

Nitrofurantoin: i de tidligere IDSAguidelines havde nitrofurantoin ringe bevis for at understøtte dets anvendelse iukompliceret blærebetændelse. I løbet af det sidste årti har en række kliniske forsøg imidlertid afsløret fremragende mikrobiologiske og kliniske helbredelseshastigheder med dette middel med en samlet estimeret klinisk kurrate på 93%.1 traditionelt er nitrofurantoin blevet brugt i atotal på 7 dage, men nyere litteratur indikerer et 5-dages kursus til benoninferior til TMP med en klinisk hærdningshastighed på 84%.7 selvom data om kliniske fordele mangler ved forskellige niveauer af resistens, indikerer amerikanske overvågningsdata E coli-resistens over for nitrofurantoin ved 0% til 5%.8

faldgruber forbundet med brug af nitrofurantoin er for det meste relateret til tab af effekt ved indstilling af nyresvigt. Ascreatininclearance (CrCl) falder, urinudskillelsen af nitrofurantoin reduceres, med ringe eller ingen udskillelse, der forekommer, når CrCl falder under 20 mL/min.10 der er dog minimalbevis for at afgrænse niveauet af nedsat nyrefunktion, der negerer lægemidlets kliniske effekt. Flere referencer anbefaler at undgånitrofurantoin hos patienter med en CrCl mindre end 50 til 60 mL/min på grund afen øget risiko for neurotoksicitet og lungetoksicitet.11,12 hvorvidt dette er et relevant problem for de korte kurser, der anvendes inUTIs, er meget diskutabelt, da disse sjældne toksiciteter typisk ses efter akkumulering fra kronisk brug.13

Fosfomycin: Fosfomycin er afhosphonsyrederivat og er i øjeblikket det eneste antibiotikum i sin klasse. En lille mængde beviser tyder på, at den har sammenlignelig kliniskeffekt til nitrofurantoin (90% mod 95%), dog med en laveremikrobiologisk hærdningshastighed (78% mod 86%).14 dens bekvemmelighed som en enkeltdosisregime gør det til en særlig attraktiv behandlingsmulighed ud fra et lægemiddeloverholdelsesperspektiv.

de største ulemper med fosfomycin er relateret til omkostninger ogtilgængelighed. På trods af at det er den korteste behandling for UTI, er detden dyreste på omkring $40 til $50 for en enkelt dosis. Desuden er tilgængeligheden af fosfomycin på apoteker i Fællesskabet variabel, idet UTI er den eneste indikation i USA og IDSA ‘ s seneste godkendelse af dets anvendelse. Endelig udføres følsomhedstest af detteantibiotikum ikke rutinemæssigt, hvilket gør overvågning af modstandshastigheder til en udfordring. Imidlertid er E coli-resistens over for fosfomycin i Europa forblevet lav på trods af hyppig brug af dette middel,15 hvilket antyder, at rutinemæssig test muligvis ikke er påkrævet.

fluorokinoloner: talrige forsøg hardemonstreret effektiviteten af fluorokinoloner til at producere både mikrobiologisk og klinisk kur i behandlingen af ukompliceretlavere UTI.1 med ciproflocacin og levoflocacin, der begge er tilgængelige som generiske formuleringer, repræsenterer denne antibiotikaklasse en effektiv og billig behandlingsmulighed. På trods af disse fordele har IDSA anbefalet at reservere brugen af disse midler som et alternativ snarere end en foretrukken behandlingsmulighed på grund af deres høje tilbøjelighed til sikkerhedsskader. Anvendelse af fluorokinolon er direkte korreleret medfluorokinolonresistens, og hospitalsresistens er på vej. En undersøgelse, der undersøgte hospitalsresistensrater i løbet af 10 år, fandt et samlet relativt fald på 25% i Pseudomonas aeruginosa-modtagelighed og et fald på 7% i E coli-modtagelighed for fluorokinoloner.16 i Fællesskabet indstilling, U. S. overvågningsdata indikerer, at den samlede E coli-resistens over for fluorokinoloner er ret lav (~5%).8der er dog grund til at udvise forsigtighed ved fortolkningen af de nationale modstandssatser på grund af betydelige regionale forskelle. Faktisk fandt den samme undersøgelseundersøgelse fluorokinolonresistenshastigheder på 11% og 20% i henholdsvis Mellematlantiske og vest-syd-centrale regioner.

der er også en bekymring for at udvikle resistens tononkinolon antibiotiske klasser. For eksempel fluorokinolone eksponeringer en uafhængig risikofaktor for udvidet spektrum beta-lactamase(ESBL)-producerende E coli,17 og det har også været forbundet med methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) isolering.18 som følge heraf anbefales det at forbeholde brugen af denne klasse til alvorligere infektioner, for hvilke bredspektret dækning er berettiget.

