Capnografi er en fantastisk måde at bekræfte placering af luftvejsenheder og overvåge ventilation, men det kan gøre så meget mere. CO2 er et produkt af metabolisme, der transporteres via perfusion og udvises gennem ventilation. Etco2-bølgeformovervågning giver dig mulighed for at måle alle tre samtidigt, hvilket gør det til det vigtigste vitale tegn, du bruger.1

for at evaluere metabolisme, ventilation og perfusion af en patient gennem etco2-bølgeformovervågning skal du læse PKRST: korrekt, mængde, hastighed, form og tendens.

korrekt betyder, at du skal kende de normale aflæsninger for mængde, hastighed, form og trending af etco2. I dette tilfælde betyder normal, hvad vi finder hos en sund person uden stofskifte -, ventilations-eller perfusionsproblemer. En af de store ting ved etco2 er, at selvom ventilationshastighederne varierer afhængigt af alder, normale aflæsninger for mængde, form og tendenser er de samme for mænd og kvinder i alle aldersgrupper, hvilket gør dem lette at huske.

mængde; mål etco2-værdi skal være 35-45 mmHg.

Ventilationshastigheden skal være 12-20 vejrtrækninger pr.minut (BPM) for voksne, hvis patienten trækker vejret alene og 10-12 bpm, hvis du ventilerer dem. Børn skal ventileres med en hastighed på 15-30 bpm; 25-50 bpm til spædbørn. Ventilation for hurtigt vil ikke lade nok CO2 opbygges i alveolerne, hvilket resulterer i lavere etco2-aflæsninger. Ventilation for langsomt vil tillade ekstra CO2 at opbygge, hvilket resulterer i højere aflæsninger.

bølgeformens form skal normalt være et rektangel med afrundede hjørner. Forskellige bølgeformformer kan indikere forskellige forhold.

Trending af mængden, hastigheden og formen af etco2 skal være stabil eller forbedre.

selvom det kan være let at læse etco2-bølgeformer, kræver fortolkning af det, du ser, at forstå, hvordan bølgeformer og tal produceres.

En end-tidal capnography bølgeform måler og
viser den maksimale mængde CO2 i slutningen af udånding.

læsning af bølgerne

når det kommer til capnografi, kender alle den normale voksne åndedrætsfrekvens på 12-20 vejrtrækninger i minuttet, og de fleste ved eller lærer hurtigt, at den normale mængde udåndet CO2 er 35-45 mmHg. Hvad der kan være skræmmende er ideen om at læse bølgeformens form, men i praksis er det slet ikke svært.

en end-tidal capnography bølgeform er en simpel grafisk måling af, hvor meget CO2 en person udånder. Den normale ende-tidevandsbølgeform er dybest set et afrundet rektangel.2 (Se figur 1, s. 48.) Når en person trækker vejret ud CO2, går grafen op. Når en person trækker vejret ind, går den ned igen.

fase 1 er inhalation. Dette er basislinjen. Da der ikke går CO2 ud, når en patient trækker vejret ind, er basislinjen normalt nul.

fase 2 er begyndelsen på udånding. CO2 begynder at rejse fra alveolerne gennem det anatomiske døde rum i luftvejene, hvilket forårsager en hurtig stigning i grafen som CO2.fase 2 måler den udåndede CO2 fra alveolerne blandet med den gas, der var i det døde rum. Denne del af grafen går op, da de mere koncentrerede CO2-gasser fra lavere i lungerne stiger op forbi sensoren.

fase 3 er, når sensoren modtager den CO2-rige gas, der var i alveolerne. Fordi dette er en forholdsvis stabil mængde, grafen niveauer ud i et plateau. Målingen i slutningen af respirationsvandet, topmålingen i slutningen af fase 3, er etco2-aflæsningen.

efter afslutningen af fase 3 inhalerer patienten igen og bringer klar luft forbi sensoren og slipper grafen tilbage til nul for at starte igen i fase 1.

