undersøgelse af det visuelle system kan være en vanskelig færdighed for medicinstuderende at mestre, men det er en opgave, der ofte testes i undersøgelser. Dette er den anden af en todelt serie af artikler, der tilsammen sigter mod at forbedre forståelsen af de enkelte komponenter i den visuelle eksamen og derefter give en struktur, der forbinder dem sammen på en metodisk måde.

den forrige artikel fokuserede på de første tre aspekter af undersøgelsen: synsstyrke, synsfelter og øjenbevægelser. Denne artikel vil fokusere på de resterende komponenter: indkvartering, elever, fundoskopi og yderligere tests.

indkvartering

(kraniale nerve III)

Test for indkvartering refleks følger pænt på fra øjenbevægelser. Bed patienten om at fortsætte med at fokusere på spidsen af pegefingeren og langsomt bevæge den mod dem og sigte mod næsespidsen. Du skal se deres elever for at sikre dig, at du ser dem indsnævre, når din finger kommer tættere på.

elever

(kraniale nerver II og III)

det næste trin på den visuelle systemtest er eleverne. Hvis du ikke allerede har kommenteret deres størrelse og form, kan du gøre det nu. Det er lettere for denne del for dig at forlade din stol og crouch / stå lige til den ene side af patienten med din pen fakkel i hånden.

Bed patienten om at se fremad på et bestemt punkt, som du giver dem, f.eks. Forklar, at du vil skinne dit lille lys ind i hvert af deres øjne to gange efter tur, og at de fortsat skal se frem til deres punkt under denne test.

“nøglepunktet er at få patienten komfortabel og afslappet.”

nærmer sig fra for eksempel patientens venstre side, skinne dit lys en gang ind i deres venstre øje. Når du gør dette, skal du se på venstre øje og sørge for, at pupillen indsnævres som reaktion på lyset. Derefter skal du skinne dit lys tilbage i venstre øje igen, men denne gang skal du se på højre øje og sørge for, at pupillen til højre også indsnævres, når du skinner lys ind i venstre pupil. Det første lys kontrollerer for den direkte refleks, dvs.reaktionen fra eleven, der er direkte påvirket af lysstrålen. Det andet lys kontrollerer for den konsensuelle refleks, dvs.svaret fra højre øje, når du skinner lys ind i venstre øje. Hos en normal patient vil øjnene arbejde sammen, så de begge reagerer ens på en lyskilde, selvom kun et af øjnene udsættes for det.folk finder klassisk dette et vanskeligt emne at forstå, men hvis du nedbryder det og får fat i det, kan testen være ret nyttig i kliniske situationer.

overvej følgende scenarier:

1. du skinner lys ind i højre øje. Højre øje indsnævrer, men venstre øje gør det ikke. Vi ved, at højre øje ikke har noget problem i sensation, fordi vi har set det reagere på stimulus, og det fortæller os også, at højre øje har normale motoriske reaktioner. Derfor kan vi udlede, at der er et problem med motorvejen i venstre øje, fordi den ikke har reageret på stimulus.
2. du skinner et lys ind i højre øje. Begge elever indsnævres. Du skinner et lys ind i venstre øje og hverken indsnævrer. Dette indikerer, at defekten er sensorisk i venstre øje, fordi du allerede ved fra svaret på lys skinnede i højre øje, at motorvejene til hvert øje fungerer.

den sidste test for eleverne søger en relativ afferent pupilledefekt (RAPD) ved hjælp af svingende lystest. For at gøre dette skinner du nu dit lys på hvert øje og bevæger dig frem og tilbage mellem dem. Dette fremhæver for dig, hvis der er et problem med et af øjnene, der ikke er indlysende nok til at blive afhentet på de direkte og konsensuelle reflekstest. Konceptet her er, at hvis du skinner et lys ind i begge øjne efter hinanden i et normalt individ, vil eleverne indsnævres lige til begge lyskilder takket være de direkte og konsensuelle refleksveje.

