Det har altid været en udfordring at vælge den rigtige billeddannelseseksamen på det rigtige tidspunkt. Men eksperter tilbød for nylig en plan for at gøre valget lettere, når det kommer til at bruge cardiac PET til at vurdere koronararteriesygdom, myokardieperfusion, levedygtighed og ventrikulær funktion. SNMMI og ASNC offentliggjorde i sommer nye retningslinjer for hjerte-PET-scanninger. Her er den lave ned fra lægen, der ledede udvalget, der skabte retningslinjerne, Vasken Dilsician, MD, chef for divisionen for nuklearmedicin ved University of Maryland School of Medicine i Baltimore. Mens retningslinjerne hjælper læger og teknologer inden for nuklear kardiologi, hjælper de også med at skabe opmærksomhed om udvidet og passende brug af hjerteundersøgelser til kæledyr. Hvad skal kardiologer vide om cardiac PET? Til at begynde med repræsenterer teknologien en betydelig fremgang i forhold til SPECT-teknologi med hensyn til konkret billedopløsning og kvalitet og lavere strålingseksponering for patienter. Det er sikkert, effektivt, effektivt, retfærdigt, patientcentreret og rettidigt, hvilket giver mulighed for en 30-minutters turnaround på resultater, når vi har brug for dem. Så hvilke typer patienter drager mest fordel af cardiac PET? Hvornår trumfer det SPECT? Kan det spille en rolle i forebyggelse af hjertesygdomme? Hvorfor giver det økonomisk mening? Læs videre for nogle ekspertråd, du kan begynde at bruge i dag.

hvorfor skal kardiologer bestille PET vs. SPECT imaging?

kardiologer skal se på de aktuelle tendenser inden for refusion og CMS-retningslinjer. CMS har prioriteret kvalitetsinitiativer, der inkluderer effektivitet. Er teknikken effektiv? Har den højere diagnostisk nøjagtighed end hvad der i øjeblikket anvendes? Cardiac PET opfylder denne kvalitetsforanstaltning, da dens diagnostiske nøjagtighed er bedre end SPECT.

den anden kvalitetsmåling er sikkerhed. Når det kommer til nuklear billeddannelse, tilbyder cardiac PET lav strålingseksponering. Hvordan forbedrer vi vores sikkerhed for patienter, læger og teknologer med hensyn til radiotracere? Med PET-billeddannelse har næsten alle radiotracere til hjerteafbildning kortere halveringstider og hurtig clearance fra blodet, hvilket gør dem meget lavere strålingseksponering for patienter, teknologer og læger. Så cardiac PET trumfer SPECT radiotracere, når det kommer til sikkerhed og strålingseksponering som et kvalitetsmål.

tredje er effektivitet. I det væsentlige skal selve teknikken være kort i billedopkøb og give oplysningerne rettidigt. PET er bestemt, når det kommer til billedoptagelse, betydeligt kortere med en 5 – til 10-minutters erhvervelse sammenlignet med 20 – Til 40-minutters erhvervelse med SPECT imaging. Denne kortere halveringstid og hurtige erhvervelse giver dig mulighed for at afslutte en undersøgelse med rubidium, for eksempel på 30 minutter fra det tidspunkt, hvor patienten går ind i kameraet, til det tidspunkt, hvor rapporten genereres sammenlignet med minimum 3 til 4 timer med SPECT-billeddannelse, hvis ikke længere. Der er ikke noget kompromis med kvaliteten i kortere tid.

det næste kvalitetsmål er, om det er patientcentreret. Cardiac PET er patientcentreret, fordi det kan rumme syge eller højrisikopatienter eller dem med kropshabitus, der muligvis ikke er passende til SPECT-billeddannelse. Større borekameraer kan rumme de fleste patienter, og vi kan erhverve billeder med bløddelsdæmpningskorrektion, der er robust og reproducerbar, i modsætning til SPECT-billeddannelse. Der er patientbevægelse, blødt væv, og sub-membran visceral aktivitet artefakter med SPECT, mens med cardiac PET bløddelsdæmpningen korrigeres for, og patientens bevægelse minimeres på grund af kortere billedoptagelsestid.

den næste del indebærer at være retfærdig: det vil sige at fortolke billeder uafhængigt af patientens alder, race, krop habitus og medicinsk tilstand. PET diskriminerer ikke, det virker for alle.

og den sidste foranstaltning er rettidig pleje. Disse tests er blevet meget rettidige med hensyn til kort anskaffelsestid, hurtig vending af eksamener og billedfortolkning. For en emergent patient, vi kan billede og fortolke hjerte-PET myocardial perfusion billeder i 30 minutter.

