P = 0,03, komplikationsgraden er højere i den positive kulturgruppe.

Fordeling af postoperative komplikationer i de to grupper

P = 0,03, komplikationsgraden er højere i den positive kulturgruppe.

tidligere pleurale interventioner og resultat af decortikationer i de to grupper

medianvarigheden af antibiotikabehandling var 14 (interval 4-192) dage. Alle 6 patienter med tuberkulose (TB) modtog antimikrobiel behandling i 6 måneder. Alle 12 patienter, der ikke modtog postoperative antibiotika, havde normale totale antal hvide blodlegemer og C-reaktivt protein (CRP) niveauer <5 mg/l uden andre systemiske tegn på infektion. Antibiotikabehandling blev stoppet hos patienter, der ikke havde nogen bakterievækst fra pleurale kulturprøver sendt fra operation og ikke havde kliniske tegn på igangværende infektion efter råd fra infektionssygdomsteamet.

treogtyve (22%) patienter havde mindst en episode af postoperativ pyreksi (T> 38 ren C), og alle disse patienter fik taget blodkulturer, hvoraf kun en var positiv, med MRSA isoleret. Det mediane præoperative CRP-niveau var 71 mg / l (interval 5-415; normalområdet <5), og det mediane antal hvide blodlegemer var 10 000/ml (interval 3800/ml–30 800/ml; normalt interval 4000/ml–11 000/ml). En forhøjet CRP og VCC over det normale interval var ikke relateret til postoperative komplikationer (henholdsvis P = 0,6 og 0,4) og med det postoperative resultat (P = 0,9 og 0,5).

i en undergruppeanalyse korrelerede positiv mikrobiologi med gramnegative organismer dyrket fra pleuravæskeprøver sendt ved operation signifikant med udviklingen af enhver komplikation efter operation (P = 0.002), men der var ingen sammenhæng med nogen specifik komplikation. Tilstedeværelsen af positive pleurale kulturer fra operationstidspunktet syntes ikke at påvirke effektiviteten af decortication (P = 0,08).

det underliggende patogen syntes at påvirke det kirurgiske resultat: mycobakterielle, pseudomonale og MRSA pleurale ruminfektioner var forbundet med en højere frekvens af uønskede resultater (svigt i lungeudvidelse og postoperative komplikationer) sammenlignet med Streptococcus pneumoniae og andre Gram-positive infektioner (P = 0, 03). Vedvarende lungeindfangning blev set hos 4 ud af 6 TB-patienter, 2 ud af 4 patienter med MRSA og 5 ud af 7 patienter med pseudomonal empyemas.

diskussion

i denne undersøgelse demonstrerer vi, at T/D opnår fuld lungeudvidelse hos over halvdelen af patienterne med en median på 9 dage efter operationen og>85% af tilfældene inden for 1 måned efter operationen uden postoperativ dødsfald på hospitalet. Patienter med kulturpositivt empyem havde dårligere resultater sammenlignet med dem uden aktiv bakterieinfektion. Organisering af en parapneumonisk pleural effusion producerer en tæt, avaskulær kollagenmatrice, der vægge af den fornærmende væske . Komplet resektion af denne tætte pleuralbark ved T / D Letter genudvidelse af den indesluttede lunge. Selvom flere undersøgelser har rapporteret om gunstige resultater af T/D for kronisk empyem med de fleste patienter ‘helbredt’, er det ikke klart, hvilke kriterier de brugte til at fremsætte denne påstand . Vi gennemgik systematisk postoperativ arkiveret brystafbildning for at vurdere for fuld genudvidelse af lungen, sammenligning af disse Cksr ‘ er med præoperative røntgenbilleder. Ethvert tegn på resterende pleuralvæske eller skorpe med eller uden lungeindfangning blev klassificeret som ufuldstændig lungeudvidelse. Det er vigtigt at bemærke, at manglende fuldstændig genudvidelse af lungen og udslette pleuralrummet efter dekortikation efterlader potentialet for væskeakkumulering, postoperativ empyem, vedvarende dyspnø og begrænsning af brystvægsmekanik .