selvom det kan være skræmmende at prøve at huske, hvad hver fase (og vinklerne mellem dem) repræsenterer, kan du tænke på det som følger: venstre side viser, hvor hurtigt og let luft bevæger sig ud af lungerne; højre side viser, hvor hurtigt og let luft går ind; toppen viser, hvor let alveolerne tømmes.

hvis alt, hvad vi ønskede at læse fra capnografi, var ventilation, ville det være nok, men for indirekte at måle en patients perfusion og metaboliske status må vi forstå, hvordan CO2 kommer til lungerne for at blive udåndet.

at lægge trykket

mange faktorer påvirker, hvordan ilt kommer ind i kroppen, og CO2 kommer ud; den største indflydelse er dog partialtrykket af disse gasser.

selvom hæmoglobin, myoglobin og andre kropskemikalier spiller en rolle i transport af gasser, kan det være nyttigt at begynde med blot at forestille sig det delvise tryk, der skubber gasserne fra den ene del af kroppen til den næste.3

det normale partialtryk af ilt i den omgivende luft er cirka 104 mmHg. Det bliver befugtet og absorberet af kroppen, når det indåndes, hvilket bringer partialtrykket ned til 100 mmHg, når iltet når alveolerne. Partialtrykket af ilt i alveolerne er kendt som PaO2.

ilt skubbes derefter fra partialtrykket på 100 mmHg i alveolerne til det lavere partialtryk på 95 mmHg i kapillærerne omkring alveolerne. Ilt bliver båret gennem kredsløbssystemet og absorberes undervejs.

når iltet kommer til slutningen af sin rejse, har det et partialtryk på cirka 40 mmHg, stadig højt nok til at lade det bevæge sig ind i muskler og organer, der har et lavere partialtryk på cirka 20 mmHg.4 (Se figur 2, s. 49.)

hvis organerne fungerer normalt, metaboliseres iltet og producerer den CO2, som vi i sidste ende skal måle. Selvom rejsen tilbage involverer CO2, der primært bevæger sig gennem kroppens buffersystem som bicarbonat (HCO3 -), styres dens bevægelse stadig stort set af deltryk.3

partialtrykket af kulsyre (PCO2), når det forlader organerne, er cirka 46 mmHg, lige højt nok til at skubbe det ind i kapillærerne, der har et partialtryk på kun 45 mmHg.4 CO2 bevæger sig gennem venøs cirkulation stort set uberørt.

i sidste ende bevæger den sig fra 45 mmHg ved kapillærerne omkring alveolerne ind i alveolerne selv. Fra alveolerne til udånding er CO2 ca. 35-45 mmHg.4 på dette niveau vil det blive udåndet og målt af etco2-sensoren, så vi ved, at patientens stofskifte, perfusion og ventilation Alle fungerer korrekt og optager ilt, omdanner det til CO2 og frigiver det med en normal hastighed (eller ej).

Hvis du skulle vide en ting mere om ilt og CO2-transport, er det, at høj CO2 reducerer hæmoglobins affinitet for ilt. Omtalt som Bohr-effekten, under normal kropsfunktion er dette en god ting (den høje CO2 i muskler og organer hjælper hæmoglobin med at frigive det nødvendige ilt). Imidlertid gør langvarige perioder med høj CO2 og tilhørende acidose det svært for hæmoglobin at afhente og transportere ilt. Dette kan ses som et skift af dissociationskurven for ilthemoglobin til højre.4,5 (Se figur 3, s. 50.)

omvendt, hvis patienten har lav CO2, måske på grund af hyperventilation, vil det medføre en øget affinitet for ilt, hvilket gør det muligt for hæmoglobin at hente ilt lettere. Men hvis den lave CO2 forlænges, frigiver hæmoglobinet muligvis ikke iltet i organerne. Dette kaldes Haldane-effekten og ses som et skift af dissociationskurven for ilthemoglobin til venstre. I dette tilfælde kan du have en “normal” puls oksymetri læsning, selvom organer ikke får ilt, fordi hæmoglobin er mættet med ilt, men dette ilt forbliver “låst” til hæmoglobinet.4,5 på denne måde kan din etco2-læsning hjælpe dig med bedre at fortolke gyldigheden og betydningen af andre vitale tegn som pulsoksimetri, blodtryk og mere.