det patologiske respons, vi leder efter i denne test, er, at når pupillerne bevæger lyset fra det ene øje til det andet, ser det ud til, at pupillerne udvides, når lyset skinner i det berørte øje. Dette skyldes, at den direkte refleks i det berørte øje forstyrres på en eller anden måde, hvilket får lyskilden til at blive bestemt som svagere end den, der skinnede i det gode øje. Eleverne indsnævres stadig, men i mindre grad, så eleverne faktisk ser ud til at udvide sig ved at svinge et lys fra det ene øje til det andet. Lad os sætte denne teori i praksis: en patient med optisk neuritis på højre øje gennemgår en svingende lystest. Når du skinner lyset i venstre øje, indsnævres begge øjne. Når du bevæger lyset over til højre øje, ser begge pupiller ud til at udvides, og derefter bevæger lyset tilbage til venstre øje, pupillerne indsnævres igen. I dette eksempel betyder en defekt i højre øje, at den direkte refleks hindres, så i sammenligning med det lys, der opfattes af venstre øje, synes højre øjes kilde underordnet, og eleverne indsnævres således ikke så meget.

dette er en kompliceret test at få fat i, men prøv at fokusere på de grundlæggende principper, og forhåbentlig med praksis bliver det klarere.

Fundoscopy

(Cranial nerve II)

på dette tidspunkt har du næsten afsluttet din undersøgelse af det visuelle system langt ud, lige til bagsiden af øjet. Fundus er det sidste trin. Hvis du bliver bedt om at undersøge alle kraniale nerver, overføres denne del af undersøgelsen ofte for at spare tid. Det kan dog komme op som en station af sig selv, og det er en meget nyttig færdighed at have som juniorlæge såvel som senere i livet, hvis du vil arbejde i akut medicin eller almen praksis.

Hvis du er presset til tiden, skal du sørge for at forklare, at du ideelt set gerne vil afslutte din undersøgelse ved at visualisere fundus ved hjælp af et direkte oftalmoskop. På dette tidspunkt kan eksaminatoren fortælle dig, at dette ikke er nødvendigt, og du kan trække vejret.

Hvis du bliver bedt om at fortsætte, er nøglepunktet at få patienten komfortabel og afslappet. Placer dem på en stol i et rum, der giver dig masser af plads til at stå på begge sider af dem. Forklar patienten, at du vil bruge et lys til at se ind på bagsiden af deres øje. Bed patienten om at fokusere på et bestemt punkt i afstanden (gardinstangen eller hjørnet af døren fra tidligere). Bed om, at de fortsat fokuserer på dette punkt, selvom du kommer i vejen.

det er rart at advare patienten om, at du bliver nødt til at komme ganske tæt på deres ansigt for at kunne se inde i de meget små elever bag på øjet og forsikre Dem om, at du vil lægge din hånd på deres pande, så de ikke behøver at bekymre sig om, at du banker hoveder. Som en høflighed og for at vise din eksaminator, at du tænker på patientens komfort, skal du advare patienten om, at det lyse lys kan give dem noget ubehag, og hvis de til enhver tid føler sig som om de har brug for en hvile fra lyset, skal de fortælle dig det. Endelig skal du sørge for, at patienten er glad for at dæmpe / slukke lysene, så du får et bedre overblik over øjet med din fakkel.

i de fleste eksamenssituationer vil patienten allerede have fået deres elever udvidet af eksaminatoren, eller nogle gange vil dilatation ikke være en mulighed. Uanset hvad er det værd at nævne for undersøgeren, at du ideelt set ville udvide øjnene med mydriatiske dråber, f.eks. Tropicamid, hvis patienten ikke tidligere har haft nogen bivirkninger, og hvis de ikke var kendt for at være i fare for akut vinkellukningsglaukom. For virkelig at vise, at du tænker, skal du spørge patienten, hvordan de planlægger at rejse hjem efter undersøgelsen, da det ikke vil være sikkert for dem at køre selv i timevis, efter at deres elever er blevet udvidet.

