ændret passivt udbrud er en tilstand, der blev beskrevet af Coslet et al1 for mere end 30 år siden. De differentierede disse patienter i fire kategorier baseret på positionen af den alveolære knogle i forhold til cementoenamel-krydset (CEJ) og mucogingival-krydset. Den kliniske behandling af disse patienter er imidlertid den samme2, 3; derfor vil udtrykket ændret passivt udbrud blive brugt til at beskrive alle kategorier af overskydende tandkødsdækning af den anatomiske krone.

for at diagnosticere en patient med ændret passiv udbrud skal to kriterier være opfyldt. For det første er tanden kort ved måling. Den gennemsnitlige længde af den kliniske krone af den normale maksillære centrale fortænder er 10 mm til 11 mm.4 sekund, CEJ kan ikke detekteres i sulcus med spidsen af en opdagelsesrejsende. I en patient med et normalt fastgørelsesapparat kan CEJ detekteres i sulcus på grund af dets ruhed sammenlignet med emalens glathed. Hos patienten med ændret passiv udbrud kan tandlægen dog kun føle glat emalje helt til bunden af sulcus. CEJ kan ikke mærkes, fordi den er dækket af fastgørelsesapparatet.

gummy smil er generelt defineret som mere end 2 mm gingival display i fuld smil. Tjan5 rapporterede om en befolknings smildynamik i det andet årti af livet. Han rapporterede 2 mm eller mere af gingival display i 13.8 % af kvinder og 6,8% af mænd. Imidlertid er ændret passivt udbrud kun en af fire mulige etiologier af det gummy smil. De andre etiologier inkluderer kort / hyperaktiv overlæbe, dentoalveolær ekstrudering og lodret maksillært overskud.3 For nylig rapporterede Konikoff et al6 om forekomsten af korte kliniske kroner på grund af overskydende tandkødsdækning af de anatomiske Kroner, baseret på bredde-til-højde-forholdet, hos postortodontiske teenagere. De fandt, at 66% af de undersøgte patienter havde et bredde-til-højde-forhold i maksillære centrale fortænder større end 80%. Det normale forhold mellem bredde og højde er 75% til 80%.4 Det fremgår af disse data, at der er mange postorthodontiske patienter, der ville drage fordel af æstetisk kroneforlængende kirurgi.

for at forstå ændret passiv udbrud er det vigtigt først at forstå den normale udbrudsproces, der består af to faser.7 Den første fase kaldes aktiv udbrud. Når tandkronen dannes, begynder den at bryde ud gennem knoglen og blødt væv og vokser ned i munden. Det fortsætter aktivt med at bryde ud, indtil det parrer sig med den modsatte tand i et stabilt okklusalt forhold. På dette tidspunkt er aktiv udbrud til alle praktiske formål afsluttet. Væksten af overkæben og underkæben vil fortsætte, men udbruddet af tanden ud af den alveolære proces er afsluttet. Ved afslutningen af den aktive udbrudsproces kan den kliniske krone dog kun være 5 mm til 6 mm i højden. På dette tidspunkt begynder den anden fase af udbrudsprocessen, betegnet passiv udbrud. Passiv udbrud er den apikale migration af gingivalvævet op ad den anatomiske krone, indtil det kommer til inden for ca.1 mm fra CEJ. På dette tidspunkt stabiliseres vævet, hvilket resulterer i et gennemsnit på 10 mm til 11 mm i klinisk kronelængde.

Ved ændret passivt udbrud migrerer vævet ikke til sin korrekte position 1 mm koronalt til CEJ. Dette resulterer i overdreven tandkødsdækning af cervikal emalje og en kort klinisk krone. Forskning har vist, at den normale udbrudsproces for de forreste tænder i det væsentlige er afsluttet ved cirka 15 til 16 år.8 Det er i denne alder, at æstetisk kroneforlængende kirurgi generelt anbefales.

diagnosen og kirurgisk behandling af ændret passiv udbrud kan være kompliceret af tilstedeværelsen af ortodontiske apparater. Det almindelige spørgsmål opstår med hensyn til den korrekte timing af den æstetiske kroneforlængelsesprocedure før, under eller efter ortodontisk behandling. Hvis det overskydende tandkødsvæv gør det vanskeligt eller umuligt at binde parenteserne, skal operationen udføres inden ortodontisk behandling.

men hvis beslagsplacering ikke er et problem, er beslutningen baseret på den genoprettende behandlingsplan for patienten. I det første scenario diagnosticeres patienten med ændret passivt udbrud, enten før eller under ortodontisk behandling, men har ikke behov for anterior genoprettende tandpleje efter afslutning af ortodonti. I dette tilfælde dikteres de endelige tandpositioner til ortodontisten ved de korrekte incisale kantpositioner af de maksillære fremre tænder. Derfor er sagen ikke færdig baseret på tandkødsniveauer, men snarere incisal kantposition. Det er betydeligt vanskeligere at udføre den æstetiske kroneforlængende operation med de ortodontiske apparater på plads. Derfor udføres operationen hos disse patienter efter fjernelse af apparaterne.

