Ved ankomsten til akutafdelingen (ED) mindre end en time efter den første skade blev patienten bemærket at være takykardisk (HR 131), hypotensiv (92/79) og stridorøs. Ved fysisk undersøgelse havde han nedsat mental status, stemmeændring og signifikant perioral, pharyngeal og markeret glossal ødem. Hurtig sekvensintubation (RSI) blev initieret på grund af forestående komplet øvre luftvejsobstruktion. Patienten blev forbehandlet med 100 mcg phenylephrin IV for at forhindre hæmodynamisk dekompensation under RSI. Under videoassisteret laryngoskopi blev udtalt epiglottal og ledningsødem bemærket, og flere forsøg på at passere et styletteret endotrakealt rør og elastisk bougie i tandkødet mislykkedes. Bag valve mask ventilation var vanskelig på trods af brug af en oral luftvej med et fald i hans iltmætning til 78%. Således blev beslutningen truffet om at fortsætte med akut cricothyrotomi ved hjælp af en bougie-assisteret milepælstyret teknik, som var vellykket ved sit første forsøg. Et manchet 6-0 endotrakealt rør blev ført over bougie med god bryststigning og end-tidevandskapnografi. På tidspunktet for sikring af luftvejene var patientens iltmætning vendt tilbage til 100% sekundær til fortsat uafbrudt to-personers oral luftvejsassisteret poseventilmaske ventilation.

Initial arteriel blodgasanalyse viste en pH på 7,03, pCO2 på 56,1 mmHg og pO2 på 174,0 mmHg på 60% FiO2. Han modtog 125 mg IV methylprednisolon og 1 L Plasma-Lyte A med forbedring af hans blodtryk til 119/76.

hans højre øvre ekstremitet blev bemærket at have fangmærker 2,5 cm fra hinanden i det første dorsale netrum (figur 2). Der var alvorlig mængde ødem over palmar og dorsal overflade af højre hånd strækker sig proksimalt til håndleddet med plettering og ekkymoser af højre hånd. Rummene forblev komprimerbare, kapillærpåfyldning forblev hurtig, og iltmætning forblev 95-99% SpO2 i alle fem fingre. Ortopædkirurgi blev konsulteret af akutlægerne til evaluering af progressiv hævelse og potentielt rumsyndrom; ingen kirurgisk indgreb blev udført, da patienten opretholdt en radial puls ved Doppler-signal og hurtig kapillærpåfyldning.

statens giftcenter blev samtidig konsulteret i ED; en indledende bolus på 6 hætteglas FabAV (CroFab) blev administreret. Initial pre-FabAV laboratory findings from the emergency department demonstrated consumptive coagulopathy: thrombocytopenia (platelets 20 × 103 mm−3), d-dimer > 20 μg mL−1, fibrinogen < 35 mg dL−1, INR > 8, PTT > 240 sec, and PT > 150 sec. The patient was subsequently admitted to the medical intensive care unit for further management.

statens giftkontrol anbefalede boluser af CroFab i henhold til deres protokol, som oprindeligt korrigerede hans koagulopati. Hans koagulationspanel på tidspunktet for administration af FabAV under hele hans indlæggelse er vist i tabel 1. Den første uge af hans indlæggelse var begivenhedsløs. Ødemet i hans højre øvre ekstremitet stabiliserede sig inden for 24 timer og krævede ikke kirurgisk indgreb. Han blev med succes ekstruberet på dag 5.

på dag 8 af hans indlæggelse trendede hans fibrinogen-og blodpladetal nedad, og hans PT og INR trendede opad. Han forblev hæmodynamisk stabil uden fald i hans blodtryk, hæmoglobin eller hæmatokrit og udviste ikke tegn eller symptomer på blødning fra hans koagulopati. Der var ingen gentagelse af hævelse. Hæmatologi blev hørt, og det blev besluttet at starte ham med FabAV-infusioner hver over 6 timer i stedet for 1 time. Efter seks hætteglas med FabAV blev infunderet over 6 timer hver, hans koagulopati løst. Opløsningen af hans koagulopati er vist i tabel 1. Hans koagulopati løst ved Dag 12, og han blev efterfølgende udskrevet fra hospitalet.

