scenen:

runder fortsætter. Holdet ankommer til patientens værelse på en flotille af computere.

“se på det pO2,” beklager nogen i en hvid frakke. “Hvordan er brystet røntgen?”

“Dårligt” svarer en anden. De samles alle sammen for at se. Faktisk er en del af patientens venstre lunge skåret ud af infiltrater.

“Nå,” bemærker praktikanten, ” skal vi… bronch ham?”

der er en pause. Derefter trækker de deltagende på skuldrene. “Meh.”

et skarpt resume. Lad os pakke det ud.

bronkoskopi at suge ud pus

konceptet er lyd. Funky mucoid pulmonal ekssudater, hvad enten det er infektiøse (dvs.lungebetændelse) eller ikke-infektiøse (rigelige sekretioner af en eller anden grund—som har en vane med at blive inficeret, hvis de bliver tilbage), skal forlade lungerne. Dette skyldes både, at de forringer iltudvekslingen ved at skabe regioner med shunt, og fordi de kan inducere eller forlænge lungebetændelse, hvis “kildekontrol” ikke opnås ved at de-konsolidere brystfilmen.

mod dette formål indrømmer vi, at det er en prisværdig intervention at føre et sugekateter ned i endotrakealrøret eller endda gennem næsen i den ikke-intuberede patient (meget til deres foruroligelse). Brystfysioterapi, hvor patienter dunkes og bankes og roteres for at løsne sekretioner, er sandsynligvis også lyset værd. (Måske mere om det interessante emne bryst PT en anden gang.) Når ekstruberet, opfordrer vi og insisterer på, at patienter udfører udmattende regimer med dyb vejrtrækning, incitamentspirometri, tooting på flagrende ventiler og mest af alt den enkle hensigtsmæssighed at hoste deres råhed op. Kort sagt, lungetoilet (aka lungehygiejne) er en enkel, ikke-glamourøs, men væsentlig hjørnesten i forbedring af lungefunktionen og forebyggelse af komplikationer.

men hvis vi støtter blindt at føre et kateter ind i luftvejen for at suge slim, hvorfor ikke sparke det op ved at gøre det under vejledning og visualisering? Det vil sige ved at skubbe et fleksibelt bronkoskop ned, finde junk og suge det direkte ud?

det giver mening, og har givet mening lige siden den fleksible bronkoskop blev standard ICU remedier. (Med stiv bronkoskopi alene var de mindre luftveje normalt utilgængelige, og hele virksomheden var generelt mere udfordrende og traumatisk.) Siden 1970 ‘ erne (1, 2) har intensivister og ivrige huspersonale suget ud pus for at udvide lungerne igen. Men virker det?

hvorfor virker det ikke? Det mest oplagte argument er, at slim og proteinholdige crud ikke er til stede i luftvejene, fordi det faldt fra bagsiden af en majroe lastbil, eller fordi nogen vandt det i en konkurrencer. Det genereres af en underliggende årsag, hvad enten bakteriel lungebetændelse, direkte lungetraume, en ekstrapulmonal SIRS-tilstand eller simpelthen dårlig lungeclearance. Uanset hvad det måtte være, elimineres ingen af disse mekanismer ved bronkoskopi. Derfor, selvom pus du kan sutte, sandsynligvis vil det vende tilbage. Det er som at behandle blødning ved at tørre blodet væk.når det er sagt, er symptomatisk pleje undertiden passende for at holde en patient på glat hav, mens den underliggende patologi behandles. (Når alt kommer til alt “behandler mekanisk ventilation normalt ikke det underliggende problem”.)

Vi befinder os derfor i en tilstand af ligevægt. Autoritative kilder (Irvin og Rippe 2011, Parrillo og Dellinger 2013, Dr. UpToDate) giver fakta og “lærer kontroversen” og afviser at give en anbefaling om denne praksis. Society of Critical Care Medicine, American College of Chest Physicians og Eastern Association for the surgery of Trauma har ingen kommentarer til sagen.