i et andet scenario kræver den ortodontiske patient med ændret passiv udbrud genoprettende tandpleje ved afslutningen af ortodonti, eller der er tvivl om den korrekte placering af incisalkantpositionerne. Hos disse patienter skal kroneforlængelsesoperationen udføres under ortodontisk behandling. Kravet til genoprettende tandpleje skyldes generelt incisal slid eller en tand/bue uoverensstemmelse, hvilket resulterer i små tænder med overdreven interdentalafstand. Tænderne skal være ortodontisk placeret korrekt både apico-koronalt og mesio-distalt inden restaurering. Da incisalkantpositionerne kan styres restorativt med komposit eller porcelæn, dikteres de apikale/koronale positioner af de maksillære fortænder ved nivellering af CEJs. Ortodontisten kan dog ikke udjævne CEJ ‘ erne, fordi deres positioner er ukendte på grund af den overdrevne tandkødsdækning. Det er også bydende nødvendigt, at tænderne flyttes til de korrekte positioner mesio-distalt. Denne positionering dikteres af tændernes bredde-til-højde-forhold. Imidlertid kan de korrekte bredde-til-højde-forhold ikke bestemmes, før tandkødsvævet flyttes til den korrekte position ved siden af CEJs. Af disse grunde er det bydende nødvendigt, at den æstetiske kroneforlængende operation udføres inden fjernelse af ortodontiske apparater, når tænderne vil modtage restaurering ved afslutningen af ortodonti. Dette gør det muligt for ortodontisten at flytte tænderne i deres korrekte positioner, så tandkødsvævet er i niveau, og tandkødslinjen er i den rigtige position i det fulde smil, og tænderne er i de korrekte positioner mesio-distalt, så den genoprettende tandlæge kan placere restaureringer, der er proportionalt korrekte.

tidspunktet for æstetisk kroneforlængende kirurgi er variabel. Det har været forfatterens oplevelse, at når kroneforlængelsesoperationen udføres inden placering af ortodontiske apparater, en anden-trins touch-up-operation kræves ofte efter de-banding. Derudover er det meget vanskeligt og ofte umuligt at udføre kroneforlængelsesoperationen, når tænderne er overfyldte og/eller roterede. Tænderne skal først justeres ortodontisk inden operationen. Af disse grunde udføres operationen normalt cirka 6 måneder før de-banding. Dette giver ortodontisten tid efter den kirurgiske procedure til at flytte tænderne i deres korrekte positioner.

Case præsentation

denne 16-årige patient præsenteret med en maksillær tand / bue uoverensstemmelse resulterer i overskydende interdental afstand (Figur 1). Hun præsenterede også med ændret passivt udbrud på hendes maksillære fremre tænder som diagnosticeret af korte kliniske kroner og manglende evne til at føle CEJs i sulci. Ortodontisk behandling blev påbegyndt for at justere tænderne med vægt på hundetandpositioner og anterior vejledning (figur 2). 6 måneder før de-banding blev æstetisk kroneforlængende kirurgi udført på tænder Nr. 5 til 12 (figur 3 og figur 4). Bemærk, at tandpositionerne blev ændret ortodontisk både apico-koronalt og mesio-distalt efter den kirurgiske procedure. 7 til 10 (figur 5, figur 6, figur 7, Figur 8).

konklusion

det har været formålet med denne artikel først at diskutere forekomsten af ændret passivt udbrud i den unge ortodontiske befolkning. Det andet mål har været at præsentere en begrundelse for timingen af æstetisk kroneforlængende kirurgi hos den ortodontiske patient.

anerkendelse

forfatteren takker Dr. Bloyce Britton for ortodontisk behandling og Steve Mcgovan, CDT, Arcus Dental Laboratory, for restaureringer af porcelænsfiner.

1. Diagnose og klassificering af forsinket passiv udbrud af dentogingival krydset hos voksne. Alpha Omegan. 1977;70:24-28.

2. Dolt AH, Robbins JV. Ændret passiv udbrud: en etiologi af korte kliniske Kroner. Indbegrebet Int. 1997;28:363-372.

3. Robbins. Differentiel diagnose og behandling af overskydende gingival display. Pract Periodont Æstetik Bule. 1999;11(2):265-272.

5. Tjan AHL, Miller GD, JG. Nogle æstetiske faktorer i et smil. J Prosthet Dent. 1984;51: 24-28.

6. Konikoff BM, Johnson DC, Schenkein HA, et al. Klinisk krone længde af de maksillære forreste tænder preorthodonti og postorthodonti. J Perio. 2007;78(4):645-653.

7. Gottlieb B, Orban B. aktiv og passiv udbrud af tænder. J Dent Res. 1933; 13: 214.

om forfatteren

J. San Antonio, San Antonio
klinisk Professor
University of San Antonio center
San Antonio Dental School
San Antonio, San Antonio