Hvad er attributterne for cardiac PET perfusion, der bidrager til den høje kvalitet af cardiac PET perfusion billeder?

hovedformålet med myocardial perfusion imaging er at vurdere tilstanden af blodgennemstrømning i de tre vigtigste koronararterievaskulære områder, som kan reduceres på grund af aterosklerose og manifesteres symptomatisk som brystsmerter eller åndenød med anstrengelse. Derfor, jo tættere en radiotracer sporer blodgennemstrømningen i hvile og under maksimal stress, jo højere er den diagnostiske nøjagtighed til påvisning af koronararteriesygdom. De nuværende FDA-godkendte PET-radiotracere, rubidium og ammoniak, sporer myokardisk blodgennemstrømning ret godt, hvilket muliggør kvantificering af regional og global blodgennemstrømning i absolutte tal. Sammenlignet med koronaranatomi er påvisning af signifikant indsnævrede koronararterier (følsomhed) eller mangel på deraf (specificitet) højere med cardiac PET end med SPECT.

bidrager PET myocardial perfusion imaging til patientens strålingseksponering? Hvad er den relative risiko for eksponering for patienten?

lad os placere hele diskussionen om strålingseksponering i den rette kliniske sammenhæng. Alle diagnostiske nuklearmedicinske billeddannelsesundersøgelser udsætter patienter og teknologer for lave niveauer af stråling. Målet er at erhverve billeder af høj kvalitet til nøjagtig fortolkning af den pågældende sygdom ved den laveste rimeligt opnåede strålingsdosis, et koncept kaldet ALARA. Ja, der er strålingseksponering at overveje, men det er så lavt som muligt for hver patient, og vores diagnostiske nøjagtighed er langt højere med cardiac PET end det kan opnås med SPECT.

hvilke typer patienter drager fordel af cardiac PET?

der er to vigtige anvendelser af cardiac PET: 1) vurdering af myocardial blodgennemstrømning til påvisning af koronararteriesygdom og 2) vurdering af myocardial metabolisme (med glukoseanalogen FDG, fluorodeoktglucose, der ser på glykolyse) for at detektere levedygtigt myokardium i dysfunktionelle venstre ventrikulære regioner og for nylig den inflammatoriske fase af hjertesarkoidose og infektioner i hjerteanordningen. Vurderingen af myocardial glukoseudnyttelse med FDG er en unik applikation med PET, som ikke kan udføres med SPECT. Således udvider cardiac PET anvendelsen af hjerteafbildning ud over myokardieperfusion og funktion.

de typer patienter, der kan drage fordel af PET, er dem, der er i høj risiko for større hjertehændelser og for mere nøjagtig identifikation af CAD med flere kar, især når man planlægger koronararterierevaskularisering. Relativ visuel fortolkning med SPECT kan undervurdere tilstedeværelsen og omfanget af sygdom med flere kar. Den yderligere kvantitative vurdering af absolut hyperemisk myocardial blodgennemstrømning og strømningsreserve med PET med sin robuste dæmpningskorrektionsalgoritme forbedrer den diagnostiske nøjagtighed til påvisning af enkelt-eller multi-fartøj CAD og giver trinvis prognostisk værdi til visuel eller semikvantitativ Regional radiotraceroptagelsesvurdering med SPECT.

vurdering af fraktioneret strømningsreserve (FFR) på tværs af ubestemte koronararterielæsioner i hjertekateteriseringslaboratoriet har ændret den måde, hvorpå interventionskardiologi praktiseres i dag. Absolut kvantificering af myokardisk blodgennemstrømning med PET kan give lignende oplysninger som FFR, ikke-invasivt, idet man undgår en unødvendig koronar angiografiprocedure hos en patient, hvis revaskularisering ikke er indikeret.

er der nogen begrænsninger med hensyn til patienter, som vi bør være opmærksomme på?

der er ingen begrænsninger eller teknisk begrænsning med hensyn til patienter, der gennemgår cardiac PET-studier, med undtagelse af tabelvægtgrænsen for en bestemt leverandør. Der er nogle patientgrupper, såsom diabetespatienter, i hvilke diætpræparater, orale hypoglykæmiske lægemidler eller insulin kan påvirke kvaliteten af FDG-PET-billeder, især hvis de korrekte retningslinjer og procedurer for vedligeholdelse af blodsukker ikke følges. Både diabetiske og ikke-diabetiske patienter vil have kæledyrsbilleder af høj kvalitet, så længe klinikeren følger de korrekte diætretningslinjer og protokollerne.