Åh!

nu hvor vi har kigget bag gardinet om, hvordan CO2 produceres i metabolisme og transporteres via perfusion, lad os bruge metoden (korrekt, mængde, hastighed, form og trending) til forskellige typer nødopkald.

Vi læser PKRST i rækkefølge og spørger: “Hvad er rigtigt?”Overvej hvad dit ønskede mål er for denne patient. “Hvad er mængden?””Er det på grund af satsen?”I så fald forsøge at rette op på satsen. “Påvirker dette formen?”I så fald skal du rette tilstanden, der forårsager den uregelmæssige form. “Er der en tendens?”Sørg for, at tendensen er stabil, hvor du vil have den eller forbedre. Hvis ikke, overvej at ændre din nuværende behandlingsstrategi.

nedenfor er flere eksempler.

avanceret luftvej / Intubation

P: Ventilation. Bekræft placeringen af den avancerede luftvejsenhed.6,7

spørgsmål: mål er 35-45 mmHg.

R: 10-12 bpm, ventileret.

S: nær flad linje af apnø til normal afrundet rektangel etco2 bølgeform. (Se figur 4A, s. 50.) Hvis toppen af formen er uregelmæssig (f.eks. som to forskellige etco2-bølger mashed sammen), kan det indikere et problem med rørplacering. (Se figur 4b, s. 50.) Denne form kan indikere en utæt manchet, supraglottisk placering eller et endotrakealt rør i højre hovedstamme bronchus. Denne form produceres, når en lunge-ofte den højre lunge-ventilerer først, efterfulgt af CO2, der slipper ud fra venstre lunge. Hvis bølgeformen får en næsten normal form (se figur 4C, s. 50), var placeringen af den avancerede luftvej vellykket.8

T: konsekvent spørgsmål, R og S med hvert åndedrag. Hold øje med et pludseligt fald, der indikerer forskydning af luftvejsenheden og/eller hjertestop. (Se figur 4D, s. 50.)

hjertestop

P: Ventilation og perfusion. Bekræftelse af effektiv HLR. Overvågning for tilbagevenden af spontan cirkulation (ROSC) eller tab af spontan cirkulation.1,6,7,9

spørgsmål: mål er> 10 mmHg under HLR. Forvent det at være så højt som 60 mmHg, når ROSC opnås. (Se figur 5, s. 50.)

R: 10-12 bpm, ventileret.

S: afrundet lav rektangel etco2 bølgeform under HLR med en høj spike på ROSC.

T: konsekvent K, R og S med hvert åndedrag. Hold øje med en pludselig stigning, der indikerer ROSC eller et pludseligt fald, der indikerer forskydning af luftvejsenheden og/eller gentagelse af hjertestop.

optimeret Ventilation

P: Ventilation. Kan omfatte hyperventilationssituationer såsom angst såvel som hypoventilationstilstande såsom opiatoverdosering, slagtilfælde, anfald eller hovedskade.1,6,7

spørgsmål: mål er 35-45 mmHg. Kontrol ved hjælp af ventilationshastighed. Hvis etco2 er lav (dvs.blæses for hurtigt), skal du begynde med at hjælpe patienten med at trække vejret langsommere eller ved at ventilere ved 10-12 bpm. Hvis EtCO2 er høj (dvs., akkumuleres for meget mellem vejrtrækninger), begynder med at ventilere i en lidt hurtigere hastighed.

R: målet er 12-20 bpm for spontane respirationer; 10-12 bpm, til kunstige ventilationer.

S: afrundet lav rektangel etco2 bølgeform. Hurtigere ventilation vil producere bølgeformer, der ikke er så brede eller så høje, da hurtig udånding ikke tager så lang tid og indeholder mindre CO2. (Se figur 6a, S. 51.) Langsommere ventilation producerer bølgeformer, der er bredere og højere, da udånding tager længere tid, og mere CO2 opbygges mellem åndedræt. (Se figur 6b, S. 51.)