husk

tropicamid åbner øjet

når patienten er klar tænd for dit oftalmoskop og stå ca.en meter væk fra patienten i en vinkel på 45 grader væk fra dem. Hvis du starter med deres højre øje, skal du holde ophthalmoskopet i din højre hånd og se igennem det med dit højre øje ved deres højre øje.

husk

højre højre højre og venstre venstre venstre

den første ting du leder efter er en rød glød over patientens øje. Dette kaldes Den Røde refleks. Dette repræsenterer refleksionen af din lyskilde fra bagsiden af patientens rødfarvede nethinde. Hvis der findes patologi, der hindrer lyskildens rejse gennem øjet, vil den røde refleks blive formindsket eller fraværende. Den mest almindelige årsag til dette er en grå stær.

Når du har etableret den røde refleks langsomt bevæge sig ind mod din patient. Når du er tæt nok, skal du placere din venstre hånd på patientens pande for at forhindre, at du kolliderer med hoveder. Bevæg dig langsomt tættere på øjet og hold din 45 graders vinkel, indtil du er tæt nok på, at du kan se nethinden. At bevæge sig ind fra denne vinkel skal placere dit fokus direkte på synsnerven.

Hvis du kan få øje på synsnerven, skal du kommentere’ tre Cs’: farve, kontur og kopstørrelse:

farve: en sund optisk disk skal være lyserød. Hvis disken ser ud til at være bleg, kan du bekymre dig om patologi som optisk neuritis eller glaukom.

Contour: du bør kommentere omridset af disken, som skal være glat og veldefineret. Hvis kanterne er vilkårlige eller slørede, kan dette indikere papillødem (hævelse af synsnervens hoved).kopstørrelse: det optiske nervehoved kan betragtes som ligner en doughnut: det har en ydre kant (kaldet disken), der omgiver en indre ring (koppen). Du skal kommentere cup: disc-forholdet, hvilket betyder størrelsen på den indre kop i forhold til den ydre skive. Dette kan mere enkelt betragtes ved at tænke på det som en doughnut, og dermed størrelsen af hullet i midten i forhold til doughnut omkring kanten. Det ideelle forhold mellem KOP og skive rapporteres at være 0,3, hvilket betyder, at hullet i midten af donut udgør tre tiendedele af hele donut. Jo større koppen i midten bliver i forhold til disken, jo mindre sund er synsnerven. Hos mennesker, der lider af glaukom, er der en gradvis stigning i cup:disc-forholdet.

Hvis du ikke kan finde disken oprindeligt, men du er i stand til at se nogle blodkar, kan disse være nyttige til at hjælpe dig med at finde disken. Hvis du betragter bagsiden af øjet som et træ, og synsnervens hoved er træstammen, spredes blodkarrene ud over nethinden fra synsnerven som grene på et træ. Dette er nyttigt, fordi hvis du sporer skibe tilbage mod deres hovedgrene, vil du til sidst komme tilbage til disken.

når du har kigget på synsnervens hoved, er det vigtigt at undersøge resten af nethinden. Du kan kommentere skibene selv, og om de viser tegn på proliferativ retinopati (vækst af nye, skrøbelige, krumme kar som reaktion på iskæmi), venøs nipping (et tegn på hypertension) eller blodpropper. Du kan få øje på retinale blødninger eller tegn på diabetisk retinopati (bomuldsvægspletter). Det er vigtigt at kontrollere alle fire kvadranter i nethinden på en metodisk måde for at sikre, at der ikke går glip af områder. Når du hovedet ud til periferi kan du bede patienten til at kigge op, ned, venstre og højre for at hjælpe dig se lidt længere. Hold øje med forbrændingsmærker fra laserterapi på kanten af nethinden, hvilket kan indikere behandling for proliferativ retinopati.

