abstrakt

carotis body tumorer er sjældne, langsomt voksende, hypervaskulære neuroendokrine tumorer. Selvom disse tumorer er godartede neoplasma, har de også en tendens til ondartet transformation. Komplet kirurgisk udskæring er guldstandard terapeutisk modalitet til behandling af carotidkropstumorer. Tidlig kirurgisk fjernelse anbefales for at forhindre udvikling af større og mere avancerede tumorer, som er forbundet med højere sygelighed og dødelighed. I denne rapport, vi præsenterede tre tilfælde af carotidkropstumor, som med succes blev behandlet med fuldstændig kirurgisk udskæring, og gennemgik den aktuelle litteratur. Desuden blev det understreget nødvendigheden af tidlig kirurgisk behandling uanset patientens alder og tumorstørrelse.

nøgleord

carotis body tumorer, ledelse, kirurgisk udskæring

introduktion

carotis body tumorer (CBTs), også kendt som paragangliomer eller chemodectomas, er sjældne neuroendokrine neoplasmer, der opstår nær carotis bifurcation i glomusceller afledt af den embryonale neurale kam. Den rapporterede forekomst af CBTs er 1-2 pr .100.000. Størstedelen af disse tumorer er asymptomatiske og bemærkes oprindeligt ved inspektion og palpation af hævelse i nakken under den fysiske undersøgelse eller mere almindeligt som tilfældige fund på radiologiske billeddannelsesundersøgelser. Ikke desto mindre er de mest observerede symptomer smerte, dysfagi og autonom dysfunktion i symptomatiske tilfælde . Selvom CBT ‘ er er godartede læsioner, har de en tendens til at blive til ondartede tumorer i cirka 10% af alle tilfælde . For at undgå den lokale invasion og metastase betragtes tidlig kirurgisk udskæring som primerkurativ behandlingsmulighed til behandling af CBT ‘ er. I dette papir, vi rapporterede tre tilfælde af CBT, som med succes blev behandlet med fuldstændig kirurgisk udskæring, og gennemgik den aktuelle litteratur.

kirurgisk tilgang

efter at have informeret om operationen og opnået de kirurgiske samtykkeformularer blev alle tre tilfælde taget til operationsstuen til primær udskæring under generel anæstesi. Tumormassen blev kontaktet gennem et skråt cervikal snit. De grundlæggende kirurgiske principper omfattede komplet anatomisk dissektion og vaskulær kontrol inden forsøg på tumorudskæring. Til dette formål blev alle neurovaskulære strukturer identificeret, og periadventitiale dissektioner af carotidarterierne blev udført. Fælles carotis, indre carotis og ydre carotidarterier blev fastholdt ved hjælp af beholderbåndene før tumorresektion (Figur 1). De fodringsbeholdere, der forsyner tumoren, blev oprindeligt ligeret, efterfølgende blev tumoren isoleret fra tilstødende strukturer og udskåret (figur 2a og 2b). Mens masserne let blev udskåret fuldstændigt uden subadventitiel dissektion af carotidarterier i tilfælde af Shamblin type I og II, i tilfælde af Shamblin type III blev dissektionen udført langs det arterielle subadventitielle plan for at muliggøre fuldstændig lokal tumorudskæring samt bevarelse af carotidarterier. I alle tilfælde blev masserne udskåret uden nogen neurovaskulær skade.

Figur 1. Intraoperativ visning af carotis kropstumor før fuldstændig udskæring.

figur 2a og 2b. Intraoperativ visning af carotidkropstumor efter fuldstændig udskæring.

Case præsentationer

Case 1

en 66 årig kvindelig patient blev indlagt på vores ambulant klinik på grund af tilstedeværelsen af hævelse på højre cervikale region. Fysisk undersøgelse, dupleks ultrasonografi og computertomografi angiografi afslørede en masse på højre carotis bifurcation, der måler 15 gange 15 gange 11 mm, der blev betragtet som CBT. Hun blev opereret så tidligere som muligt efter etableringen af diagnosen. Hendes læsion blev accepteret som Shamblin type i intraoperativt. Hun blev overført til intensivafdelingen for nøje overvågning efter operationen. På den postoperative 1. dag blev drænet fjernet, og patienten blev overført til klinikken, efterfølgende blev hun afladet uden problemer samme dag.

sag 2

en 75-årig kvindelig patient blev indlagt på vores ambulant klinik på grund af tilstedeværelsen af svimmelhed og hævelse i højre livmoderhalsområde. Fysisk undersøgelse, dupleks ultrasonografi og computertomografi angiografi afslørede en masse på højre carotis bifurcation, der måler 40 * 30 * 24 mm, der blev betragtet som CBT. Derudover blev vertebrobasilar insufficiens påvist i henhold til dupleks ultrasonografi fund (total volumen af vertebrale arterier = 166 mL / min). Hun blev opereret så tidligere som muligt efter etableringen af diagnosen. Hendes læsion blev accepteret som Shamblin type II intraoperativt. Hun blev overført til intensivafdelingen for nøje overvågning efter operationen. På den postoperative 1. dag blev drænet fjernet, og patienten blev overført til klinikken, efterfølgende blev hun afladet uden problemer på den postoperative 2.dag.

