Hent dette problem tilbage til resume

abstrakt

oprindeligt blev overfladisk venetrombose (SVT) betragtet som en godartet sygdom eller en almindelig komplikation af varicose vener. Nylige undersøgelser har vist den potentielle sværhedsgrad af SVT og defineret dens plads inden for de venøse tromboemboliske (VTE) sygdomme sammen med dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE). En samtidig DVT blev identificeret hos 25% Til 30% af patienterne ved præsentation og en PE hos 4% til 7% af patienterne. Efterfølgende VTE blev rapporteret hos 3 til 20% af patienterne afhængigt af opfølgningsvarigheden. Indtil for nylig er adskillige antikoagulantstrategier blevet testet uden klart påvist klinisk fordel. Imidlertid validerede den nylige CALISTO-undersøgelse (sammenligning af overfladisk venetrombose i underekstremiteter med placebo) en antikoagulantterapiprotokol baseret på fondaparinuks, 2, 5 mg dagligt i 45 dage, hvilket resulterede i opdaterede anbefalinger til håndtering af SVT. Denne artikel vil præsentere en opdatering om forvaltningen af underbenet SVT og de nuværende anbefalinger og retningslinjer. Kort sagt skal alle patienter med SVT have en bilateral dupleksscanning for at bekræfte diagnosen SVT, bestemme den nøjagtige placering og omfang af SVT og diagnosticere eller udelukke tilstedeværelsen af en DVT. For patienter med symptomatisk SVT, der er mindst 5 cm lange, anbefales det at ordinere en profylaktisk dosis fondaparinuks eller heparin med lav molekylvægt i 45 dage over Ingen antikoagulation (grad 2b), og når omkostningerne ved behandling med fondaparinuks er acceptable, anbefales det at anvende fondaparinuks 2,5 mg dagligt i forhold til heparin med lav molekylvægt (grad 2C). Anbefalingerne og retningslinjerne har dog tildelt disse behandlinger en lav karakter, og der er stadig spørgsmål om SVT-styring. Nogle risikofaktorer for efterfølgende udvikling af en VTE er blevet identificeret, men yderligere forskning er nødvendig for at definere undergrupper af patienter med en højere forekomst af en VTE efter en SVT.

introduktion

overfladisk venetrombose (SVT) er blevet betragtet som en godartet sygdom eller almindelig komplikation af åreknuder; nylige undersøgelser har imidlertid vist deres potentielle sværhedsgrad og defineret deres plads inden for de venøse tromboemboliske (VTE) sygdomme sammen med dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE).

antikoagulant terapi anvendes i vid udstrækning i dag i stedet for ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID), som almindeligvis blev anvendt indtil det sidste årti. En nylig undersøgelse har for første gang valideret en terapeutisk protokol.1 der er dog stadig spørgsmål vedrørende SVT-behandling: (i) Kræves antikoagulant terapi til behandling af alle patienter med SVT i underekstremiteterne? ii) skal der anvendes profylaktiske eller terapeutiske doser?; (iii) hvad er den anbefalede behandlingsvarighed?; (iv) skal ledelsen være den samme for SVT, der forekommer i åreknuder og ikke-åreknuder?; (v) kan risikofaktorerne for VTE-komplikationer efter SVT forudsiges?; og (vi) er kirurgi stadig indiceret til behandling af en akut SVT?

denne artikel vil præsentere begrundelsen bag opdateringen til styring af SVTs af benene og de nuværende anbefalinger og retningslinjer.

forekomst af overfladisk venetrombose i underekstremiteterne

SVT betragtes som en almindelig sygdom, men den faktiske forekomst i den voksne befolkning forbliver ukendt. En nylig undersøgelse, udført i Frankrig,2 viste, at den årlige diagnosefrekvens var 0, 6%. Det var højere hos kvinder og steg med stigende alder uanset køn. Overraskende nok var den årlige diagnosefrekvens for SVT lavere end forventet og lavere end den årlige diagnosefrekvens for DVT (ca.halvdelen af DVT). Ifølge en anden fransk undersøgelse, der blev udført med sammenlignelige metoder, var den årlige forekomst af DVT og PE i underekstremiteterne henholdsvis 1,24% og 0,6%.3