3. Diskussion

Snakebite envenomation er ikke en usædvanlig begivenhed i USA. I USA forekommer 8.000 giftige slangebitter årligt, hvilket resulterer i 9 til 15 dødsfald . Envenomation forårsager lokal vævsskade, som kan manifestere sig som fang-punktering, smerte, vævsødem, erytem, ekkymose, bullae-dannelse og lymfadenopati. Desuden omfatter systemiske virkninger efter envenomation panik og frygt, kvalme, opkastning, diarre, lymfadenopati, synkope, takykardi, blødning, hypotension, takypnø, åndedrætsbesvær og svigt, koagulopati og encefalopati .

de giftige virkninger af gift hjælper med at få mad til slangen. Det hjælper med at reducere fordøjelsestiden og immobilisere slangens bytte. Disse symptomer ændrer endotelforingen, nedbryder plasmamembraner og fremmer ødem og blødning. Derfor, når mennesker udsættes for slangegift, opstår hypovolemisk chok, lungeødem, vævsnekrose og nyresvigt .

i mange år er koagulopati efter slangebitter blevet observeret in vivo og in vitro, hvilket resulterer i hæmoragiske og trombotiske hændelser med eller uden laboratorieforstyrrelser på grund af aktivering af specifikke antikoagulerende og / eller prokoagulerende veje . I slangegift spalter fibrinogenmolekylet ufuldstændigt, hvilket resulterer i en ustabil fibrinkoagel, der fælder blodplader. Plasmin lyser disse blodpropper, hvilket resulterer i et dissemineret intravaskulært koagulopati- (DIC-) lignende billede, som inkluderer langvarige koagulationstider, langvarige protrombin og aktiverede partielle tromboplastintider, hypofibrinogenæmi, trombocytopeni og fibrinnedbrydningsprodukter . Den kliniske betydning af koagulopati forstås ufuldstændigt. På trods af de betydelige og lejlighedsvis ekstreme forstyrrelser i laboratoriekoagulationspaneler oversættes disse ændringer ikke altid til hæmoragisk risiko og hæmoragiske hændelser .

tidligere har varigheden af koagulopati efter slangebid traditionelt været betragtet som kortvarig, og patienter blev rutinemæssigt udskrevet efter indledende korrektion af koagulopati . Nyere litteratur har imidlertid vist, at efter tilstrækkelig initial antivenombehandling kan gentagelse af koagulopati forekomme i op til 2 uger . I en retrospektiv undersøgelse af Bogdan et al., 45% af slangebidpatienter havde tilbagevendende koagulopati, inklusive hypofibrinogenæmi eller trombocytopeni . Boyer et al. beskrevet 53% af FabAV-behandlede envenomationer, der havde tilbagevendende, vedvarende eller sen koagulopati . Hardy et al. rapporteret tilbagevendende trombocytopeni på trods af initial korrektion af koagulopati . Andre forfattere har rapporteret vedvarende trombocytopeni på trods af antivenombehandling . Selvom en så stor procentdel af patienterne viste vedvarende eller tilbagevendende koagulopati i disse undersøgelser, havde ingen klinisk signifikant blødning fra koagulopati, og de havde heller ikke progression af lokal skade.

mekanismen for gentagelse er uklar. Halveringstiden for FabAV er mindre end 12 timer. Det er blevet antaget, at depoter af unneutraliseret gift fortsat kan frigives i kredsløbet, efter at antivenomniveauer falder og forårsager tilbagevendende koagulopati. En anden hypotetisk mekanisme er dissociation af antivenom-venom-komplekser, svarende til digoksin-specifik fab-dissociation, hvilket forårsager en rekrudescens af koagulopati .