sag 3

en 50-årig kvindelig patient blev indlagt på vores ambulant klinik på grund af tilstedeværelsen af svimmelhed og hævelse i højre livmoderhalsområde. Hendes symptomer, som gradvist blev øget, havde eksisteret i omkring 15 år. Fysisk undersøgelse, dupleks ultrasonografi og computertomografi angiografi afslørede en masse på højre carotis bifurcation, der måler 75 gange 55 gange 45 mm, der blev betragtet som CBT. Hun blev opereret så tidligere som muligt efter etableringen af diagnosen. Hendes læsion blev accepteret som Shamblin type III intraoperativt. Hun blev overført til intensivafdelingen for nøje overvågning efter operationen. På den postoperative 4. time blev patienten overført til klinikken. På den postoperative 1. dag blev drænet fjernet, og hun blev afladet uden problemer på den postoperative 2.dag.

Diskussion

carotis krop blev først beskrevet af von Haller i år 1743 . Det er et rødbrunt, godt omskrevet, højt specialiseret rundt organ, 2-6 mm i størrelse, placeret i adventitia af carotis bifurcation, leveret af foderkarrene, der primært løber fra den stigende pharyngeal gren af den ydre carotidarterie og innerveres gennem glossopharyngeal og vagus nerver. Det fungerer som et kemoreceptororgan, der stimuleres af acidose, hypoksi og hyperkapnø, og spiller en rolle i den autonome kontrol af blodtryk, puls, respiration og blodtemperatur som reaktion på ændringer i disse parametre ved at øge sympatisk strømning .

CBT ‘ er er langsomt voksende hypervaskulære tumorer, som repræsenterer ca.0,03% af alle neoplasmer. De forekommer mere almindelige i kvindeligt køn med forholdet mellem mand og kvinde på 1:1,9 . Disse tumorer blev rapporteret at være ondartede hos 10%, familiære i 10% og bilaterale i 10% af sporadiske tilfælde, bilateralitet kan nå 30% i de familiære tilfælde .

i året 1971, Shamblin, et al. indført et klassificeringssystem i henhold til forholdet til carotidarterierne for at bestemme resektabiliteten af disse tumorer. Shamblin type i-tumorer er lokaliserede masser og involverer ikke de omgivende carotisarterier, type II-tumorer er klæbende eller delvist omgiver carotisarterierne og dermed relativt vanskeligere at resektere, og type III-tumorer er store, indkapsler karene og dermed den sværeste type at forsøge resektion. I henhold til Shamblin-klassificeringen er type III-tumorer forbundet med mere perioperative neurovaskulære komplikationer og kompleks kirurgisk procedure. Ikke desto mindre har dette klassificeringssystem nogle ulemper, da det ikke afspejler, hvor dyb tumor infiltrerer gennem væggen i halspulsårerne, som beslutter, om det er muligt at bevare halspulsårerne. Derfor, Luna-Ortis, et al. foreslået en ændring af Shamblin-klassificeringssystemet for at fremstille Shamblin IIIb, der er klinisk eller histologisk bekræftet for at infiltrere adventitia af kar uanset tumorstørrelse.

differentielle diagnoser af CBT ‘ er inkluderer cervikale reaktive lymfadenopatier, laterale cervikale cyster, brachiale cyster, vagale paragangliomer, skjoldbruskkirtelknuder, carotisarterieaneurismer og parotidkirteltumorer. Ud over disse, carotis krop hyperplasi bør også huskes; det kan udvikle sig på grund af kronisk hypoksi og er primært beskrevet i patienter, der bor i store højder .