Hvad ved vi?

beviserne

dataene er—som en vegetar, der bor i det dybe syd—temmelig slanke.

den eneste RCT var af Marini et al. i 1979 (ja, næsten 40 år siden; en alarmerende mængde af den relevante litteratur er fra 70 ‘erne). De tilmeldte 31 patienter fra deres enkelt ICU med lobar atelektase, randomisere dem til at modtage enten bryst PT manøvrer alene, eller bryst PT plus bronkoskopi. I begge grupper udvidede omtrent det samme antal patienter—omkring 38%—deres atelektatiske lunge efter behandling. Ligeledes var der ved 24 og 48 timers opfølgning ingen forskel i atelektase. De krydsede endda ikke-bronch-gruppen for at modtage en forsinket bronkoskopi, hvis de ikke var forbedret efter 24 timer, med ret minimal effekt (kun 11% havde et terapeutisk resultat).Marini-undersøgelsen viste også, at tilstedeværelsen af luftbronkogrammer i området atelektase—hvilket tyder på, at større luftveje var åbne og obstruktionen var mere distal—var forudsigelig for længere tid til opløsning. Formentlig skyldes det, at det er sværere at slippe af med diffus distal crud end en stor proksimal slimplug . Man undrer sig over, om denne sondring kan hjælpe med at guide bronkoskopi, men Marini undersøgte faktisk dette spørgsmål (omend med en understyrket undergruppeanalyse) og fandt ud af, at fraværet af luftbronkogrammer forudsagde et terapeutisk resultat fra bronkoskopi… men forudsagde også en vellykket opløsning med bryst PT alene uden ekstra fordel af bronch selv i den undergruppe.

det er klart, at de fleste atelektaser ikke skyldes en proksimal slimplug med klare luftveje ud over, bare venter på at blive ventileret; ofte er problemet distalt i lungetræet, der involverer væske, diffuse ekssudater, brystvæg og membranudvidelse og andre faktorer. Og det ser ud til, at uanset hvordan vi håndterer dem, tager diffus distal tilslutning simpelthen længere tid at løse end flere proksimale forhindringer.et al. (1977) undersøgte dette spørgsmål yderligere og så specifikt på 43 bronkoskopier, der udførte skylning af de distale luftveje, da der ikke var nogen proksimal slimhindeobstruktion. (De rapporterer—og syntes snarere at nyde—at hente junky sediment, nogle gange indeholdende “små slimhindepropper eller afstøbninger af de mindre luftveje.”) På trods af en vis indledende forværring af iltning efter bronch viste mere end halvdelen af deres patienter forbedringer i både pO2 og overholdelse efter 7-12 timer. Selvfølgelig har mange patienter forbedringer i løbet af en dag, så uden en kontrolgruppe er det svært at gøre meget af dette; plus, pO2 og statisk overholdelse er ikke ligefrem patientorienterede resultater.

Talrige ikke-kontrollerede sagsserier fra 1970 og 1980 ‘ erne rapporterer lignende resultater. Sne et al. prospektivt overvejet 67 bronch tilfælde fra en SICU, udført for forskellige indikationer (for det meste lobar sammenbrud og mistænkt aspiration). I deres kohorte havde 58% generelt radiografisk forbedring; generelt fandt de mere fordel for patienter med fuldt lobar atelektase versus mindre infiltrater eller sammenbrud. (Når det er sagt, var der faktisk ingen signifikant forskel i post-bronch a-a gradient mellem de to grupper.(1973) beskrev 37 lignende tilfælde, hvor 79% oplevede klinisk forbedring og 85% oplevede radiologisk forbedring. Lindholm et al (1974) beskrev 53 tilfælde med radiografiske forbedringer i 67%. Barrett (1978) rapporterede et stort antal tilfælde, og i “alle tilfælde” resulterede sugning i radiografisk forbedring og forbedret iltning.

yderligere læsning: Kreider et al (2003) og Jelic et al (2008), de to mest aktuelle anmeldelser om dette emne.

konklusioner

Denne noget mindre end tilfredsstillende litteratur har ført til den aktuelle situation, hvor bronkoskopi til lungetoilet udføres stort set i overensstemmelse med udbyderens personlige træning og præferencer, måske påvirket i mange tilfælde af ubehagelige overvejelser som tid til rådighed i skiftet, hvor meget husets personale ønsker at øve bronkoskopi, og hvem der muligvis kan fakturere.

min afhentning fra de tilgængelige data er dette:bronkoskopi forgodtbefindende for alle med pulmonale infiltrater kan forbedre deres iltning, men er sandsynligvis ikke umagen værd.