T: konsekvent spørgsmål, R og S med hvert åndedrag, der trender mod optimal ventilation.

chok

P: metabolisme og perfusion. Efterhånden som perfusion falder, og organer går i chok-hvad enten det er hypovolemisk, kardiogent, septisk eller en anden type-produceres og leveres mindre CO2 til lungerne, så etco2 vil gå ned, selv ved normale ventilationshastigheder. I forbindelse med chok kan etco2 hjælpe med at skelne mellem en patient, der er ængstelig og lidt forvirret, og en, der har ændret mental status på grund af hypoperfusion. Det kan også indikere en patient, hvis metabolisme er signifikant reduceret af hypotermi, uanset om det er chokrelateret.1,7,10,11

spørgsmål: mål er 35-45 mmHg. Etco2 < 35 mmHg i forbindelse med chok indikerer signifikant kardiopulmonal nød og behovet for aggressiv behandling.

R: målet er 12-20 bpm for spontane respirationer; 10-12 bpm for kunstige ventilationer. Angst og angst kan øge patientens åndedrætsfrekvens. Ligeledes kan det få en udbyder til at ventilere for hurtigt. Overvej at hurtigere satser også vil sænke etco2, og kan også øge pulmonalt venetryk, faldende blod tilbage til hjertet hos en patient, der allerede er hypoperfusing.6

s: afrundet lav rektangel etco2 bølgeform.

T: mængden vil løbende tendens ned i chok. Ventilationshastigheden vil stige i tidligt kompenserende chok og derefter falde i senere ikke-kompenseret chok. Formen ændres ikke væsentligt på grund af selve chokket. (Se figur 7, S. 51.)

lungeemboli

P: Ventilation og perfusion. Brug af etco2 sammen med andre vitale tegn kan hjælpe dig med at identificere en uoverensstemmelse mellem ventilation og perfusion.

spørgsmål: målet er 35-45 mmHg. EtCO2 < 35 mmHg i nærvær af en normal respirationsfrekvens og ellers normal puls og blodtryk kan indikere, at ventilation forekommer, men perfusion er ikke, da emboli forhindrer ventilationen i at forbinde med perfusionen. Dette er en
ventilation / perfusion mismatch.12

R: målet er 12-20 bpm for spontane respirationer; 10-12 bpm for kunstige ventilationer.

S: Lav, afrundet rektangel etco2 bølgeform.

T: som med chok vil mængden løbende falde, da patientens hypoperfusion forværres.

astma

P: Ventilation. Selvom den klassiske” hajfinne ” – form er tegn på obstruktive sygdomme som astma, kan etco2 give yderligere oplysninger om din patient.7,8

spørgsmål: mål er 35-45 mmHg. Tendensen med mængde og hastighed sammen kan hjælpe med at indikere, om sygdommen er i et tidligt eller sent og
alvorligt stadium.

R: målet er 12-20 bpm for spontane respirationer; 10-12 bpm for kunstige ventilationer.

S: langsom og ujævn tømning af alveoler
vil få formen til langsomt at kurve op (fase 3), der ligner en hajfinne (hvis hajen svømmer tilbage) i stedet for det normale rektangel. (Se figur 8, S. 51.)

t: tidligt er tendensen sandsynligvis en hajfinneform med en stigende hastighed og faldende mængde. Efterhånden som hypoksi bliver alvorlig, og patienten begynder at blive udmattet, vil hajens finneform fortsætte, men hastigheden vil aftage, og mængden vil stige, når CO2 opbygges.

mekanisk obstruktion

P: Ventilation. “Hajfinnen “med lav ekspiratorisk form er til stede, men er” bøjet”, hvilket også indikerer blokeret og nedsat indånding.8

spørgsmål: målet er 35-45 mmHg.

R: målet er 12-20 bpm for spontane respirationer; 10-12 bpm for kunstige ventilationer.