CBT ‘ er har diagnostiske og ledelsesmæssige vanskeligheder, da der mangler retningslinjer i litteraturen for deres diagnose og behandling. Hvis der er mistanke om en diagnose af CBT efter en detaljeret fysisk undersøgelse, etableres diagnosen næsten altid ved radiologiske billeddannelsesmetoder såsom dupleks ultrasonografi, computertomografi angiografi, magnetisk resonansangiografi og digital subtraktionsangiografi. I dag anvendes ultralydundersøgelse i vid udstrækning til screening, fordi det er en let tilgængelig og ikke-invasiv billeddannelsesmodalitet. Desuden har den fælles vaskulære forskningsgruppe i deres multicenter-gennemgang og metaanalyse anbefalet, at dupleks ultrasonografi er den primære diagnostiske undersøgelse til diagnose af CBTs . Beregnet tomografi og magnetisk resonans giver mulighed for at vurdere tumorens størrelse, grad og invasivitet. Angiografiske metoder tillader evaluering af de fartøjer, der leverer tumoren og præoperativ embolisering . På grund af hypervaskularisering og nærhed til forskellige vaskulære og nervøse strukturer i disse tumorer er biopsi som en diagnostisk metode kontraindiceret, da den udgør en risiko for massiv blødning og formidling og også kan føre til pseudoaneurysm dannelse og carotis trombose .den første vellykkede kirurgiske fjernelse af CBT blev anvendt af Albert i år 1889 , og Gordon-Taylor definerede en sikker, subadventitiel dissektion i år 1940. Devaskularisering af CBT ‘er ved ligering af foderbeholdere under proceduren har været en almindelig praktisk kirurgisk metode siden 1980’ erne. i år 2008, van der Bogt, et al. foreslog craniocaudal dissektionsteknik, som ville minimere blodtab og dermed reducere risikoen for perioperativ sygelighed. I dag er kirurgisk udskæring stadig den gyldne standard terapeutiske modalitet til behandling af CBT ‘ er .

strålebehandling (RT) er en alternativ behandlingsmodalitet, der kan reducere tumorstørrelsen eller stoppe dens vækst. Det anbefales til patienter, der ikke kan gennemgå operation på grund af omfattende involvering, flere tumorer og høj operativ og bedøvelsesrisiko . I undersøgelsen udført af Gilbo, et al. , som er den største serie med 156 paragangliom-tilfælde behandlet med RT, præsenterede forfatterne deres 45-årige erfaring og observerede et fald i størrelse i kun 5 tumorer (3, 2%) og en mangel på tumorvækst efter 5 år hos 99% af patienterne.

spørgsmålet om nytten af præoperativ embolisering er kontroversielt. Ifølge nogle undersøgelser er den præoperative emboliseringsprocedure gavnlig, da den sænker blodgennemstrømningen og nedsætter tumorstørrelsen og derved kan lette fuldstændig tumorfjernelse med mindre blodtab, især i store tumorer . På den anden side blev den præoperative embolisering i nogle andre undersøgelser ikke anbefalet på grund af ikke kun dens ubrugelighed, både også risikoen for postembolisering morbiditet, såsom forbigående iskæmisk angreb og endda slagtilfælde af emboliske partikler .

større komplikationer vedrørende kirurgisk behandling af CBT ‘ er inkluderer blødning sekundært til vaskulær skade, kraniale nerveunderskud og perioperativt slagtilfælde. Satserne for komplikationer er positive korreleret med Shamblin klassificering . Davila, et al. rapporterede, at frekvensen af permanent kranial nerveskade var 5,5%, og slagtilfælde var 1% slagtilfælde uden nogen perioperativ dødelighed i deres serie bestående af 183 tilfælde. Pacheco-Ojeda har netop præsenteret den største case-serie i litteraturen med 215 kirurgisk udskårne CBT ‘ er. I hans sagsserier var den kumulative komplikationsrate 27,5%, og disse komplikationer var for det meste mindre og relateret til kranial nervedysfunktion uden perioperativ slagtilfælde og død. En spændende omfattende gennemgangsundersøgelse, der undersøgte komplikationerne ved CBTs-operation, blev for nylig offentliggjort. I denne undersøgelse blev i alt 625 tilfælde fra 19 undersøgelser gennemgået, og hyppigheden af forbigående kranial nerveskade, vaskulær skade, permanent kranial nerveskade, slagtilfælde og perioperativ dødelighed blev fundet som 31%, 28%, 17%, 2.5% henholdsvis 0,5%.

uanset patientens alder og tumorstørrelse anbefales tidlig kirurgisk fjernelse af CBTs for at forhindre udvikling af større og mere avancerede tumorer (Shamblin klasse III), som er relateret til højere sygelighed og dødelighed. Komplet kirurgisk udskæring af CBT ‘ er kan være teknisk udfordrende på grund af deres nærhed til de store norovaskulære strukturer såvel som den komplekse anatomi i nakken. Under operationen skal alle neurovaskulære strukturer identificeres for at mindske hyppigheden af komplikationer. Proksimal og distal kontrol af halspulsårerne med ligering af fodringsgrene er vigtig for at opnå den komplette tumorudskæring. Afslutningsvis er kirurgisk udskæring af CBTs en meget effektiv og sikker procedure med en lav grad af større neurovaskulær komplikation og dødelighed. Tidlig påvisning og fuldstændig kirurgisk fjernelse af CBT ‘ er forbedrer resultaterne.Sevilla Garcia Ma, Llorente Pendrice JL, Rodrigo Tapia JP, Garcia Rosta Rostirn G, S. V., Et Al. (2007) paragangliomer i hoved og hals: revision af 89 tilfælde hos 73 patienter. Acta Otorrinolaringol Esp 58: 94-100.