Leslie T. L. Pham, MD; Kenneth M. Goins, MD; John E. Sutphin, MD; Michael D. Wagoner, MD, PhD

postat 22 februari 2010

Epithelial källarmembrandystrofi (EBMD) är den vanligaste typen av hornhinnedystrofi, som påverkar 2% av befolkningen. Även om majoriteten av patienterna förblir asymptomatiska eller upplever mindre episodiskt subjektivt obehag, kommer cirka 10% så småningom att klaga på återkommande erosioner och/eller synstörningar. Den kliniska kursen är ofta bifasisk: återkommande epiteliala erosioner dominerar i den tidiga fasen och synstörningar uppträder i den senare fasen.

det patofysiologiska kännetecknet för EBMD är en abnormitet i bildandet och underhållet av epitelkällarmembranets vidhäftningskomplex i hornhinnepitelet, ett fenomen som står för de återkommande erosionerna som är associerade med denna störning. Ursprungligen beskrivs av Hansen över ett sekel sedan, och vidare kännetecknas av Thygeson ett halvt sekel senare, återkommande erosioner är akuta störningar i hornhinnepitel, som klassiskt inträffar vid uppvaknande och är förknippade med svår, skarp smärta som kan vara övergående eller pågå i flera timmar eller dagar, beroende på ytan av epitelial sloughing. I svåra fall kan erosionssyndromet vara förknippat med betydande sjuklighet och arbetsoförmåga. Även om erosioner kan uppstå i samband med tidigare hornhinnetrauma är EBMD den vanligaste orsaken till denna sjukdom.

initialt kan det finnas få kliniska tecken associerade med EBMD; en historia av återkommande erosioner bör dock föreslå denna diagnos, särskilt om de är bilaterala och förekommer på flera platser. Med fortsatta cykler av epitelnedbrytning och avbrutna ansträngningar vid utvecklingen av ett stabilt epitelkällarmembranadhesionskomplex utvecklas morfologiska förändringar så småningom, vilket leder till det klassiska ”map-dot-fingeravtrycket” epitel-och subepiteliala fynd som karakteriserar denna störning (figurerna 1-3). Otillräcklig bildning av hemidesmosomer av de basala epitelcellerna resulterar i kompensatorisk avvikande regenerering och duplicering av epitelkällarmembranet, en förändring som kliniskt manifesteras av ”fingeravtryck” – linjerna. Deponeringen av fibrogranulärt material under och ovanför det onormala källarmembranet är ansvarigt för ”map” respektive ”dot” – fynd. När de förekommer i den visuella axeln resulterar dessa epitel—och subepiteliala oegentligheter initialt i oregelbunden astigmatism och induktion av optiska avvikelser i högre ordning, vilka subjektivt är associerade med monokulär diplopi och visuell distorsion-ofta före utvecklingen av en minskning av Snellenskärpa. En progressiv nedgång i Snellenskärpa uppträder emellertid när de morfologiska avvikelserna ökar i densitet, ofta i samband med en paradoxal förbättring av erosionssyndromet.

Figure 2. Epithelial basement membrane dystrophy: ”dot” changes. (A) Clinical appearance. (B) Intraepithelial deposition of fibrillar material correlates with the clinical findings.

Figure 3. Epithelial basement membrane dystrophy: ”fingerprint” changes. (A) These changes are easily seen by retroillumination. (B) Duplication of the epithelial basement membrane correlates with the clinical findings.

framgångsrik behandling av ebmd bygger på att optimera förhållanden som är nödvändiga för bildandet av stabila epiteliala källarmembranadhesionskomplex genom hela hornhinnan, helst före utvecklingen av syn-komprometterande morfologiska abnormiteter i den visuella axeln. I de flesta fall av EBMD kan återkommande epiteliala erosioner förhindras genom applicering av en smörjande eller hyperosmotisk salva. Om milda erosioner ofta uppstår trots smörjning vid sänggåendet, kan långvarig användning av ett bandage mjuk kontaktlins (SCL) eliminera eller kraftigt minska frekvensen av symtomatiska erosioner.