hvorfor er kvantitativ myocardial blodgennemstrømning opnået fra cardiac PET så vigtig?

lad os sammenligne det med SPECT, så vi forstår vigtigheden. Når vi læser SPECT-billeder, leder vi efter blodstrømsækvivalens ved at vurdere fordelingen af radiotraceroptagelsen i myokardiet i forhold til den typiske fordeling af de tre vigtigste vaskulære områder: LAD, RCA og circumfleks arterie. Således fortolker vi med SPECT visuelt reduktion i radiotraceroptagelse i et vaskulært område sammenlignet med de andre, hvilket er i “relativ” snarere end i “absolutte” termer. Vi ved ikke præcis, hvor signifikant blodgennemstrømningen er nedsat i en bestemt region eller vaskulært område. Alt vi ved er, at et område af myokardiet forekommer visuelt værre sammenlignet med et andet område eller sammenlignet med en referenceregion. Problemet med sidstnævnte er, at det antager, at referenceområdet er normalt, når det faktisk er muligt, at alle tre vaskulære områder er hypoperfuserede og unormale. Dette kan afklares, hvis myokardial blodgennemstrømning vurderes kvantitativt i alle regioner, inklusive referenceområdet.

med SPECT-billeddannelse har vi en tendens til at undervurdere tilstedeværelsen af tre-kar-koronararteriesygdom. Vi er meget gode til at identificere den mest hypoperfuserede myokardregion, som i mangel af tidligere historie med myokardieinfarkt svarer til den skyldige kranspulsår læsion, der kan være ansvarlig for patientens symptomer. Det er ikke en dårlig ting. PET kan kvantificere reduktion i myocardial blodgennemstrømning i absolutte tal i alle tre vaskulære områder snarere end blot at identificere den skyldige region og derved give en mere omfattende vurdering af tilstedeværelsen og omfanget af koronararteriesygdom. Sidstnævnte information har konsekvenser fra påvisning og behandling af koronararteriesygdom til forudsigelse og forebyggelse. Nylige undersøgelser har vist, at aggressiv medicinsk terapi og / eller risikofaktormodifikation og forebyggelse er blevet effektive alternative behandlingsmuligheder for koronararteriesygdom.

Hvad er de relevante kliniske indikationer for cardiac PET perfusion imaging?

Tilbage i 1990 ‘ erne, da jeg arbejdede hos NIH, brugte vi kun PET hos patienter med stor krop habitus, hvor robust blødt vævs opmærksomhed og spredningskorrektion forbedrede testens diagnostiske nøjagtighed, og når SPECT-billeddannelse var tvetydig, siger på grund af omfattende patientbevægelsesartefakter eller dårlige billedtællinger. Disse to indikationer har ikke ændret sig meget i 2016, når det kommer til forsikringsselskaber, der giver forhåndsgodkendelse til myocardial perfusion PET-undersøgelser, men det skal det. Selvom PET-og PET/CT-kameraer nu er udbredt på næsten alle større hospitaler, drevet af billeddannende onkologiske patienter, er teknikken signifikant underudnyttet hos hjertepatienter. Dette er en af grundene til, at medlemmerne af ASNC og SNMMI skrev den nyligt offentliggjorte fælles holdningserklæring om de kliniske indikationer for myocardial perfusion PET.

i dag skal enhver myokardieperfusionsstudie, der kræver farmakologisk stress, og kan let udføres med PET. Absolut myokardisk blodstrømskvantificering med PET kan identificere koronararteriesygdom tidligere og overvåge progression eller regression af sygdom med risikofaktormodifikation, medicinsk terapi eller revaskularisering. For eksempel vil absolut myokardieblodstrøm detektere tidlig koronararterievaskulopati hos patienter, der har gennemgået hjertetransplantation, hvor sygdommen er diffus snarere end fokal. Relativ radiotraceroptagelsesvurdering med SPECT vil savne disse patienter, og kvantificering identificerer dem bedre. Hver gang du føler, at visuel fortolkning eller relativ optagelse af radiotracer kan undervurdere en bestemt sygdomsproces; du kan overveje kvantitativ PET-billeddannelse. Jeg føler også stærkt om at bruge PET hos yngre patienter, der har højere levetid akkumuleret strålingsrisiko.

hvorfor tror du, at cardiac PET myocardial perfusion imaging er virkelig ikke mere udbredt?

der er en række grunde, nummer et er uddannelse. Der er en mangel på bevidsthed om de fordele, som cardiac PET bringer. Der er også skepsis over for enhver ny teknologi. Vi opfordrer ikke til brug af nyere og dyrere teknologi, men snarere eksamener, der er bedre for patienterne.