igen er den kliniske betydning af tilbagevendende sen koagulopati uklar. Nogle eksperter mener, at fordi koagulopati er et resultat af defibrinationssyndrom, har patienter ikke øget risiko for blødning . Andre eksperter antager imidlertid, at patienter er et skridt væk fra en katastrofal blødning . Køkkener og Eskin rapporterede om et tilfælde af forsinket, tilbagevendende koagulopati, der resulterede i en dødelighed på grund af ødelæggende intracerebral blødning . Da (1) farmakokinetik stærkt argumenterer for vedligeholdelsesbehandling for at forhindre tilbagevendende koagulopati, (2) den kliniske betydning af koagulopati, der resulterer i blødning, er ukendt, og (3) en katastrofal begivenhed kan forårsage livstruende blødning, lave fibrinogenniveauer og langvarige koagulationstider, og trombocytopeni bør betragtes som potentielt klinisk signifikant, og gentagelse bør håndteres med yderligere modgift .

i dette tilfælde modtog vores patient oprindeligt boluser af FabAV pr. Hans lokale skade var velkontrolleret uden progression af hævelse eller forlængelse efter de første 24 timer. På trods af den indledende korrektion af hans koagulopati udviklede vores patient gentagelse af hans koagulopati på dag 8. Han demonstrerede ikke lokale eller systemiske tegn eller symptomer på gifttoksicitet, og han havde heller ingen klinisk signifikant blødning eller hæmodynamisk ustabilitet sekundært til koagulopati; han forblev hæmodynamisk stabil med en intakt luftvej og ingen forværring af hans ekstremitetsødem på trods af hans koagulopati. Lavonas et al. og hvid antog, at antivenomredosering og vedligeholdelsesdosering kan være påkrævet for at (1) tilvejebringe tilstrækkelig modgift til at neutralisere indledende akutte giftniveauer og til (2) neutralisere latent giftfrigivelse fra bløddelsdepoter, der kan vare i to uger . Hæmatologitjenesten anbefalede oprindeligt et infusionsregime over 12 timer; på grund af off-label-administrationsregimen besluttede medicin -, hæmatologiog apotekstjenester i fællesskab i stedet at administrere FabAV-modgiften over seks timer, hvilket afhjælpede hans koagulopati. Inden for en dag efter påbegyndelse af kontinuerlig FabAV-infusion blev patientens hæmatologiske forstyrrelser forbedret.

Bush et al. rapporterede en retrospektiv sagsserie på fem patienter, der var envenomeret af klapperslanger med lignende succes. På trods af initial bolusdosering af FabAV oplevede patienterne enten forbigående eller utilstrækkelig respons med dybe forsinkede hæmatologiske abnormiteter. Efter initiering af en kontinuerlig FabAV-infusion ved 2 til 4 hætteglas pr 24 timer, de hæmatologiske derangements forbedret inden for seks til fjorten dage efter den første skade .

sammenfattende forårsager slangebitter in vivo og in vitro koagulopati, som på dette tidspunkt har usikker klinisk betydning med hensyn til blødning. Denne koagulopati kan vedvare eller gentage sig op til to uger efter skade. På trods af den ukendte forekomst af klinisk signifikant blødning ser patienter derfor ud til at være et skridt væk fra en katastrofal blødning. På dette tidspunkt er der mange ukendte: blødningsrisikoen for forsinket eller tilbagevendende slangebitkoagulopati, konsekvenserne af langvarig administration af modgift og den optimale infusionshastighed for at korrigere koagulopati og forhindre hypotetiske tromboemboliske hændelser. Det er usikkert, om der findes nogen ulemper ved administration af FabAV ved hjælp af vedligeholdelsesdosering; vi føler, at det ville være klogt at overvåge for tromboemboliske hændelser i forbindelse med koagulopati. Endnu vigtigere demonstrerer vi i dette tilfælde, at vedligeholdelsesdosering i form af en infusion er en plausibel administrationsmåde, der kan overvejes ved håndtering af alvorlig Crotalinae-envenomation kompliceret af koagulopati.

ansvarsfraskrivelse

forfatterne alene er ansvarlige for indholdet og skrivningen af papiret.

interessekonflikt

forfatterne rapporterer ingen interessekonflikt.