nekrotiserande fasciit, myosit och muskel bölder

synonymer

för fasciit och myosit: kallbrand; gas kallbrand; Fourniers kallbrand

för muskel abscess: pyomyosit

beskrivning av problemet

vad varje läkare behöver veta

nekrotiserande fasciit och myosit

• det viktigaste inslaget i fasciit och myosit, och i mindre grad, muskel abscess, är smärta – smärta i proportion till en traumatisk händelse eller verkar uppstå spontant.

• fasciit och myosit är allvarliga nekrotiserande infektioner som kan orsaka förlust av lem eller liv. De två enheterna förekommer ofta samtidigt och det kan vara svårt att skilja mellan dem utom vid operation eller genom MR.

• predisponeringsfaktorer: diabetes, alkoholcirros, immunsuppression, infektion droganvändning, perifer kärlsjukdom.

• Muskelabscess är vanligtvis ett mindre allvarligt tillstånd än myosit eller fasciit. Det kan vara svårt att diagnostisera kliniskt; avbildningsmetoder som ultraljud, CT eller MR kan vanligtvis ställa diagnosen.

• alla dessa tillstånd kan misstas för cellulit med svullnad, rodnad, värme och ömhet i den överliggande huden, men de skiljer sig från enkel cellulit genom närvaro av svår smärta och ofta av feber, förhöjd WBC och andra tecken på allvarlig infektion. Dessutom uppträder lesionerna ofta på platser (bagage eller proximala lemmar) som skulle vara ovanliga för vanlig cellulit. I vissa fall, särskilt i början, kan den överliggande huden verka normal men det finns nästan alltid svår smärta.

• När den djupare processen fortskrider kan den överliggande huden förändras från rosa, svullen, smärtsam och öm till lila, bullös och nekrotisk till bedövningsmedel. Ibland föregår anestesi bevis på hudnekros.

• dessa infektioner, särskilt fasciit och myosit, utgör en kirurgisk nödsituation.

Muskelabscess

• Muskelabscesser är vanligtvis mindre aggressiva än nekrotiserande fasciit och myosit, men som dessa enheter orsakar smärta.

• i avsaknad av trauma är de vanligaste riskfaktorerna HIV och diabetes mellitus.

• den vanligaste orsaken är S. aureus (ofta MRSA).

• det kan finnas överliggande cellulit: i så fall är ledtråden till djupare infektion ofta intensiv smärta och ett långsamt svar av ”cellulit.”

• om den överliggande huden verkar normal kommer ledtråden att vara oförklarlig smärta och eventuellt svullnad i mjuka vävnader.

• Imaging kan hjälpa till att skilja muskelabscess från myosit eller fasciit.

kliniska egenskaper

nekrotiserande fasciit och myosit kan uppstå:

• runt platser av trauma eller djupa decubitus sår (särskilt i perinealområdet).

• efter operation, främst intraabdominal eller gynekologisk kirurgi.

• genom hematogen spridning, ofta från en ockult källa.

infektioner efter trauma eller genom spridning från ett djupt decubitussår orsakas vanligtvis av blandningar av arter som verkar synergistiskt, medan infektioner efter intraabdominal kirurgi eller genom hematogen spridning från en ockult källa vanligtvis involverar en enda art (främst Streptococcus pyogenes eller en clostridial Art).

infektion runt platser av trauma eller djupa decubitus sår

traumat är generellt uppenbart och allvarligt men ibland är mindre (t.ex. nötning). De skadade vävnaderna tillåter inträde av hud-eller miljöorganismer som Staphylococcus aureus, streptokocker, gramnegativa baciller eller anaerober. Ofta finns mer än en art närvarande. Traumatisk nekrotiserande fasciit eller myosit kan uppstå på vilken plats som helst i kroppen men förekommer oftast på en extremitet eller stammen.

