sen debut kronisk alvorlig smertefri diarre sekundær til Metformin: sagsrapport og Litteraturanmeldelse

metformin er et biguanid-antihyperglykæmisk middel, der i øjeblikket anbefales som det første middel hos de fleste patienter med type 2-diabetes, baseret på dets effektivitet til at sænke blodsukkeret, kendt langvarig sikkerhed og ubetydelig risiko for hypoglykæmi eller vægtøgning . Det tolereres generelt godt, selvom det er velkendt at være forbundet med gastrointestinale bivirkninger (dvs.diarre, mavesmerter og kvalme), der normalt opstår ved påbegyndelse af behandlingen. Men mindre almindeligt kan metformin forårsage sen debut diarre hos patienter, der tidligere tolererede det godt. Det er derfor vigtigt at anerkende metformin som en årsag til sen debut diarre for potentielt at undgå patientens ubehag og ulejlighed og unødvendige undersøgelser.

en 80-årig mand med en 5-årig historie med type 2-diabetes blev set i opfølgning på proteinurisk diabetisk nefropati. I øvrigt, han rapporterede en 8-måneders historie af kronisk smertefri diarre, med 6 – 8 eksplosive løs afføring per dag i forbindelse med en 4,8 kg vægttab. På grund af hyppigheden af episoder blev hans evne til at forlade huset svækket. Hans primærplejeudbyder havde arrangeret flere undersøgelser for diarre, men der blev endnu ikke identificeret nogen årsag.

hans diabetes var ret godt kontrolleret på tre antihyperglykæmiske midler (metformin 1 g to gange daglig, 30 mg daglig og sitagliptin 100 mg daglig), og han rapporterede, at han tolererede disse godt i flere år. Han havde ingen kendt historie med diabetisk autonom neuropati, cøliaki eller laktoseintolerance. Han nægtede brugen af afføringsmidler, kosttilskud, urter eller kunstige sødestoffer. Other past history included hypertension, coronary artery disease with prior myocardial infarction, atrial fibrillation, bicuspid aortic valve repair, rheumatoid arthritis, and benign prostatic hypertrophy.

Other medications included warfarin, atorvastatin, amlodipine, doxazosin, ramipril, indapamide, potassium chloride, metoprolol, digoxin, methotrexate, pregabalin, risedronate, dutasteride, ranitidine, salbutamol, folic acid, vitamin B12, vitamin D and calcium.

Screening laboratory tests showed: kreatinin 84 liter / L, estimeret glomerulær filtreringshastighed 76 mL/min, urinalbumin kreatininforhold 30, natrium 135 mmol/L, kalium 4, 1 mmol/L, bicarbonat 32 mmol/L, albumin 40 g / L, hæmoglobin 138 og glyceret hæmoglobin 8, 1%. Thyroideafunktionen var normal, og afføring for okkult blod, æg og parasitter, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, enteropatisk E. coli og Yersinia var alle negative. Abdominal ultralyd var unremarkable. Før koloskopi blev han ordineret bisacodyl og polyethylenglycol til tarmforberedelse, og koloskopi afslørede ingen større patologi bortset fra polypper.

ved efterfølgende besøg på grund af persistens af diarre blev der foretaget en mere detaljeret medicinsk gennemgang, og det blev opdaget, at hans metformin før starten af diarre var blevet øget fra 500 mg to gange dagligt til 1 g to gange dagligt, skønt det også blev bemærket, at han tidligere havde tolereret en total daglig dosis metformin på 1,5 g dagligt uden problem. I mangel af nogen anden årsag til diarre, blev han bedt om at forsøge at afbryde metformin, og dette resulterede i en øjeblikkelig fuldstændig opløsning af diarre, han beskrev det var som om “en hane var blevet slukket”. I øjeblikket forbliver han væk fra metformin, hans vægttab er stabiliseret, og han har ikke haft nogen gentagelse af diarre.

selvom gastrointestinale bivirkninger på grund af metformin er velkendte, kan metformin som årsag til kronisk svær diarre ikke være velkendt, især når man præsenterer sent i løbet af behandlingen. Så vidt vi ved, kun fem tidligere rapporter beskriver sen debut diarre på grund af metformin .