i händelse av att betydande epiteliala erosioner utvecklas (Figur 4) indikeras mer aggressiv intervention. Framgångsrik hantering kan åstadkommas med manuell ytlig keratektomi (SK), följt av återupprättandet av ett intakt hornhinnepitel som är fast vidhäftande och förblir optiskt klart. Kliniska och experimentella bevis som har ackumulerats i mer än ett sekel angående utvecklingen av tekniken för manuell SK och dess tillämpning i denna inställning sammanfattas enligt följande:

Figur 4. Återkommande hornhinneepiteliala erosioner. (A) små områden med epitelförlust med intilliggande områden med snabb tårfilmupplösning associerad med dåligt vidhäftande hornhinnepitel i axiell hornhinna. (B) stort område med dålig vidhäftning med pseudobullös höjning av hornhinnans epitel i det perifera hornhinnan.

• epithelial debridering. I mer än ett sekel var behandlingen av valet för återkommande erosioner den enkla debrideringen av devitaliserat och dåligt vidhäftande epitel och användningen av tryckplåning tills reepitelialisering var fullständig. Även om den långvariga efterföljande användningen av smörjsalvor vid sänggåendet senare resulterade i permanent upplösning i många fall förblev återkommande sjukdom ganska vanlig. 1983 rapporterade Buxton och Fox en framgångsgrad på 85% med epiteldebridering följt av den utökade användningen av bandage SCL-terapi, vilket underlättade den oavbrutna utvecklingen av ett stabilt epitelkällarmembranadhesionskomplex.

• avlägsnande av avvikande källarmembran och subepitelial skräp och fibros. Enkel epitelial debridering kanske inte är effektiv för att avlägsna allt onormalt källarmembran och kan vara förknippat med återkommande epiteliala erosioner även efter avbrytande av förlängd bandage SCL-terapi. Redan 1906 rapporterade Franke en reducerad frekvens av återkommande epiteliala erosioner när epitelial debridering följdes av applicering av klorerat vatten. Kenyon och Wagoner betonade vidare vikten av att noggrant rengöra subepithelial skräp som en integrerad del av hanteringen av denna sjukdom.

• störning av Bowmans lager. Brown och Bron föreslog att vissa störningar i Bowmans lager kan vara nödvändiga för att maximera möjligheten till permanent upplösning av motstridiga epiteliala erosioner. Anekdotiskt har det länge erkänts att betydande trauma mot Bowmans lager är förknippat inte bara med ärrbildning utan också med utmärkt epitelial vidhäftning. Följaktligen är den vägledande principen vid hantering av motstridiga erosioner slående en lämplig balans mellan tillräcklig störning av Bowmans lager för att underlätta fast epitelial vidhäftning och minimering av visuellt signifikant ärrbildning. Bred area behandling av Bowmans lager med jod rapporterades av Thygeson 1954, med diatermi av trä 1984, med en diamantburr av Buxton och Constad 1987, med neodym:YAG-laser av Geggel 1990, och därefter med excimerlaserfototerapeutisk keratektomi (PTK) av många författare. Fokal störning av Bowmans lager med främre stromal punktering demonstrerades av McLean et al. att vara effektiv i hanteringen av de flesta fall av återkommande erosion. Även om de främre stromala punkteringsmärkena inte verkar vara visuellt kompromissa, rekommenderar de flesta författare att använda denna teknik aggressivt utanför den visuella axeln och antingen sparsamt eller inte alls i den visuella axeln.

• farmakologisk kontroll av matrismetalloproteinas-9. De manuella sk-teknikerna för epiteldebridering, avlägsnande av avvikande källarmembran och subepithelial skräp och fokal störning av Bowmans lager med stromal punktering, följt av en 6-till-12-veckorsperiod av bandage SCL-terapi, är nästan alltid förknippade med återupprättandet av ett fast vidhäftande hornhinnepitel som tenderar att förbli optiskt klart. Detta resultat optimeras emellertid genom att tillhandahålla farmakologisk intervention som är utformad för att minimera subepitelial kollagenasproduktion och dess skadliga inverkan på utvecklingen av det stabila epitelkällarmembranadhesionskomplexet under den postoperativa perioden. Durson et al. dokumenterade effekten av systemisk administrering av doxycyklin och topisk användning av kortikosteroider för att ytterligare förbättra terapeutiska resultat i samband med medicinsk och kirurgisk hantering av återkommande erosionssyndrom.