Fourniers gangren är en ovanlig nekrotiserande infektion i perinealområdet, som vanligtvis involverar penis och pungen. Infektionen kan sträcka sig längs fasciala plan från perineum till överlåren och nedre bukväggen. Infektionen kan uppstå från trauma till perineum eller penis (t.ex. från en traumatisk urinrörskateterisering) eller i förlängning från ett djupt decubitussår. Orsaksmedlen är ofta blandningar av arter som noterats ovan. Anaerober är framträdande i Fourniers gangren och kan producera gas och en dålig lukt. Infektionen förekommer främst hos män men har också rapporterats i perineum hos kvinnor och barn.

infektion efter intraabdominal kirurgi

dessa infektioner uppträder vanligtvis inom några timmar efter operationen, utvecklas snabbt med smärta och tecken på sepsis och producerar ofta bakteriemi. De orsakas vanligtvis av en enda art, främst Streptococcus pyogenes eller clostridia, men kan orsakas av blandningar av arter. Liknande infektioner kan uppstå efter obstetriska eller gynekologiska förfaranden. De vävnader som ursprungligen är involverade är de runt operationsstället.

infektion genom hematogen spridning från en ockult källa

hematogena infektioner involverar vanligtvis en enda art, nämligen Streptococcus pyogenes, Clostridium septicum eller perfringens, eller sällan, Staphylococcus aureus (esp. MRSA). De kallas ibland” avlägsen myonekros ” eftersom myosit eller fasciit är avlägsen från inträdesportalen.

hos patienter med fasciit eller myosit på grund av clostridia är en kolonskada såsom malignitet ofta närvarande; när de akuta infektionerna har lösts är en sökning efter en kolonkälla motiverad. Hos patienter med streptokockinfektion kan det finnas tecken på mindre hudtrauma eller faryngit, men ofta är källan okänd.

källan till S. aureus myosit eller fasciit kan vara från huden eller kan vara ockult. Den överliggande huden kan verka unremarkable initialt. Infektionerna kan förekomma på extremiteterna eller stammen.

Nyckelhanteringspunkter

• svår smärta i mjuka vävnader, oavsett om det finns uppenbar ”cellulit”, bör föreslå nekrotiserande fasciit eller myosit eller muskelabscess. Tiden är avgörande för att diagnostisera och behandla dessa infektioner.

• Även om det finns en historia av trauma, misstänkt fasciit, myosit eller muskelabscess om smärtan ökar över tiden.

• få snabb kirurgisk konsultation om det finns rimlig misstanke om fasciit eller myosit; dessa infektioner kan utvecklas snabbt.

• brådskande kirurgisk konsultation är mindre för muskelabscess (patienter är mindre sjuka) och kan ge tid för avbildningsstudier att göras för diagnos.

• bedöma exponeringar och möjliga portaler för inträde för ledtrådar till sannolika organismer (se ovan).

• om det inte finns någon uppenbar inträdesportal, misstänker infektion av clostridia (eventuellt från en kolonkälla) eller Streptococcus pyogenes eller S. aureus.

• om det finns tecken på gasbildning i mjuka vävnader (vid avbildning eller på grund av crepitus), misstänker infektion med clostridia, andra anaerober eller gramnegativa enteriska baciller.

nödhantering

stabilisering av patienten

• om misstanke om nekrotiserande fasciit eller myosit är hög (t.ex. svår smärta, onormala vitala tecken, förhöjd WBC), begär snabb kirurgisk konsultation för debridering.

• om patientens tillstånd är relativt stabilt, överväga avbildningsstudier för att skilja muskelabscess från den farligare nekrotiserande fasciit eller myosit.

• skaffa blodkulturer.

• skaffa gram fläckar och kulturer av material från öppna hudskador och från operativa prover.

• administrera antibiotika (se specifika behandlingar nedan) beroende på misstänkta smittämnen.

• MR eller (mindre användbar) CT-skanning kan hjälpa till att diagnostisera myosit eller fasciit, men kirurgisk konsultation bör inte försenas för att få avbildningsstudier om misstanken för dessa enheter är hög.

• titta noga på ett ”facksyndrom.”

• användbarheten av hyperbar syrebehandling som ett tillägg till kirurgisk debridering och antibiotika är kontroversiell (se referenser nedan).

diagnos

diagnostiska kriterier och tester

en nekrotiserande fasciit-eller myositdiagnos misstänks av kliniska skäl (svår smärta, svullnad i mjukvävnad, onormala vitala tecken, förhöjd WBC). Det kan stödjas av fynd på MR eller CT eller vid operation. Diagnosen bekräftas vid operation.

en muskelabscessdiagnos är misstänkt av kliniska skäl (fynd som liknar myosit eller fasciit men mindre allvarliga och inga eller milda störningar av vitala tecken, WBC). Det stöds av fynd om avbildning, såsom ultraljud. Diagnosen bekräftas när abscessen dräneras.

andra möjliga diagnoser

nekrotiserande fasciit, myosit eller muskelabscess kan misstas för enkel cellulit. De utmärkande egenskaperna är:

• måttlig eller svår smärta; eller ökande smärta.