S: igen vil langsom og ujævn tømning af alveoler blandet med luft fra det anatomiske “døde rum” få formen til langsomt at kurve op, der ligner en hajfinne, der ser til venstre i stedet for et rektangel. I dette tilfælde blokeres fase 4 indånding (f. eks., ved slimhinde, en tumor eller fremmedlegeme luftvejsobstruktion), der får højre side af rektanglet til at læne sig til venstre, ligesom hajen prøver at svømme tilbage endnu hurtigere. (Se Figur 9.)

t: igen, da hypoksi bliver alvorlig, og patienten begynder at blive udmattet, vil hajens finform fortsætte, men hastigheden vil bremse, og mængden vil stige, når CO2 opbygges.

emfysem & Pneumothoraks

P: Ventilation. Patienter med emfysem kan have så meget skade på deres lungevæv, at formen på deres bølgeform kan “læne sig i den forkerte retning.”På lignende måde vil patienter med en pneumothoraks ikke være i stand til at opretholde plateauet i fase 3 af etco2-bølgen. Formen starter højt og derefter trail off som luft lækager fra lungen, producerer en lignende, høj til venstre, lavere på højre form.8,13

spørgsmål: mål er 35-45 mmHg.

R: målet er 12-20 bpm for spontane respirationer; 10-12 bpm for kunstige ventilationer.

S: en indikation af meget dårligt overfladeareal for emfysem eller lækkende alveoler i pneumothoraks er, at toppen af rektanglet skråner ned fra venstre mod højre i stedet for gradvist at skråne op. (Se Figur 10.)

T: konsekvent spørgsmål, R og S med hvert åndedrag som altid er vores mål. Du bør holde øje med og rette afvigelser.

patient med Diabetes

P: Ventilation og perfusion. EtCO2 kan hjælpe med at skelne mellem hypoglykæmi og diabetisk ketoacidose. Nogle gange er forskellen indlysende, men i andre situationer kan ethvert diagnostisk værktøj hjælpe.

spørgsmål: målet er 35-45 mmHg.

R: målet er 12-20 bpm for spontane respirationer. En hypoglykæmisk patient har sandsynligvis en relativt normal respirationshastighed. En patient, der oplever diabetisk ketoacidose, vil have øget respiration, hvilket sænker mængden af CO2. Derudover vil CO2 i form af bicarbonat i blodet blive brugt op af kroppen, der forsøger at buffere diabetisk ketoacidose. På denne måde kan lav etco2 hjælpe med at indikere tilstedeværelsen af signifikant ketoacidose.1,8,14

S: afrundet rektangel etco2 bølgeform.

t: konsekvent K, R og S med hvert åndedrag for hypoglykæmi. En hurtig respirationshastighed og lav mængde for DKA.

gravide patienter & dårlig Lungeoverholdelse

P: Ventilation. Ud over at bruge etco2 på de måder, der er beskrevet ovenfor, kan patienter med dårlig lungeoverholdelse, overvægtige patienter og gravide patienter også udvise en bestemt bølgeform, der kan indikere, at de er meget følsomme over for tilstrækkelig ventilation.8

spørgsmål: målet er 35-45 mmHg.

R: målet er 12-20 bpm for spontane respirationer; 10-12 bpm for kunstige ventilationer.

S: Afrundet lav rektangel etco2 bølgeform, men med en kraftig stigning i vinklen på fase 3, der ligner en lille uptick eller “svinehale” på højre side af rektanglet, undertiden benævnt fase 4 af bølgeformen. Dette er CO2, der presses ud af alveolerne af det dårligt kompatible lungevæv, overvægtige brystvæg eller gravid mave, før den samme vægt lukker de små bronchi. Disse patienter er fremskridt hurtigt fra åndedrætsbesvær til respirationssvigt.

T: konsekvent K, R og S med hvert åndedrag.

