en 2-årig tidligere sund dreng præsenterer til akutafdelingen (ED), der virker søvnigere end normalt. I går var han i sin sædvanlige sundhedstilstand, men i morges vågnede han ikke på sin sædvanlige tid klokken 6. Da hans far gik til sit værelse klokken 7, lå barnet i sengen. Han åbnede øjnene for at se på sin far, men kom ikke ud af sengen. Mor og far benægter ethvert traume, feber eller anfaldsaktivitet.

temperatur 36.6C, HR 114, RR 22, BP 112/76, O2 99% på rumluft

ved evaluering er drengen langsom til at reagere, men uden akut nød. Hans øjne er lukkede, men åbne hver gang han hører nogen gå ind i rummet. Han tillader sygeplejersken at kontrollere sit blodtryk uden at trække armen tilbage. Hans hoved er atraumatisk, og hans elever er reaktive (4 mm til 2 mm med lysrefleks). Han har ingen nakkestivhed. Hans lunger er klare, og hans abdominal undersøgelse er umærkelig. Du har set ham bevæge alle hans ekstremiteter, men hans tone er formindsket. Hans kapillærpåfyldning er <2 sekunder.

differentiel diagnose for det søvnige barn

evalueringen af et barn med ændret mental status svarer til den hos voksne. Mange ressourcer bruger de pneumoniske, AEIOU-tip til at udvikle en differentieret diagnose.

børn er dog ikke små voksne. Her er 3 pædiatriske specifikke kritiske diagnoser, der skal overvejes hos det søvnige barn.

1. Ileocolic intussusception
2. toksikologisk: Ethanol, imidasoliner, tetrahydrocannabinol (THC)
3. ikke-utilsigtet traume (NAT): Okkult abdominal skade

Ileocolic intussusception

Intussusception kaldes den neurologiske præsentation af den akutte mave. Ileocolic intussusception er teleskop af ileum i tyktarmen, hvilket fører til venøs overbelastning og tarmødem. Hvis den ikke behandles, kan denne proces føre til et kompromis i arteriel blodgennemstrømning, tarminfarkt, nekrose og perforering. Den klassiske triade af colicky mavesmerter, abdominal “pølsemasse” og currant jelly afføring er dog kun til stede i <20% af tilfældene. Mere så i 1979 anerkendte litteraturen, at lethed kunne være i det eneste præsenterende symptom på ileocolic intussusception hos børn.1

toksikologisk

toksikologiske eksponeringer er ikke unikke for børn; dog er flere toksikologiske eksponeringer og præsentationer.

eksponeringen

præsentationen

• Ethanol: berusede patienter til stede med ændret mental status og den klassiske triade af hypotermi, hypoglykæmi og ændret mental status. Ethanol hæmmer glukoneogenese, hvilket sætter yngre børn i den højeste risiko for hypoglykæmi i betragtning af deres lave glykogenlagre.2
• Imidasoliner: Clonidin blev oprindeligt introduceret som en slimhinde-dekongestant. Derefter blev der udviklet andre forbindelser, herunder naphasolin, tetrahydrosolin og ksilometasolin, som er tilgængelige over-the-counter som dekongestante opløsninger beregnet til nasal eller oftalmisk anvendelse. Som forventet, baseret på deres kemiske og farmakologiske lighed, disse midler har lignende toksicitet som clonidin: hypotension, sløvhed, bradykardi, apnø, hypotermi og miosis. Så lidt som 1-2 mL kan føre til betydelig toksikologisk eksponering hos børn.3
• THC: de mest almindelige tegn og symptomer er sløvhed, ataksi, hypotoni, takykardi og hypoventilation. Mange cannabis-infunderede spiselige produkter fremstilles i den form, som ethvert barn ville elske, inklusive men ikke begrænset til cookies, slik, popcorn, brune, gummier, og kager.4

ikke-utilsigtet traume

de fleste skader hos børn er ikke resultatet af misbrug eller forsømmelse; en kliniker skal dog have et højt mistankeindeks for at undgå manglende tilfælde. Yngre børn, især dem, der er præverbale, er i højeste risiko. Der er historiske tegn, der kan tippe en udbyder til yderligere evaluering:

• inkonsekvent historie
• forsinkelser i pleje
• tidligere eller igangværende undersøgelse for mishandling af børn

hovedtraume er den førende årsag til dødsfald i fysisk misbrug af børn og forekommer oftest hos spædbørn. Imidlertid er abdominal traume den næstledende årsag til dødelighed hos børn, der lider af misbrug. Mere så er der en betydelig mængde litteratur, der evaluerer den okkulte abdominale skade. Generelt vurderer de fleste klinikere et barn med sløvhed ville overveje hjerneskade. Imidlertid kan okkult skade på den faste eller hule viscus også forekomme med sløvhed.5

vend tilbage til patienttilfælde: klinisk forløb

du overvejer en bred differentieret diagnose og indleder en evaluering inklusive laboratorieevaluering (komplet blodtælling, omfattende metabolisk panel, ethanolniveau) og en computertomografi i hjernen (CT).

barnet vender tilbage fra radiologi med en negativ hjerne CT. Laboratorieevalueringen er også umærkelig.

du beslutter dig for at bestille en abdominal ultralyd, og radiologen identificerer en ileocolic intussusception. Barnet gennemgår emergent intussusception reduktion og vender tilbage til sin baseline status. Han kommer sig på hospitalet i 24 timer og tømmes hjem uden komplikationer.

Deltag i UCSF high Risk Emergency Medicine Conference i 2019 for at lære mere pædiatrisk-specifik viden.

• brug af point-of-care ultralyd til at evaluere for ileocolic intussusception
• reglen om 50 ‘erne til behandling af det hypoglykæmiske barn
• Screening for okkult abdominal skade

• Bio
• kvidre
• Seneste indlæg

Aaron kornblith, MD

assisterende klinisk professor
Institut for akutmedicin & Pediatrics
University of California, San Francisco

@aaronkornblith

akutlæge ved UCSF Benioff Children ‘ s & Shuckerberg SF General – Discovery, Innovation & forbedring af plejen af det syge/sårede barn (ser min egen)

div>

seneste indlæg af Aaron Kornblith, MD (se alle)

• tilfælde af et lethargisk barn: udvikling af en differentieret diagnose – 28. november 2018
• PEM perler: Pædiatrisk ultralydstyret perifer IV-adgang-7. februar 2018
• PEM perler: Regional Facial Nerve Blocks – January 22, 2018

• Bio
• Latest Posts

Dan Repplinger, MD

Assistant Clinical Professor
Department of Emergency Medicine
Zuckerberg San Francisco General
University of California, San Francisco

Latest posts by Dan Repplinger, MD (see all)

• Case of a Lethargic Child: Developing a Differential Diagnosis – November 28, 2018
• Carbon Monoxide Poisoning: Almindelige spørgsmål og dilemmaer – 23. December 2013

• Bio
• Seneste indlæg

assisterende klinisk Professor i nødsituation medicin og pædiatri
University of California, San Francisco
Benioff Børnehospital San Francisco

seneste indlæg af Margaret Lin, MD (se alle)

• tilfælde af et lethargisk barn: Udvikling af en differentiel diagnose-28. November 2018
• PEM perler: pædiatrisk lunge ultralyd til diagnosticering af lungebetændelse/fremtidens bølge – 30. December 2017