overfladisk venetrombose med samtidig dyb venetrombose ved præsentation

POST (prospektiv observatorisk overfladisk tromboflebitis) og OPTIMEV – studier (optimering de l ‘interrogatoire dans l’ interrvaluation du risiko for tromboemboli), to store observations-og epidemiologiske undersøgelser, der for nylig blev offentliggjort væsentlige data om SVT.4,5 i alt 844 patienter med SVT i benene blev analyseret i POST-studiet,4 og en DVT eller PE blev identificeret hos 25% af patienterne med SVT ved præsentation, og en proksimal DVT blev diagnosticeret hos 9,7% af patienterne. Vi må understrege, at DVT ikke var sammenhængende med SVT hos 41, 9% af patienterne med DVT. I alt 788 patienter med SVT blev inkluderet i OPTMEV-studiet,5 hvor en SVT var forbundet med en DVT ved inklusion hos 29% af patienterne, hvor distal DVT forekom hos 59,5% af disse patienter (128/215; den nøjagtige placering af DVT manglede hos 12 patienter).

disse data bekræfter tidligere undersøgelser, der viser, at DVT var forbundet med SVT hos 23% Til 36% af patienterne og viser sammenhæng mellem de forskellige studier (tabel i).2,4-10

tabel I. overfladisk venetrombose med samtidig dyb vene
trombose ved præsentation.
forkortelser: DVT, dyb venetrombose; PE, lungeemboli; SVT,
overfladisk venetrombose.

overfladisk venetrombose forbundet med lungeemboli ved præsentation

ved inklusion blev symptomatisk PE diagnosticeret hos 3, 9% og 6.9% af patienterne i henholdsvis POST-og OPTIMEV-studierne. SVT med PE, men uden DVT, tegnede sig dog kun for 2,2% af alle SVT ‘ er med DVT eller PE. Disse data bekræfter resultater fra tidligere undersøgelser (tabel II).2,4-7,9,10

i praksis er en dupleksscanningsundersøgelse obligatorisk hos patienter med SVT for at bekræfte diagnosen (Figur 1), bestemme den nøjagtige placering og omfang af SVT og diagnosticere eller udelukke tilstedeværelsen af en DVT.

tabel II. overfladisk venetrombose med samtidig pulmonal
emboli ved præsentation.
forkortelser: PE, lungeemboli; SVT, overfladisk venetrombose.

Figur 1. Ultralyd af trombose af den lille saphenøse vene.

resultat og venøs tromboembolisk gentagelse

i litteraturen varierer frekvensen af tromboembolisk gentagelse fra 3% til 20% afhængigt af varigheden af opfølgningen. I en personlig undersøgelse rapporterede 13 Vi forekomsten af symptomatiske VTE ‘ er hos 16, 4% af patienterne med isoleret SVT med en gennemsnitlig opfølgning på 14, 5 måneder. VTE-begivenhederne omfattede DVT (31%), PE (6%), en anden SVT i et andet saphenøst system (37,5%) og en tilbagevendende SVT i det samme saphenøse system (25%).

I POST-studiet,4 8.3% af patienterne med en isoleret SVT ved inklusion udviklede mindst 1 symptomatisk VTE-hændelse efter 3 måneder (symptomatisk DVT, 2,8%; symptomatisk PE, 0,5%; symptomatisk forlængelse af SVT, 3,3%; og symptomatisk gentagelse af SVT, 1,9%). I OPTIMEV-undersøgelsen udviklede 5 3% af patienterne med en isoleret SVT og 5,4% af patienterne med en SVT forbundet med DVT ved præsentation en VTE efter 3 måneder; VTE-frekvensen var 12,5% ved den 3-årige opfølgning. 14 en symptomatisk DVT forekom hos 4% af patienterne med en isoleret SVT ved en 6-måneders opfølgning.

disse epidemiologiske fund viser SVT ‘ s potentielle sværhedsgrad. De bør ikke længere betragtes som en godartet tilstand. Derfor er deres plads nu klart defineret inden for VTE-sygdommene.