Resume

PKRST-metoden er designet til at være en enkel og praktisk måde at udvide brugen af etco2 som et diagnostisk værktøj, men det er på ingen måde slutningen på historien.

når det bruges sammen med patienter, der har fået lammelser, eller som er i ventilatorer, kan andre bølgeformer hjælpe udbydere med at finjustere deres kritiske pleje ved at identificere medicinproblemer såsom utilstrækkelig sedation eller ondartet hypertermi, mekaniske problemer såsom luftlækager og ventilatorgenvejning og fysiologiske problemer såsom ventilations – /perfusionsmismatchforhold.3,12

selvom intet enkelt vitalt tegn er definitivt, som et samtidig mål for metabolisme, ventilation og perfusion, er end-tidevandsbølgeform capnografi et af de vigtigste diagnostiske værktøjer, der er tilgængelige for EMS-udbydere.

anerkendelse: særlig tak til Patrick Holland, LP og David Bunting, RRT, AEMT, MS, for deres hjælp til denne artikel.

1. Rieves A, Bleess B. (2017 .) Be all end-tidal: den voksende rolle capnografi i præhospital pleje. National Association of EMS Physicians. Hentet 19. maj 2017 fra Første Verdenskrig.naemsp-blog.com / emsmed/2017/3/22/Vær-all-end-tidevand-den-ekspanderende-rolle-af-capnografi-i-præhospital-pleje.

2. Bhavani-Shankar K, Philip JH. Definition af segmenter og faser af et tidskapnogram. Anesth Analg. 2000;91(4):973-7.

3. American Academy of ortopædkirurger. Nancy Carolines nødhjælp på gaden. Jones & Bartlett læring: Burlington, masse., 2017.

4. Openstaks. (6. marts 2013. Anatomi og fysiologi. Retrived Maj 20, 2017, fra www.opentextbc.ca/anatomyandphysiology.

5. Desai R. (2017.) Bohr-effekt vs. Haldane-effekt. Khan Academy. Hentet Maj 20, 2017, fra www.khanacademy.org/
science/health-and-medicine/advanced-hematologic-system/hematologic-system-introduction/v/bohr-effect-vs-
haldane-effect.

6. LC, Kudenchuk PJ, et al. Del 7: voksen avanceret kardiovaskulær livsstøtte: 2015 American Heart Association retningslinjer opdatering til hjerte-lungeredning og akut kardiovaskulær pleje. Omløb. 2015; 132 (18 Suppl 2): S444-464.

7. DiCorpo JE, Schester D, Dudley LS, et al. En bølge som et vindue. Brug af bølgeform capnografi for at opnå et større fysiologisk patientbillede. JEMS. 2015;40(11):32-35.

8. Yartsev A. (Sep. 15, 2015.) Unormale capnography bølgeformer og deres fortolkning. Sindsforvirret Fysiologi. Hentet Maj 20, 2017, fra www.derangedphysiology.com/main/core-topics-
intensive-care/mechanical-ventilation-0/Chapter%205.1.7/abnormal-capnography-waveforms-and-their-interpretation.

9. Murphy RA, Bobo BJ, Spaite DV, et al. Sammenhæng mellem præhospital HLR kvalitet og slut-tidevandsenergi kulsyre niveauer i out-of-hospital hjertestop. Prehosp Emerg Pleje. 2016;20(3):369-377.

10. Guerra VF, Mayfield TR, Meyers MS, et al. Tidlig påvisning og behandling af patienter med svær sepsis af præhospital personale. J Emerg Med. 2013;44(6):1116-1125.

11. Hunter CL, Silvestri S, Ralls G, et al. Et præhospital screeningsværktøj, der bruger end-tidevandskulsyre, forudsiger sepsis og svær sepsis. Am J Emerg Med. 2016;34(5):813-819.

12. Gravenstein JS, Jaffe MB, Gravenstein N, et al., editor. Capnography. Cambridge University Press: Cambridge, Storbritannien, 2011.

13. Thompson JE, Jaffe MB. Capnografiske bølgeformer i den mekanisk ventilerede patient. Respir Pleje. 2005; 50 (1): 100-108; diskussion 108-109.

14. Bou Chebl R, Madden B, Belsky J, et al. Diagnostisk værdi af end tidevandskapnografi hos patienter med hyperglykæmi i akutafdelingen. BMC Emerg Med. 2016;16:7.