fra vores undersøgelse er det klart, at patienter med igangværende bakteriel pleural infektion, der gav positive bakteriekulturer, havde signifikant postoperativ sygelighed, selv efter at decortikation blev udført for at udrydde pleural infektion og udvide deres lunge igen. Disse patienter havde en længere varighed af pleural dræning og længere ophold på hospitalet, var mere tilbøjelige til at udvikle postoperative komplikationer og havde en højere behandlingssvigt karakteriseret ved vedvarende pleural effusion/abscess eller fanget lunge.

hos disse patienter opnås efterfølgende udryddelse af den bakterielle pleurale infektion med et forlænget forløb af antibiotika og fortsat dræning i de fleste tilfælde. Dette kræver dog ofte en langvarig pleuralafløb, yderligere operation for at resektere empyemhulen eller ribbenresektion med oprettelse af en vindues thoracostomi. Vi anbefaler en tværfaglig tilgang til behandling af disse patienter med kontakt med det kirurgiske team med smitsomme sygdomsspecialister og familielæger for at lette håndteringen af langvarig dræning og langvarige intravenøse antibiotika i samfundet.

tilhængere af minimalt invasive (VATS) teknikker til kirurgisk dekortikering hævder, at der er en kortere varighed af pleural dræning og hospitalsophold og mindre postoperative komplikationer og smerter med en dødelighed og sygelighedsfordel sammenlignet med T / D . Imidlertid har VATS pleural ‘decortication’ i disse undersøgelser hovedsageligt været anvendt til fase II empyema, hvor en organiseret pleuralbark endnu ikke er dannet . Desuden blev lungeudvidelse ikke opnået i så mange som 41% af VATS–tilfælde af ‘pleural debridement’ : disse patienter krævede efterfølgende en T/D. Derudover var median hospitalets opholdstid for patienter med VATS-dekortikation for organiseret empyema 18,5-21 dage med en dødelighed mellem 5,6 og 6,6% . Vores undersøgelse omfattede kun patienter med fase III empyema med organiserede effusioner og en fuldt udviklet pleuralbark. Median hospitalsopholdet i vores kohorte var 9 dage uden postoperativ dødelighed.

i tilfælde af fase II empyema er VATS pleural debridement effektiv til at opnå infektionskontrol og lungeudvidelse . Empyema-scenen er en vigtig determinant for succes med vats-debridement . Fejlfrekvensen for vats-debridering i løbet af vores undersøgelse var 14%, hvor disse patienter fortsatte med at udvikle en pleuralbark og gennemgik en T/D. Der var ingen statistisk signifikant forskel i resultater mellem patienter med tidligere VATS-debridement og primær T/D. Vi mener derfor, at patienter med en fuldt udviklet pleuralbark med lungeindfangning bør have en T/D som den valgte procedure, medmindre den er uegnet til denne type operation.

selvom komplikationsraten i vores serie var relativt høj, var de fleste tilfælde patienter med vedvarende luftlækager, dvs.længere end 7 dage. Selvom det er besværligt, løser luftlækager normalt straks, når fuld lungeudvidelse er opnået . Patienter, der blev udskrevet hjem med pleurale afløb i vores serie, fik deres afløb fjernet en median på knap 3 uger efter udskrivning fra hospitalet, efter at deres luftlækager stoppede. Ingen af disse patienter krævede yderligere intervention.