Beta-lactamer: der er mangel påhøjkvalitets beviser med beta-lactam i behandlingen afukompliceret lavere UTI. De fleste forsøg er enten understyrkede eller bruger en uhensigtsmæssig komparatorarm. Undersøgelser til dato af rimelig kvalitetforeslå underlegenhed af beta-lactamer til fluorokinoloner.1 selvom et lille forsøg, der sammenlignede cefpodoksim med TMP, foreslog sammenlignelige kurhastigheder, 19 resulterede et nyere forsøg med dette cephalosporin i ringere kliniske kurhastigheder sammenlignet med ciprofloksacin (82% vs. 93%).20der er desuden tilsvarende betænkeligheder med hensyn til sikkerhedsskader med tredjegenerations cephalosporiner som med hensyn til fluorokinoloner, navnlig med hensyn til ESBL-resistens.17 første generationcephalosporiner kan på den anden side have en lavere tilbøjelighed tillateral skade, og kliniske forsøg for at undersøge deres effektivitet iukompliceret UTI er nødvendige.

Pyelonephritis behandling

IDSA-retningslinjerne adskiller antibiotiske anbefalinger til pyelonephritis i ambulant og ambulant behandling (tabel 2 og 3).Uanset behandlingsstedet bør en urinkultur altidsendes for at evaluere hensigtsmæssigheden af empirisk terapi og tillade forstreamlining når det er muligt. Til ambulant behandling, denfluorokinoloner har de fleste data til støtte for empirisk brug.1denne antibiotikaklasse er den eneste, der er godkendt af retningslinjerne forpirisk ambulant behandling. Der er mangel på litteratur medhensyn til alternative agenter.

21 imidlertid var hærdningshastigheden for TMP-SMKS specifikt hos patienter med modtagelige isolater tæt på den for ciprofloksacin (92%),hvilket indikerer, at tmp-SMKS er en acceptabel behandlingsmulighed, når patogenetdet vides at være følsomt. Tmp-resistente isolater var meget mindre tilbøjelige til at blive behandlet effektivt med TMP-SMKS med en klinisk hærdningsgrad på kun 35%. Det anbefales derfor at give en engangsdosis af et IV-antibiotikum, når TMP anvendes empirisk.21på samme måde anbefales det at administrere en IV-antibiotikadosis i tillæg til behandling med en oral fluorokinolon, når lokale resistancerater overstiger 10%, selvom denne anbefaling udelukkende er baseret på ekspertudtalelse.

siden de tidligere retningslinjer er der ikke offentliggjort nogen ny klinisk litteraturer blevet undersøgt beta-lactams rolle i pyelonefritis.De nuværende anbefalinger er således baseret på begrænset og forældetlitteratur, hovedsagelig med aminopenicilliner (f.eks. Da disse data har vist ringere effekt og højere tilbagefaldshastigheder end standardbehandling, forbliver beta-lactamer en alternativ behandlingsmulighed.1

indlæggelsesbehandling er forbeholdt de patienter medalvorlig pyelonefritis og / eller manglende evne til at tolerere orale medicin.På grund af fraværet af klinisk litteratur er anbefalinger tilinpatientbehandling i vid udstrækning baseret på ekspertudtalelse og omfatter en bred vifte af bredspektret IV antimikrobielle stoffer (tabel 3). I dette tilfælde bør lokale resistensrater og individuelle patientrisikofaktorer for lægemiddelresistente patogener tages i betragtning, når der fastlægges et passende empirisk middel.1

konklusion

mens fremkomsten af nye IDSA-retningslinjer har udvidet de tilgængelige behandlingsmuligheder for lavere UTI hos kvinder, har hvert antibiotikum egne fordele og faldgruber, der kræver terapi skræddersyet til den enkelte patient. Når det er muligt, bør fluorokinoloner undgås tilminimere potentialet for sikkerhedsskader. Evidensbaseret behandlingmuligheder for pyelonephritis forbliver begrænsede, understreger vigtigheden af at bruge et hospital eller et antibiogram, når det er tilgængeligt, til at styre empirisk behandling.