• platsen för lesionerna, som ofta är på proximala extremiteter eller stammen (till skillnad från de mer distala lesionerna av enkel cellulit).

• signifikanta abnormiteter av vitala tecken eller WBC.

alla dessa fynd är ovanliga i enkel cellulit, som vanligtvis presenterar i en distal extremitet med liten smärta och liten störning av vitala tecken. Uppenbar cellulit som ligger över dessa allvarligare skador verkar reagera dåligt på antibiotika tills de underliggande lesionerna har behandlats kirurgiskt.

bekräftande tester

se viktiga ledningspunkter och nödhantering ovan.

specifik behandling

nekrotiserande fasciit och myosit

allmänna principer

• nyckeln till behandling är kirurgisk debridering för att avlägsna död och döende vävnad och för att lindra trycket i muskel-och fascia-fack.

• Tänk på tillsatsen av clindamycinto undertrycka toxinproduktion om det finns:

  bevis på infektion med Streptococcus pyogenes eller Clostridium septicum eller perfringens eller

  bevis på ett toxiskt chocksyndrom (diffust utslag, eldfast hypotension) på grund av Streptococcus pyogenes eller S. aureus.

• överväg behandling med IVIG för streptokocktoxiskt chocksyndrom.

för initial, empirisk antibiotikabehandling av nekrotiserande fasciit och myosit

• Efter trauma eller runt djup decubiti (t. ex. för Fourniers gangren), för att ta itu med S. aureus, enteriska gramnegativa baciller och anaerober:

  vankomycin PLUS ett bredspektrum beta-laktam( ampicillin-sulbactam eller piperacillin-tazobactam eller meropenem), all IV

  överväg att lägga till clindamycin IV för att undertrycka toxinsyntes av Streptococcus pyogenes eller clostridia

  hyperbar syrebehandling som ett tillägg till kirurgi och antibiotikabehandling är av osäkert värde (se referenser nedan)

  Tänk på intravenöst immunglobulin om det finns bevis på ett streptokocktoxiskt chocksyndrom.

  administrera tetanustoxoid booster

• Efter intraabdominal eller obstetrisk / gynekologisk kirurgi, för att ta itu med Streptococcus pyogenes eller clostridia:

  bredspektrum beta-laktam (ampicillin-sulbactam eller piperacillin-tazobactam eller meropenem) IV.

  Lägg till clindamycin IV för att undertrycka toxinsyntes.

• om det finns misstänkt hematogen spridning från en ockult källa (för att ta itu med Streptococcus pyogenes eller clostridia eller S. aureus):

  bredspektrum beta-laktam (ampicillin-sulbactam eller piperacillin-tazobactam eller meropenem) IV plus vankomycin.

  Lägg till clindamycin IV för att undertrycka toxinsyntes.

  Tänk på IVIG om det finns tecken på ett streptokocktoxiskt chocksyndrom.

antibiotikabehandlingar kan förfinas när gram-fläckar (från lesioner) och kulturer (av lesioner och blod) har erhållits.

Muskelabscess

nyckelmodaliteten är öppen eller perkutan dränering av abscessen.

för initial, empirisk antibiotikabehandling av muskelabscess, för att främst behandla S. aureus:

• Vancomycin IV.

• kan lägga till en beta-laktam (t. ex. ceftriaxon) eller en kinolon (t. ex. ciprofloxacin) för möjliga gram-negativa väntande gram-fläck och odlingsresultat.

eldfasta fall

om kultur-och känslighetsresultat indikerar att antibiotikavalet är lämpligt är den vanliga orsaken till eldfast sjukdom otillräcklig kirurgisk debridering. Speciellt i fall av myosit och fasciit är upprepad kirurgisk debridering vanligtvis nödvändig.

sjukdomsövervakning, uppföljning och disposition

förväntat svar på behandling

nekrotiserande fasciit och myosit har hög dödlighet. Streptokock fasciit åtföljs ofta av ett giftigt chocksyndrom med en mycket hög dödlighet. Infektionerna kan ge ett facksyndrom.omfattande amputationer och vävnadsdebridering är ofta nödvändiga och plastikkirurgi kan behövas för att reparera defekter.

prognosen för nekrotiserande fasciit och myosit varierar mycket med omfattningen och platsen för de involverade vävnaderna och patientens ålder och underliggande hälsotillstånd. Behandlingstiden är svår att specificera: ofta är veckor med antibiotikabehandling och upprepade debridements nödvändiga.