risikofaktorer for udvikling af en tromboembolisk hændelse

en multivariat analyse af poststudien4 identificeret mandligt køn, historie med DVT eller PE, tidligere kræft og ingen åreknuder som risikofaktorer for en symptomatisk VTE efter 3 måneder, inklusive gentagelse eller forlængelse af SVT. I STENOKSUNDERSØGELSEN (overfladisk tromboflebitis behandlet med Enoksaparin) blev 15 anamnese med en VTE (DVT eller PE), hankøn og svær kronisk venøs insufficiens identificeret som uafhængige forudsigelige faktorer for en VTE efter 3 måneder. Kun alvorlig kronisk venøs insufficiens var en uafhængig forudsigende faktor for DVT eller PE. I en samlet analyse af post-og OPTIMEV-undersøgelserne viste 16 Galanaud et al., at mandlig køn, kræft, personlig historie med VTE og saphenofemoral eller saphenopopliteal involvering signifikant øgede risikoen for en efterfølgende VTE eller DVT/ PE i en univariat analyse. I multivariate analyser øgede kun hankøn signifikant risikoen for en efterfølgende VTE eller en DVT/PE-gentagelse. For kræft og en personlig historie med VTE var de justerede fareforhold kun lidt under niveauet for statistisk signifikans (P=0,06 for begge), hvilket tyder på, at undersøgelsen for disse faktorer blot manglede tilstrækkelig statistisk styrke. 17 med et BMI på mellem 25 og 30 kg/m2 og en sammensætning af en tidligere SVT og/eller VTE og/eller familiehistorie med VTE blev identificeret som signifikante uafhængige risikofaktorer for en VTE-hændelse (sammensat af symptomatisk og asymptomatisk DVT, PE og SVT-gentagelse eller-forlængelse).

Venestatus

Varicose vein status er rapporteret at påvirke risikoen for at udvise DVT ved præsentation. I post4-og OPTIMEV-studierne var 5 SVT ‘er, der forekom i en ikke–åreknuder (NVV-SVT), oftere forbundet med en samtidig DVT eller PE end SVT’ er, der forekom i en åreknuder (VV-SVT). Lignende fund blev rapporteret af Gorty et al.18

Ved 3-måneders opfølgning i OPTIMEV-studiet var isoleret NVV-SVT ikke forbundet med en højere risiko for uønskede resultater (dvs.død, VTE-gentagelse og blødning). Isoleret NVV-SVT havde en højere sammenhæng med symptomatisk DVT-eller PE-gentagelse (2,7% mod 0,6%), men dette resultat nåede ikke statistisk signifikans (P=0,07).

I POST-undersøgelsen blev fraværet af åreknuder identificeret som en risikofaktor for den efterfølgende udvikling af en symptomatisk VTE hos patienter med en isoleret symptomatisk SVT ved præsentation (P=0,049). 17 var fraværet af åreknuder en risikofaktor for VTE (P=0,004), efter at behandlingen med heparin med lav molekylvægt blev stoppet. 1 tromboemboliske komplikationer forekom oftere, når SVT involverede den store saphenøse vene (GSV), blev udvidet til inden for 10 cm fra saphenofemoral junction (SFJ), involverede vener over knæet og hos patienter med en historie med VTE.

venøs stasis er den primære mekanisme for SVT hos patienter med åreknuder. Betændelse kan spille en væsentlig rolle i trombedannelse hos patienter uden åreknuder; derved giver en højere risiko for en mere klinisk alvorlig tromboembolisme. Screening for trombofili anbefales ikke til rutinemæssig behandling af patienter med NVV-SVT, selvom data fra litteraturen viste, at trombofili var hyppig i denne situation. I en personlig prospektiv undersøgelse identificerede vi 10 trombofili hos 50% af patienterne med NVV-SVT, mens kun 15% af patienterne med VV-SVT havde trombofili. I en anden prospektiv undersøgelse, der involverede 42 patienter med NVV-SVT,19 identificerede vi trombofili hos 20 (47,6%) patienter. Den mest almindelige trombofili skyldtes den heterosygøse faktor V Leiden-mutation. I en undersøgelse,der involverede 63 patienter med isoleret NVV-SVT, identificerede 20 Martinelli et al trombofili hos 30% af patienterne. Screening for trombofili anbefales efter udelukkelse af en okkult kræft, især for patienter med tromboseprogression på trods af passende antikoagulantbehandling.11,21

