Spondylodiskitis, (sjælden flertal: spondylodiskitides) også kaldet diskitis-osteomyelitis, er karakteriseret ved infektion, der involverer den intervertebrale skive og tilstødende hvirvler.

Epidemiologi

Spondylodiskitis har en bimodal aldersfordeling, som mange forfattere i det væsentlige betragter som separate enheder:

• pædiatrisk
• ældre befolkning ~50 år

klinisk præsentation

den typiske præsentation er rygsmerter (over 90% af patienterne) og mindre almindelig feber (under 20% af patienterne). Patienter er ofte bakteriemiske fra kilder som endokarditis og intravenøs stofbrug.

patologi

i den pædiatriske aldersgruppe starter infektion ofte i selve intervertebralskiven (direkte blodforsyning stadig til stede), mens infektion hos voksne antages at begynde ved rygsøjlen endeplade, der strækker sig ind i det intervertebrale skiverum og derefter ind i den tilstødende vertebrale kropsendeplade.

risikofaktorer

• fjerninfektion (til stede i ~25%)
• stigende infektion, f. eks. fra urogenital kanalinstrumentering
• spinal instrumentering eller traume
• intravenøs stofbrug
• immunsuppression
• langvarig systemisk administration af steroider
• avanceret alder
• diabetes mellitus
• organtransplantation
• underernæring
• kræft

biokemiske markører

forhøjet serum CRP og/eller ESR.

etiologi

• Staphylococcus aureus (mest almindelige; 60%)
• Streptococcus viridans (IVDU, immunkompromitteret)
• gram-negative organismer, f.eks. Enterobacter spp., E. coli
• Mycobacterium tuberculosis (Pott disease)
• mindre almindelige organismer
  • svampe
    • Cryptococcus neoformans,
    • Candida spp.
    • Histoplasma capsulatum
    • Coccidioides immitis
  • Burkholderia pseudomallei (dvs.melioidose): diabetespatienter fra det nordlige Australien og dele af Sydøstasien
  • Brucella spp.
• hos patienter med seglcellesygdom overvejes Salmonella spp.

placering

• kan forekomme overalt i rygsøjlen, men involverer mere almindeligt lændehvirvelsøjlen
• involvering på enkelt niveau (65%)
• multiple sammenhængende niveauer (20%)
• multiple ikke-sammenhængende niveauer (10%)

radiografiske træk

almindelig røntgenbillede

almindelig radiografi er ufølsom over for de tidlige ændringer af diskitis/osteomyelitis, hvor normale optrædener opretholdes i op til 2-4 uger. Derefter kan der ses indsnævring af diskplads og uregelmæssighed eller dårlig definition af vertebrale endeplader. I ubehandlede tilfælde kan knoglesklerose begynde at forekomme om 10-12 uger.

CT

CT-fund ligner almindelig film, men er mere følsomme over for tidligere ændringer. Derudover kan omgivende blødt væv hævelse, intervertebral diskforbedring med kontrast, samlinger (f.eks. paraspinal og psoas muskelabcesser) og endda epidurale abscesser være tydelige.

MR

MR er den valgte billeddannelsesmodalitet på grund af dens meget høje følsomhed og specificitet. Det er også nyttigt at skelne mellem pyogene, tuberkuløse og svampeinfektioner og en neoplastisk proces.

Signalegenskaber inkluderer:

• T1
  • lavt signal i diskrum (væske)
  • lavt signal i tilstødende endeplader (knoglemarvsødem)
• T2: (fedtmættet eller omrørt særligt nyttigt)
  • højt signal i diskrum (væske)
  • højt signal i tilstødende endeplader (knoglemarvsødem)
  • tab af lav signalbark ved endeplader
  • højt signal i paravertebral blødt væv
  • hyperintensitet i psoas-muskelen (billeddannende psoas-tegn): dette fund er ~92% følsomt og ~92% specifikt for spondylodiskitis
• T1 C+ (Gd)
  • perifer forbedring omkring væskeopsamling(er)
  • forbedring af vertebrale endeplader
  • forbedring af paravertebral blødt væv
  • forbedring omkring lavdensitetscenter indikerer abscessdannelse (svært at skelne inflammatorisk phlegmon fra abscess uden kontrast)

forbedring af vertebrale endeplader

• forbedring af paravertebral blødt væv
• forbedring omkring lavdensitetscenter indikerer abscessdannelse (svært at skelne inflammatorisk phlegmon fra abscess uden kontrast)

li hyperintense i det akutte stadium

DVI-sekvensen kan hjælpe med at skelne mellem den akutte fase kroniske stadier af sygdommen 7.

nuklearmedicin

en knoglescanning og hvidcellescanning kan bruges til at demonstrere øget optagelse på infektionsstedet og er mere følsomme end almindelig film og CT, men mangler specificitet. Ikke sjældent viser en VBC-scanning kolde pletter, et ikke-specifikt fund. Det klassiske udseende på flerfasede knoglescanninger er øget blodgennemstrømning og poolaktivitet og tilhørende øget optagelse på standardforsinkede statiske billeder 15. 67galliumcitrat er blevet brugt med en vis succes, men hæmmes af højere dosimetri og ringere billeddannelsesegenskaber (høj effektiv dosis, lang halveringstid, dårlig rumlig opløsning) 14-15.

PET og PET/CT

18F-FDG PET har vist sig at have høj følsomhed til påvisning af spondylodiskitis. Som sådan kan infektiøs spondylodiskitis næsten udelukkes ved en negativ scanning. Dobbelt billeddannelse med PET/CT kan således blive den valgte billeddannelsesmodalitet, især hos patienter med tidligere operation og/eller implantater, hvor MR er kontraindiceret eller hæmmet af artifact 8-11. Specificitet er ikke så høj 10,16, men overvågning af behandlingsresultater er mulig 9.

ikke-FDG PET/CT med 68Ga-citrat (en fremvoksende generatorbaseret sporstof) har vist lovende resultater i pilotundersøgelser / lille serie 12,13.

differentialdiagnose

mulige billeddannelsesdifferentielle overvejelser inkluderer:

• Charcot joint
• Modic type i degenerativ ændring
• Schmorl noder
• Langerhans cellehistiocytose (LCH)