Muskelabscess är vanligtvis en mindre invasiv infektion och, förutsatt att tillräcklig dränering erhålls, är prognosen vanligtvis bra med minimala långsiktiga följder.

uppföljning

för myosit och fasciit är rutinmässig postkirurgisk uppföljning nödvändig, och plastikkirurgi och rehabiliteringstjänster behövs vanligtvis. Om” avlägsen myonekros ” orsakas av clostridia rekommenderas utvärdering för en kolonskada, särskilt en malignitet.

för muskelabscess, när lesionen har lösts, behövs ingen speciell uppföljning. Beroende på omständigheterna kan det vara värt att testa för möjligheten att predisponera diabetes mellitus eller HIV-infektion.

patofysiologi

dessa beskrivs under” beskrivning av problemet ” ovan.

ett ”facksyndrom” uppstår när inflammation i muskler i ett begränsat fascialfack leder till ökat tryck i facket. Ökningen i tryck blockerar venös retur, vilket ytterligare ökar trycket i facket. När trycket stiger till den punkt som artärcirkulationen äventyras, inträffar död av muskel och fascia.

epidemiologi

se ”beskrivning av problemet” ovan.

prognos

se Avsnitt 5: sjukdomsövervakning, uppföljning och disposition

särskilda överväganden för omvårdnad och allierade vårdpersonal.

NA

beskrivning av problemet (klinisk presentation)

Bisno, AL, Stevens, DL. ”Streptokockinfektioner i hud och mjuka vävnader”. Nya Engl J Med. vol. 334. 1996. PP. 240-5. (En utmärkt beskrivning av allvarliga invasiva infektioner av Streptococcus pyogenes. Artikeln granskar också ”facksyndrom” och användningen av IVIG.)

Stevens, DL, Bisno, AL, kammare, HF. ”Infectious Diseases Society of America. Öva riktlinjer för diagnos och hantering av hud-och mjukvävnadsinfektioner”. Clin Infektera Dis. vol. 41. 2005. s. 1373-406.. (En omfattande granskning av diagnos och behandling av hud-och mjukvävnadsinfektioner, inklusive Fourniers gangren.)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J. ”svåra streptokockinfektioner i Grupp A i samband med ett giftigt chockliknande syndrom”. Nya Engl J Med. vol. 321. 1989. PP. 1-7. (Denna milstolpe artikel beskriver en relativt ny enhet, sammankopplingen av nekrotiserande fasciit och myosit med syndromet av streptokock toxisk chock. Författarna tillskriver förekomsten av dessa aggressiva infektioner till mer virulenta stammar av streptokocker som producerar pyrogen toxin A, toxinet av skarlagnsfeber.)

grön, RJ, Dafoe, DC, Raffin, TA. ”Nekrotiserande fasciit”. Kista. vol. 110. 1996. s. 219-29. (Recensioner nekrotiserande fasciit inklusive Fourniers gangren och innehåller en diskussion om den möjliga nyttan av hyperbar syrebehandling.)

Casali, RE, Tucker, vi, Petrino, RA. ”Postoperativ nekrotiserande fasciit i bukväggen”. Är J Surg.vol. 140. 1980. s. 787-90. (En utmärkt översyn av postkirurgiska infektioner i bukväggen och bäckenet.)

Eke, N. ” Fourniers gangren. En översyn av 1726 fall”. Br J Surg.vol. 87. 2000. s. 718-28. (Författaren påpekar att det finns viss kontrovers över definitionen av syndromet och att det kan förekomma i perineum hos kvinnor och barn, även om de flesta fall rapporteras hos män. Den totala dödligheten i denna stora serie var 16%. Användningen av hyperbar syre och radikal excision förblir kontroversiell.)

diagnos

Anaya, DA, Dellinger, EP. ”Nekrotiserande mjukvävnadsinfektion: diagnos och hantering”. Clin Infektera Dis. vol. 44. 2007. s. 705-10. (Granskar diagnos och behandling av nekrotiserande mjukvävnadsinfektioner. Användningen av hyperbar syre och IVIG förblir kontroversiell.)