behandling af overfladisk venetrombose

behandling af SVT har altid været et kontroversielt emne. Store variationer i behandlingen rapporteres, især med hensyn til antikoagulant terapi. POST-undersøgelsen, 4, der blev udført i Frankrig mellem marts 2005 og oktober 2006, gav interessante oplysninger om SVT-behandling. I alt 634 patienter havde en isoleret SVT ved inklusion. Oplysninger om den behandling, de modtog i løbet af 3-måneders observationsperioden, var tilgængelige for 597 patienter, hvor 90,5% af patienterne havde modtaget et eller flere antikoagulerende lægemidler. Af de patienter, der fik antikoagulantbehandling, modtog 63% terapeutiske doser, 36,7% profylaktiske doser og 16,8% vitamin K-antagonister. Behandlingsvarigheden var meget variabel. I alt 47.2% af patienterne fik et topisk NSAID, 8, 2% et oralt NSAID, og 10% havde venøs kirurgi (stripping eller højligation).

disse data viste nødvendigheden af at afklare rollen som antikoagulant terapi i SVT-behandling. Anvendelsen af antikoagulantbehandling hos patienter med SVT blev først rapporteret i 1962 af SVT,22 efter at have observeret forekomsten af en PE, som var dødelig hos 34 (10,1%) af en serie på 335 patienter med en SVT. Indtil for nylig, selvom adskillige antikoagulantstrategier var blevet testet, inklusive ufraktioneret heparin eller heparin med lav molekylvægt, ved profylaktiske eller terapeutiske doser i forskellige varigheder, ingen havde tydeligt vist nogen klinisk fordel. 23 var et randomiseret dobbeltblindt forsøg med 427 patienter, der sammenlignede heparin med lav molekylvægt ved terapeutiske og profylaktiske doser med NSAID og placebo. Patienterne blev behandlet i 10 dage med en 3-måneders opfølgning. Efter 10 dage var der flere VTE ‘ er i placebogruppen (P24 sammenlignede terapeutiske vs profylaktiske doser af nodraparin hos 163 patienter med en isoleret SVT i GSV, og patienter blev behandlet i 1 måned. Ved opfølgningen på 3 måneder var resultaterne ens i begge grupper (henholdsvis 7,2% og 8,6% forekomst af en VTE; P=0,7), hvilket ikke viste nogen fordel ved den terapeutiske dosis. Et” catch-up “eller rebound fænomen blev observeret under opfølgningen, da mange VTE’ er blev rapporteret, især i gruppen af patienter behandlet med den terapeutiske dosis. Et” catch-up ” – fænomen blev også observeret efter seponering af heparinbehandling med lav molekylvægt efter 1 måned.25 Disse fund, som i STENOKSFORSØGET, påberåber sig valget af profylaktiske doser af heparin med lav molekylvægt i SVT. Forekomsten af størstedelen af VTE ‘ er i løbet af 2 og 3 måneder efter ophør af behandling med heparin med lav molekylvægt i gruppen, der modtager terapeutiske doser, fremhæver endnu en gang spørgsmålet om den optimale varighed af antikoagulant terapi.

den randomiserede, dobbeltblinde CALISTO-undersøgelse1 sammenlignede fondaparinuks 2, 5 mg dagligt i 45 dage med placebo hos 3002 patienter med en isoleret symptomatisk SVT i underekstremiteterne, der var mindst 5 cm lang. De vigtigste eksklusionskriterier var behandling for kræft inden for de foregående 6 måneder, DVT eller PE inden for de foregående 6 måneder, SVT placeret inden for 3 cm fra SFJ og svær nyreinsufficiens (kreatininclearance 26 2, 5 mg dosis fondaparinuks blev valgt på ideen om, at en profylaktisk dosis ville være tilstrækkelig til behandling af patienter med SVT. Desuden viste denne dosis sig at være mere effektiv til forebyggelse af VTE ‘ er efter større ortopædkirurgi end en profylaktisk dosis heparin med lav molekylvægt og lige så effektiv som den terapeutiske dosis heparin med lav molekylvægt hos patienter med akutte koronarsyndromer, hvilket tyder på, at 2,5 mg fondaparinuks ville matche Anbefalingerne2008 American College of Chest Physicians (ACCP) anbefalinger27, der går ind for anvendelse af enten profylaktiske eller mellemliggende doser af heparin med lav molekylvægt til behandling af patienter med SVT. Varigheden af 45 dage blev valgt, fordi en behandlingsperiode på 30 dage eller derunder kan være for kort, da de fleste symptomatiske VTE ‘ er forekommer efter behandlingsophør. Det primære effektresultat var en sammensætning af død uanset årsag, en symptomatisk PE, en symptomatisk DVT, en symptomatisk forlængelse af SFJ eller en symptomatisk gentagelse af SVT på dag 47. Der var en 77-dages opfølgningsperiode for patienterne.