1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. Internationalklinisk praksis retningslinjer for behandling af akut ukompliceretcystitis og pyelonefritis hos kvinder: en opdatering fra 2010 af InfectiousDiseases Society of America og European Society for Microbiologyog Infectious Diseases Society of America og European Society for Microbiologyog Infectious Diseases. Clin Inficere Dis. 2011; 52: e103-e120.
2 . Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al. Farmakoterapi: En Patofysiologisk Tilgang. 7. udgave. Ny York, NY: Mcgrave-Hill Companies; 2008: 1899-1910.
|3. Lane DR, Takhar SS. Diagnose og behandling af urinvejsinfektion og pyelonefritis. Emerg Med Clin N Am. 2011;29:539-552.
4. Pappas PG. Laboratorium til diagnosticering og behandling af urinvejsinfektioner. Med Clin North Am. 1991;75:313-325.
5. Jørgen Jørgensen, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Retningslinjer forantimikrobiel behandling af ukompliceret akut bakteriel cystitis ogakut pyelonefritis hos kvinder. Clin Inficere Dis. 1999;29:745-758.
6. Arredondo-Garcia JL, Figueroa-Damian R, Rosas A, et al.Comparison of short-term treatment regimen of ciprofloxacin versuslong-term treatment regimens of trimethoprim/sulfamethoxazole ornorfloxacin for uncomplicated lower urinary tract infections: arandomized, multicentre, open-label, prospective study. J Antimicrob Chemother. 2004;54:840-843.
7. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Short-coursenitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis inwomen. Arch Intern Med. 2007;167:2207-2212.
8. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, et al. Antibiotic resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates: endelige resultater fra den nordamerikanske urinvejsinfektion Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob-Midler. 2006;27:468-475.
9. Ho JM, Juurlink DN. Overvejelser ved ordination af trimethoprim-sulfametoksol. Kan Med Assoc J. 2011; 183: 1851-1858.
10. Goff JB, Schlegel JU, O ‘ Dell RM. Urinudskillelse af nitrofurantoin, sulfametisol og nitrofurantoin hos patienter med nedsat nyrefunktion. J Urol. 1968;99:371-375.
11. Hanlon JT, Aspinall S, Semla t, et al. Consensusguidelines for oral dosering af primært renalt ryddet medicin iældre voksne. J Am Geriatr Soc. 2009;57:335-340.
12. Aronoff GR, Golper TA, et al. Lægemiddelordinering ved nyresvigt. Philadelphia, PA: American College of Physicians; 1987.
13. Goemaere NN, Grijm K, van Hal PT, den Bakker MA. Nitrofurantoin-induceret lungefibrose: en sagsrapport. J Med Case Rapporter. 2008;2:169-173.
14. Stein GE. Sammenligning af enkeltdosis fosfomycin og A7-dages forløb af nitrofurantoin hos kvindelige patienter med ukomplicereturinvejsinfektion. Clin Ther. 1999;21:1864-1872.
15. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, et al.Overvågningsundersøgelse i Europa og Brasilien om kliniske aspekter ogantimikrobiel resistensepidemiologi hos kvinder med blærebetændelse (ARESC):implikationer for empirisk terapi. Eur Urol. 2008;54:1164-1175.
16. Hershberger E, Nicolau DP, et al.Forholdet mellem anvendelse af fluorokinolon og ændringer i modtagelighed for fluorokinoloner af udvalgte patogener i 10 amerikanske undervisninghospitaler, 1991-2000. Clin Inficere Dis. 2003;37:1643-1648.
17. J, Alcala JC, Cisneros JM, et al. EF-infektioner forårsaget af udvidet spektrum, der producerer LARP-lactamase Escherichia coli. Arch Intern Med. 2008;168:1897-1902.
18. Weber SG, Gold HS, Hooper DC, et al. Fluoroquinolones and the risk for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitalized patients. Emerg Infect Dis. 2003;9:1415-1422.
19. Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, et al.Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for short-termtherapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:897-900.
20. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vsciprofloxacin for short-course treatment of acute uncomplicatedcystitis. JAMA. 2012;307:583-589.
21. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, et al. Comparison ofciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) foracute uncomplicated pyelonephritis in women: a randomized trial. JAMA. 2000;283:1583-1590.