Hvordan kan cardiac PET hjælpe med at forebygge sygdom og i sidste ende spare penge?

Cardiac PET er nyttigt, da amerikanske sundhedsydelser overgår fra blot at opdage sygdom på et sent tidspunkt og behandle det med dyre procedurer og pleje. Dette giver os mulighed for at være meget mere ansvarlige og foretage risikofaktorændring, dvs.kontrollere kolesterol, blodtryk, rygning, diæt og livsvaner, så vi kan forhindre sygdommen. Dette vil have stor indflydelse på sundhedsdollaren og forhåbentlig reducere de høje omkostninger ved de sene sygdomsstadier. Den bedste måde at gøre det på er faktisk at bruge meget mere tid i forebyggelsesverdenen. Fordelene ved PET over SPECT er, at det kvantificerer blodgennemstrømningen i absolutte tal. Vi behøver ikke at vente, indtil symptomer som brystsmerter eller åndenød er til stede. Vi kan komme foran en sygdomsproces. Det faktum, at PET kan kvantificere blodgennemstrømningen i absolutte tal, er som at måle dit blodsukkerniveau, dit blodkalium eller natriumniveau. Så vi kvantificerer faktisk ting, og derfor vil vi være i stand til at opdage tidlige faser af faldende regional og global myokardieblodstrøm, før vi får patienten til at blive symptomatisk. Vi kan kombinere sund fornuft kost, livsstilsændringer og risikofaktor modifikation og overvåge progression eller endda regression af arteriel sklerose som reaktion på medicinsk terapi og livsstilsændring, som vi ikke kunne gøre med SPECT imaging.

Jeg har været en fortaler for dette i omkring 20 år nu. Overgangen til PET fra SPECT er ikke kun ønskelig, men uundgåelig. PET åbner nye veje til billeddannelse og udvider de eksisterende indikationer, mens de forbliver innovative og aktuelle inden for medicin med nye reagenser og evnen til at kvantificere.

Hvad skal læger forvente af en endelig cardiac PET-rapport?

den endelige cardiac PET-rapport skal bestå af den visuelle fortolkning af relativ radiotracerindhold i de fem venstre ventrikulære myocardiale regioner og tre vaskulære territorier, som skal være bedre end SPECT på basis af billeder med højere tællehastighed, pålidelig dæmpning og spredningskorrektion, høj rumlig og tidsmæssig opløsning. Derudover SKAL data om absolutte kvantitative hyperemiske blodstrømnings-og strømningsreserveværdier fortolkes som bekræftelse og verifikation af det visuelle fund eller tilvejebringelse af trinvis information, der ikke blev identificeret visuelt. De afsluttende bemærkninger skal være med hensyn til visuel og kvantitativ blodstrømfortolkning af dataene, regional og global funktionel information og, hvis relevant, prognostiske implikationer.

nogle læger lige nu er ikke komfortable med at fortolke de kvantitative blodstrømdata, fordi det ikke var en del af deres uddannelses-og bestyrelsescertificeringstræning. Det er her nogle af det professionelle samfund kommer ind i at tilbyde uddannelse på møder og i publikationer. Tag dem op på det. Dette kan virkelig gøre en forskel for dine patienter.

Læs asnc imaging guidelines / SNMMI-procedurestandarden for positronemissionstomografi (PET) nukleare kardiologiprocedurer.Dorbala s, Gropler RJ, Knuuti J, Schelbert H, Travin M. Asnc retningslinjer for billeddannelse / SNMMI-Procedurestandard for positronemissionstomografi (PET) nukleare Kardiologiprocedurer. J Nucl Cardiol 2016 Oktober;23 (5):1187-226.GD, DG, DG, DG, DG, DG, DG, DG. Asnc / SNMMI Positionserklæring om de kliniske indikationer for Myocardial Perfusion PET. J Nucl Med 2016 Oktober; 57 (10): 1654-1656.