det primære effektresultat forekom hos 0,9% af patienterne i fondaparinuks-gruppen og 5.9% i placebogruppen (P28

det er interessant at bemærke ændringen af anbefalinger fra ACCP-retningslinjerne fra 2008.27 vi skal dog tage højde for, at de er anbefalinger af lav kvalitet (grad 2b eller 2C).

i opdateringen af Cochrane-databasen systematisk gennemgang af “behandling af overfladisk tromboflebitis i benet”nåede 29,30 di Nisio et al de samme konklusioner. Denne gennemgang var baseret på analysen af 30 randomiserede kontrollerede forsøg, der involverede 6507 deltagere med SVT i benene. Forfatterne konkluderer, at en profylaktisk dosis fondaparinuks, givet i 6 uger, synes at være en gyldig terapeutisk mulighed for SVT i benene. Beviserne for orale behandlinger, topisk behandling eller kirurgi er for begrænsede og giver ikke information til brug i klinisk praksis om virkningerne af disse behandlinger med hensyn til VTE-og SVT-progression.

kirurgi versus antikoagulant terapi

en gennemgang af undersøgelser, der sammenligner kirurgi med antikoagulant terapi, viser ingen fordel for kirurgisk behandling. Frekvensen af SVT-progression var ens, mens forekomsten af VTE og komplikationer var højere ved operation.31 Pasano et al viste ingen forskel mellem kirurgi og enoksaparin i 4 uger.32

figur 2. Ultralyd af en forlængelse af en trombose af den store saphenøse vene i den fælles femorale vene.
forkortelser: CFV, fælles femoral vene; GSV, stor saphenøs vene

figur 3. Trombose af saphenofemoral krydset.
Billede venligst udlånt af Dr. Nicolini.

i praksis anbefaler de fleste eksperter at behandle patienter med SVT forlænget ved SFJ eller SPJ med antikoagulant terapi ved terapeutiske doser i 3 måneder.

konklusion

SVT bør ikke længere betragtes som en godartet sygdom. Nylige epidemiologiske undersøgelser, der har inkluderet et stort antal patienter, har vist den potentielle sværhedsgrad af SVT ‘ er og har klart defineret deres plads inden for VTE-sygdommene. En samtidig DVT blev identificeret hos 25% Til 30% af patienterne ved præsentation og en PE hos 4% til 7% af patienterne. Derfor bør alle patienter med SVT have bilateral dupleksscanning for at bekræfte diagnosen SVT, bestemme den nøjagtige placering og omfang af SVT og diagnosticere eller udelukke tilstedeværelsen af en DVT. I dag er SVT-ledelsen ændret, idet antikoagulantbehandling er meget udbredt i stedet for NSAID ‘ er. Indtil den nylige CALISTO-undersøgelse havde ingen antikoagulationsprotokol vist en klar klinisk fordel. Anbefalingerne blev opdateret, efter at CALISTO-undersøgelsen validerede antikoagulantterapiprotokollen baseret på fondaparinuks 2,5 mg dagligt I45 dage. Til patienter med symptomatisk SVT i benene, der er mindst 5 cm lange, anbefales en profylaktisk dosis fondaparinuks eller heparin med lav molekylvægt i 45 dage over Ingen antikoagulation (grad 2b). Når omkostningerne ved behandling med fondaparinuks er acceptable, anbefales det at anvende fondaparinuks 2,5 mg dagligt over en profylaktisk dosis heparin med lav molekylvægt (grad 2C). Anbefalingerne og retningslinjerne er dog af lav karakter, og der er stadig spørgsmål vedrørende SVT-ledelse. Nogle risikofaktorer for efterfølgende udvikling af en VTE er blevet identificeret, men yderligere forskning er nødvendig for klart at definere undergrupper af patienter med en højere forekomst af VTE efter SVT.