fordelingen af bakterielle årsager til empyem i vores serie svarede til tidligere offentliggjorte serier med undtagelse af en lavere procentdel af stafylokokarter . I vores undersøgelse isolerede perioperative kulturer organismer i knap halvdelen af tilfældene. Kultur negativitet kan afspejle tidligere antibiotisk eksponering. Som bemærket af Marks et al. hvem rapporterede lignende resultater i en stor serie, fremhæver dette nødvendigheden af udvikling af mere følsomme diagnostiske tests til påvisning af mikrobiologiske årsager til empyem. Mandal et al. rapporterede, at aerobe gramnegative baciller såsom Pseudomonas og Klebsiella i pleuralrummet fremkalder en akut betændelse forbundet med systemisk toksicitet, der ikke tillader tilstrækkelig tid til et polymorfonukleært cellerespons, der går forud for en monocyt-medieret fibroblastproliferation over pleura. Denne fibroblastproliferation er nødvendig for dannelsen af en pleuralbark for at vægge den fornærmende bakterieinfektion. Fraværet af denne modne pleuralbark gør kirurgi vanskelig med betydelig blødning, da dissektionsplanet mellem barken og visceral pleura er dårligt defineret . Dette kan resultere i betydelige luftlækager, BPF ‘ er og vedvarende pleural infektion. Vi fandt ud af, at infektion med Pseudomonas var mere tilbøjelige til at resultere i ufuldstændig lungeudvidelse efter decortication.

patienter med kulturpositivt empyem i vores undersøgelse led mere postoperativ sygelighed med længere varighed af pleural dræning, længere ophold på hospitalet og en højere grad af komplikationer. Selvom det ikke var statistisk signifikant, var der en tendens til bedre lungeudvidelseshastigheder hos patienter med negative pleurale kulturer. Den kliniske betydning af lungeudvidelse i empyema kan ikke understreges for meget. Eliminering af empyemhulen, genudvidelse af lungen og fjernelse af alt inficeret affald er alle vigtige for at udrydde infektion hos disse patienter . Patienter med positive pleurale kulturer vil normalt have et forlænget forløb af intravenøse antibiotika (mindst 2 uger) med mindst en pleuralafløb tilbage In situ. De ville have gentagne kulturer af afløbsvæske, indtil de var sterile. Dette ville forklare den længere varighed af pleural dræning og hospitalsophold.

i overensstemmelse med offentliggjort epidemiologi viser vi, at empyema overvejende er en mandlig sygdom . Risikoen for traumer og højere alkoholisme forbundet med det mandlige køn kan forklare følsomheden over for stafylokokker, gramnegative, anaerobe og mycobakterielle infektioner, som vi alle identificerede som årsagssygdomme for empyem .

begrænsningerne i denne undersøgelse vedrører hovedsageligt det retrospektive design med dets iboende selektionsforstyrrelse. Ud over, vurdering af egnethed til operation i sig selv vælger mod patienter med signifikant comorbiditet, avanceret alder og generel dårligt helbred, hvor der forventes dårlige resultater fra enhver behandling. Vi var ikke i stand til at matche patienter i de to grupper for andre risikofaktorer for empyem, såsom tidligere malignitet, kemoterapi og immunsuppressiv sygdom, da disse tal var meget små, og dataene var upålidelige på grund af det faktum, at mange af patienterne blev sendt til os som overførsler til patienter fra almindelige hospitaler, og vi havde ikke adgang til deres tidligere medicinske journaler. Ikke desto mindre mener vi, at denne store serie fremhæver den fortsatte effekt af T/D til behandling af fase III empyema med gode resultater og en fremragende sikkerhedsprofil.som konklusion viser vores undersøgelse, at patienter med kulturpositivt empyema havde en længere varighed af pleural dræning, hospitalsophold og en højere komplikationsrate end dem uden aktiv bakteriel pleural infektion. T / d forbliver den valgte behandling for fase III empyema med gode lungeudvidelseshastigheder, en relativt kort længde af hospitalsophold og ingen dødsfald i en stor gruppe patienter. Desuden, selvom positive pleurale bakteriekulturer ikke påvirkede resultatet af operationen negativt, pseudomonal, MRSA og TB pleurale infektioner er mere tilbøjelige til at resultere i ufuldstændig lungeudvidelse efter dekortikering.

interessekonflikter: ingen erklæret.