i den aktuella studien granskade vi resultatet av behandling av symptomatisk EBMD med manuell SK vid University of Iowa sjukhus och kliniker (UIHC).

patienter och metoder

journalerna för varje patient med EBMD som hade behandlats med manuell SK av en medlem av Hornhinnetjänsten vid UIHC från 1 januari 1998 till 31 December 2007 granskades retroaktivt. Diagnosen fastställdes av en medlem av hornhinnans fakultet på grundval av de karakteristiska kliniska fynden. Varje öga hade behandlats med minst ett sätt av medicinsk terapi innan de genomgick SK, inklusive användning av topisk smörjning, hyperosmotiska medel och/eller bandage SCL-terapi. Indikationerna för kirurgisk ingrepp var nedsatt syn och / eller återkommande hornhinnans epiteliala erosioner. Resultatmått inkluderade bästa glasögonkorrigerade synskärpa (BSCVA), närvaro eller frånvaro av återkommande erosioner och symptomatisk återkommande EBMD. Fall där mer än 3 månaders postoperativ uppföljning var tillgänglig inkluderades i den statistiska analysen. Ögon som tidigare behandlats med antingen manuell SK eller PTK före hänvisning till UIHC eller före studieperioden utesluts från den statistiska analysen.

kirurgisk teknik

de kirurgiska procedurerna utfördes med lokalbedövning av medlemmar av hornhinnans fakultet (KMG, JES, MDW) i det mindre polikliniska procedurrummet. Det centrala hornhinnepitelet (6,0-8,0 mm) debriderades i de flesta fall med en Weck-cellsvamp. Ibland krävdes ett Bäverblad nr 57 för att slutföra epitelialavlägsnandet. Dåligt vidhäftande epitel i periferin debriderades också när det var närvarande. Ett nr 57 Bäverblad användes också för att avlägsna källarmembranet och subepithelial fibros med mild skrapning. Särskilda försiktighetsåtgärder vidtogs för att minimera störningen av den underliggande Bowmans lager. Ytan på Bowmans lager slätades sedan kraftigt med en Weck cellsvamp. I vissa fall tidigt i studieperioden applicerades en diamantburr försiktigt på den främre ytan av Bowmans lager. Senare under studieperioden applicerades stromalpunktur direkt på Bowmans lager utanför den visuella axeln där epitelet hade debriderats och genom epitelet i områden där det förblev på plats. En kirurg (MDW) tillämpade ljusbehandling i den visuella axeln i fall där erosioner hade dokumenterats förekomma i denna zon eller där väsentlig subepitelial fibros hade detekterats före det operativa förfarandet. I slutet av ärendet placerades ett bandage SCL på ögat.

postoperativt behandlades alla patienter med topiska antibiotika och steroiddroppar 4 gånger dagligen i 1 vecka. Tidigt i studieperioden avbröts bandage SCL-behandlingen i de flesta fall efter 1 vecka, de aktuella antibiotika och steroiderna avsmalnades snabbt och avbröts och smörjsalva vid sänggåendet fortsatte i minst 3 månader. Senare under studieperioden fortsatte bandage SCL-behandlingen i 6 till 12 veckor i de flesta fall tillsammans med administrering av profylaktiska topiska antibiotika. I den senare hälften av studien behandlades de flesta patienter samtidigt med systemisk doxycyklin och topikala kortikosteroider tills bandagebehandling med SCL slutfördes.

resultat

av 20 patienter (14 män; 6 kvinnor), 22 ögon med EBMD behandlades med manuell SK för nedsatt syn (20 ögon) och/eller återkommande epiteliala erosioner (15 ögon). Den genomsnittliga uppföljningen efter operationen var 43,6 månader (intervall 3,0-115,2 månader).