Anaya, DA, McMahon, K, Nathens, AB. ”Prediktorer för dödlighet och förlust av lemmar vid nekrotiserande mjukvävnadsinfektioner”. Arch Surg.vol. 140. 2005. s. 151-57. (Granskar resultaten hos 166 patienter. Den totala dödligheten var 17%. Oberoende prediktorer för död inkluderade ett antal vita blodkroppar större än 30 000/ml3 och en serumkreatininkoncentration större än 2 mg/dl. Chock vid tidpunkten för antagning var en oberoende prediktor för lem förlust och clostridial infektion var en oberoende prediktor både lem förlust och dödlighet.)

Stamenkovic, I, Lew, PD. ”Tidigt erkännande av potentiellt dödlig nekrotiserande fasciit: användningen av frusen sektionsbiopsi”. Nya Engl J Med. vol. 310. 1984. s. 1689-93. (Tidig diagnos med frusen sektionsbiopsi ledde till tidigare diagnos och en lägre dödlighet.)

Schmid, MR, Kossmann, T, Duewell, S. ”differentiering av nekrotiserande fasciit och cellulit med MR-bildbehandling”. AJR Am J Roentgenol. vol. 170. 1998. s. 615-20. (MR imaging är en mycket känslig teknik för detektering av djupt fascialt engagemang och är användbart för uteslutning av fasciit; emellertid kan falska positiva effekter uppstå.)

Fayad, lm, Carrino, Ja, Fishman, EK. ”Muskuloskeletala infektioner: CT: s roll i akutavdelningen”. Radiografi. vol. 27. 2007. s. 1723-36. (CT-skanningar är användbara för att upptäcka djupa komplikationer av cellulit och avgränsa anatomi och omfattning av infektion. CT kan identifiera fall som kräver akut kirurgisk debridering av nekrotiserande fasciit och dränering av djupa abscesser.)

Levenson, RB, Singh, ak, Novelline, RA. ”Fournier gangren: roll av avbildning”. Radiografi. vol. 28. 2008. s. 519-28. (CT-skanningar kan leda till tidig diagnos av Fourniers gangren och kan upptäcka retroperitoneal infektion. Subkutant emfysem är ett” kännetecken ” för infektionen men är inte alltid närvarande.)

Roth, D, Alarcon, FJ, Fernandez, JA. ”Akut rabdomyolys associerad med kokainförgiftning”. Nya Engl J Med. vol. 319. 1988. s. 673-77. (Beskriver 39 patienter som ses under en period av 8 år med rabdomyolys efter kokainanvändning. En tredjedel av patienterna hade njursvikt, vissa hade svår leverdysfunktion och andra hade DIC.)

Cheng, NC, su, YM, Kuo, YS. ”Faktorer som påverkar dödligheten av nekrotiserande fasciit som involverar de övre extremiteterna”. Surg Idag. vol. 38. 2008. s. 1108-13. (En översyn av prognostiska faktorer i resultatet av nekrotiserande fasciit. Alla 14 patienter i denna serie hade smärta och svullnad i extremiteten men bara hälften hade feber.)

Sudarsky, LA, Laschinger, JC, Coppa, GF, Spencer, FC. ”Förbättrade resultat från ett standardiserat tillvägagångssätt vid behandling av patienter med nekrotiserande fasciit”. Ann Surg.vol. 206. 1987. s. 661-5. (Den kritiska tidsperioden för kirurgisk ingrepp var mindre än 12 timmar eller mer än 48 timmar efter intag, den senare återspeglar förmodligen mindre allvarlig infektion. Alla dödsfall och amputationer bland dessa 33 patienter var i gruppen opererad under 12-48 timmarsperioden efter inträde. Denna studie betonar vidare vikten av tidigt ingripande.)

Wang, C, Schwaitzberg, S, Berliner, E. ”Hyperbariskt syre för behandling av sår: en systematisk granskning av litteraturen”. Arch Surg.vol. 138. 2003. s. 272-9. (Denna systematiska granskning fann fyra retrospektiva jämförelsestudier och 13 fallserier av HBO för behandling av gasgangren. På grund av bristen på tillförlitliga jämförelsegrupper drog författarna slutsatsen att det var svårt att bestämma värdet på HBO. För nekrotiserande infektioner fann författarna sex icke-randomiserade studier och 3 fallserier; de drog slutsatsen att resultaten var ofullständiga när det gäller värdet av HBO.)