den sidste del af din undersøgelse af fundus skal vurdere makulaen. Du skal bede patienten om nu at se direkte ind i dit lys, da dette placerer makulaen i direkte visning af dit oftalmoskop. Det er vigtigt at forlade denne del indtil slutningen, da det er ubehageligt for patienten, og det vil efterlade dem midlertidigt blændet bagefter, så det er usandsynligt, at de let kan fokusere. Makulaen kan påvirkes af aldersrelaterede ændringer, kendt som aldersrelateret makuladegeneration. Dette kommer i to former, våd og tør. Den tørre type er forbundet med drusen – mælkehvide aflejringer på makulaen. Den våde type er betegnet ved lækage af væske og blod fra nye skrøbelige blodkar, der dannes under makulaen.

husk

1. Ophthalmoscopy er en vanskelig praktisk færdighed og en, som medicinstuderende notorisk kæmper for at få fat i. Der er virkelig ingen anden måde at mestre det end at øve så meget som du kan.

2. det kan være meget fristende at fremstille det, du ser, når du faktisk ikke kan se noget overhovedet. Prøv at huske, hvis du gør dette, at dit lys kan give dig væk til eksaminatoren, da de kan se, hvor det skinner. Hvis de kan se det skinne på patientens næse, mens du smukt beskriver detaljerne i patientens optiske disk, vil de sandsynligvis ikke være for imponeret.

3. hvis du virkelig kæmper for at se noget, og tiden løber ud, tak din patient og stop med at undersøge dem. Forklar undersøgeren, at du desværre kæmper for at visualisere denne patients fundus, men ideelt set vil du gerne undersøge for… og tale dem igennem alt det ovenstående.

yderligere test

der er to yderligere områder af undersøgelsen af det visuelle system, som du måske ønsker at medtage eller nævne. Den første er test af farvesyn, der har til formål at identificere patienter, der lider af forskellige former for farveblindhed. Et almindeligt værktøj til test af farvesyn i klinisk praksis er Ishihara-testen, som består af en pjece, hvor hver side har et nummer centreret på en farverig baggrund. Du beder patienten om at vende hver side og angive det nummer, de ser i midten. Ishihara-diagrammet er muligvis ikke angivet i din undersøgelse, i hvilket tilfælde du kan nævne det lige efter du har testet synsskarphed eller i slutningen, når du taler om yderligere ting, du gerne vil gøre, hvis tid og ressourcer var tilgængelige.

det andet område, du måske ønsker at medtage eller nævne under din undersøgelse af det visuelle system, er test af kontrastfølsomhed. Kontrastfølsomhed er evnen til at skelne mellem mørkt og lys. Værktøjet, der anvendes i oftalmisk praksis, er almindeligvis Pelli Robson Kontrastfølsomhedsdiagram. Dette ligner Snellen-diagrammet, bortset fra at alle bogstaverne har samme størrelse, og de adskiller sig i kontrast, så bogstaverne øverst er mørke, og de nederst er lyse. Denne test kan inkluderes, hvis patienter klager over fald, især under dårlige lysforhold, eller hvis de har problemer med deres syn, mens de kører om natten. Et dårligt resultat i testen af kontrastfølsomhed kan indikere underliggende patologi af nethinden, katarakt sygdom eller glaukom.

konklusion

undersøgelsen af det visuelle system har flere komponenter, og det kan være svært at huske disse og teste dem på en flydende måde, især under højtrykssituationer som f.eks. Denne artikel var den anden af en todelt serie og forklarede undersøgelsen af indkvartering, elever, fundoskopi og yderligere tests. Man håber, at medicinstuderende og juniorlæger, der læser denne todelte artikel, har fået en bedre forståelse af de enkelte komponenter i den visuelle systemundersøgelse, og hvordan man grupperer dem sammen for at danne en struktureret tilgang.

Erklæring om konkurrerende interesser: ingen erklæret.