patofysiologien af diarre på grund af metformin er ikke kendt. Potentielle mekanismer inkluderer øget tarmmotilitet og malabsorption fra nedsat ileal galdesaltreabsorption, der fører til en forbedret sekretorisk virkning af galdesalte i tyktarmen og ændringer i tarmpeptidhormonniveauer, inklusive glukagonlignende peptid-1 . Hvis det er alvorligt, kan metforminassocieret diarre være forbundet med multiple elektrolytubalancer . Det er ikke klart, hvorfor diarre på grund af metformin kan forekomme sent i løbet af behandlingen i modsætning til ved initiering.

ældre kan have en højere risiko for metformin-induceret diarre, både ved påbegyndelse af behandling og senere indtræden på grund af polyfarmaci og potentialet for lægemiddelinteraktioner, der fører til øgede metforminkoncentrationer. I vores tilfælde var patienten også på digoksin og ranitidin; begge kan forårsage forhøjede metforminniveauer i plasma, og polyfarmaci kan således have været en medvirkende faktor. Såvel, metformindosis blev øget hos vores patient inden udvikling af symptomer, og dette kan også have spillet en rolle.

hos en patient, der tidligere tolererede metformin godt, kan ny debut metforminassocieret diarre, hvis den ikke genkendes, føre til unødvendige undersøgelser, yderligere lægemiddelterapi (dvs.anti-diarreale midler), patientens ubehag og ulejlighed. Derfor bør klinikere, der er involveret i pleje af patienter med type 2-diabetes, være opmærksomme på potentialet for sen debut diarre på grund af metformin og overveje et forsøg med seponering af metformin, hvis der ikke er andre årsager til diarre.

interessekonflikter

forfatterne erklærer ingen relevante interessekonflikter.

Forfatterbidrag

alle forfattere leverede betydelige bidrag til udkastet og de endelige versioner af manuskriptet, og alle gav endelig godkendelse af den version, der skulle offentliggøres.

1. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2013;37(suppl 1):S1-S212.
   pubmed
2. Dandona P, Fonseca V, Mier A, Beckett AG. Diarrhea and metformin in a diabetic clinic. Diabetes Pleje. 1983;6(5):472-474.
   doi pubmed
3. Lysy J, Israelsk E, Goldin E. forekomsten af kronisk diarre blandt diabetespatienter. Er J Gastroenterol. 1999;94(8):2165-2170.
   doi pubmed
4. Raju B, Resta C, Tibaldi JT. Metformin og sene gastrointestinale komplikationer. Am J Med. 2000;109(3):260-261.
   doi
5. Foss MT, Clement KD. Metformin som en årsag til sen debut kronisk diarre. Farmakoterapi. 2001;21(11):1422-1424.
   doi
6. Farrell B, Pottie K, Hogg V. Sagsrapport: bivirkninger ved ukendt nyresvigt. Kan Fam Læge. 2004;50:1385-1387.
   pubmed
7. Scarpello JH, Hodgson E, HC. Virkning af metformin på galdesaltcirkulation og tarmmotilitet i type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 1998;15(8):651-656.
   doi
8. Napolitano A, Miller S, Nicholls av, bager D, Van Horn s, Thomas E, Rajpal D, et al. Novel tarmbaseret farmakologi af metformin hos patienter med type 2-diabetes mellitus. PLoS One. 2014; 9 (7): e100778.
   doi pubmed
9. svar A. En patient, der præsenterer symptomatisk hypomagnesæmi forårsaget af metformininduceret diarre: en sagsrapport. Sager J. 2009;2:156.
   doi pubmed
10. Det Er En Af De Største Byer I Verden. Opdateres med jævne mellemrum.

Dette er en open-access artikel distribueret under betingelserne i Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International licens, der tillader ubegrænset ikke-kommerciel brug, distribution og reproduktion i ethvert medium, forudsat at det originale værk er korrekt citeret.
Journal of Endocrinology and Metabolism er udgivet af Elmer Press Inc.