behandlingsresultaten för minskad synskärpa sammanfattas i Tabell 1. Förbättring upptäcktes i BSCVA från en genomsnittlig preoperativ logmarskärpa på 0.313 (Snellen motsvarande 20/41) till en bästa postoperativ skärpa på 0,038 (20/22) och en slutlig skärpa på 0,079 (20/24). En BSCVA på 20/20 eller bättre uppnåddes i 12 (60,0%) ögon, och samma resultat uppnåddes vid den senaste undersökningen i 10 (50,0%) ögon. En BSCVA på 20/30 eller bättre uppnåddes i 20 (100,0%) ögon, och samma resultat uppnåddes vid den senaste undersökningen i 19 (95,0%) ögon.

alla 15 (100,0%) ögon med återkommande erosioner hade fullständig upplösning av symtom under de första 6 postoperativa månaderna. Mellan 6 och 60 månader efter initial behandling, 3 (20.0%) ögon upplevde återkommande erosioner. Bland dessa behandlades 2 Ögon framgångsrikt med en behandling med bandage SCL-Terapi och 1 öga behandlades framgångsrikt med excimerlaser PTK.

inga kirurgiska komplikationer berodde på någon av de manuella SK-procedurerna.

DISCUSSION

Our study strongly suggests that manual SK is a safe och effektiv behandling för synstörningar och återkommande epiteliala erosioner associerade med EBMD. Inga komplikationer inträffade i någon av de 22 ögonen som behandlades med manuell SK. Dessutom upplevde alla 20 ögon som behandlades för synstörningar en fortsatt förbättring av synen under hela uppföljningsperioden. Även om det skulle vara intuitivt att förutse att samma morfologiska abnormiteter skulle inträffa postoperativt i denna genetiska störning, etableringen av stabila epitelkällarmembranadhesionskomplex och minskningen av återkommande epiteliala erosioner i den visuella axeln förhindrar eller väsentligt fördröjer återfallet av dessa förändringar och deras negativa effekter på visuell funktion. Varje patient upplevde fullständig lindring av återkommande erosionssymptom under de första 6 månaderna, med endast 3 som upplevde symtom under det följande decenniet. Bland dessa var 2 fall relativt små och hanterades med en 3-månaders behandling med bandage SCL-terapi. Ett fall var besvärligt och krävde behandling av hela källarmembranet i det drabbade ögat med excimerlaser PTK.

att få ett varaktigt och tillfredsställande resultat med manuell SK kräver noggrann uppmärksamhet åt den kirurgiska tekniken, särskilt noggrant avlägsnande av all onormal subepitelial patologi i den visuella axeln och användning av främre stromalpunktur, långvarig postoperativ bandage SCL-Terapi och lämpligt farmakologiskt stöd. Denna teknik är effektiv för att ge en varaktig förbättring av synskärpan hos praktiskt taget varje patient och lättnad från återkommande erosioner hos de allra flesta patienter. Det är att föredra framför bred ablation med excimerlasern eftersom det är mycket billigare, inte är förknippat med en hyperopisk förskjutning i baslinjens brytningsfel och är mindre sannolikt att inducera visuellt signifikant dis i den visuella axeln (Tabell 2).12,13 Det kommer emellertid ibland att vara nödvändigt att erbjuda excimerlaser PTK till den lilla andelen patienter där manuell SK inte är helt framgångsrik för att ge långvarig lättnad från återkommande erosioner, vilket var fallet med 1 patient i föreliggande serie.

Excimer laser PTK may be offered in combination with photorefractive keratectomy (PRK) in primary therapy of EBMD if the therapeutic objective is to attain an improvement in uncorrected visual acuity. Om detta tillvägagångssätt antas måste den behandlande ögonläkaren vara medveten om potentialen att en del av det uppmätta brytningsfelet faktiskt kan induceras av epitel-och subepiteliala morfologiska abnormiteter associerade med EBMD och att BRYTNINGSNOGGRANNHETEN hos PRK inte kan förutsägas med säkerhet. I sådana fall skulle ett mer konservativt tillvägagångssätt vara att utföra ett 2-stegsförfarande bestående av manuell SK följt av PRK (efter att brytningsfelet har stabiliserats och kan mätas exakt).