TV este probabil cea mai frecventă infecție cu transmitere sexuală non-virală (its) din lume. Deși nu este o boală raportabilă, Organizația Mondială a Sănătății a estimat că au existat 276,4 milioane de cazuri în 2008 și aproape 90% din aceste infecții au apărut în rândul persoanelor care trăiesc în medii cu resurse limitate . Televizorul este mai răspândit decât Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae și sifilisul combinate. Prevalența globală a televiziunii a fost estimată la 8,1% pentru femei și 1,0% pentru bărbați . Aceste rate pot fi subestimate, deoarece sunt derivate din studii care au folosit microscopia mai degrabă decât testele de amplificare a acidului nucleic mai sensibile (NAAT) și nu există sisteme formale de supraveghere.

fără programe de supraveghere în vigoare, epidemiologia televiziunii nu este complet cunoscută. Se știe, totuși, că variază foarte mult în funcție de populație și geografie. În Statele Unite, două studii bazate pe populație care au utilizat testarea PCR au găsit rate de 2,3% în rândul adolescenților și 3,1% în rândul femeilor între 14 și 49 de ani . Studiile bazate pe populație din Africa arată rate distinct mai mari. În Zimbabwe, rata a fost de 9,5% în rândul ambelor sexe care utilizează testarea anticorpilor . Folosind NAAT, rata de pozitivitate în rândul bărbaților din Tanzania a fost de 11%. Femeile din Papau Noua Guinee par, de asemenea, să aibă rate de televiziune excepțional de mari, variind de la 21% la femeile însărcinate la 42,6% în populația generală . Alte studii bazate pe populație care au utilizat testarea NAAT în rândul femeilor de vârstă reproductivă din alte părți ale lumii au constatat rate mai mici (adică 1% în Vietnamul rural și 0,37% în Flandra, Belgia , 2,9% în provincia Shandong din China .) Ratele de Screening în rândul femeilor care frecventează clinici antenatale sau de planificare familială sunt adesea folosite ca indicator al prevalenței în populația generală. Studiile efectuate pe aceste site–uri au constatat rate de prevalență de la 3,2–52% în Setări limitate de resurse și 7,6-12,6% în SUA . Astfel, ratele TV variază foarte mult și depind de profilul factorului de risc al populației.în general, africanii sau persoanele de origine africană au rate mai mari de televiziune, după cum reiese din rate mai mari în Africa Subsahariană și în rândul persoanelor de origine africană , cum ar fi Garifunas și afro-americani din SUA . În Statele Unite, cea mai mare prevalență a infecției TV la femeile din SUA este observată în rândul afro-americanilor, cu rate cuprinse între 13-51 % . Femeile afro-americane au rate de zece ori mai mari decât femeile albe, constituind o diferență remarcabilă de sănătate . Alți factori de risc pentru TV includ vârsta crescută, încarcerarea, consumul de droguri intravenoase, munca sexuală comercială și prezența vaginozei bacteriene .

patogeneza TV

TV este un protozoar parazitar flagelat, de obicei Piriform, dar ocazional amoeboid în formă, epiteliu extracelular până la genito-urinar, cu un stil de viață în primul rând anerob . Organismul individual are o lungime de 10-20 oqtm și o lățime de 2-14 oqtm. Patru flageli proiectează din porțiunea anterioară a celulei și un flagel se extinde înapoi până la mijlocul organismului, formând o membrană ondulată. Un axostil se extinde din aspectul posterior al organismului. TV are un genom mare (tulpina G3, 176.441.227 bp) cu ~ 60.000 de gene care codifică proteinele organizate în șase cromozomi . TV este un parazit obligatoriu extrem de prădător care fagocitozează bacteriile, celulele epiteliale vaginale și eritrocitele și este el însuși ingerat de macrofage. TV folosește carbohidrații ca sursă principală de energie prin metabolismul fermentativ în condiții aerobe și anaerobe. Timpul de incubație este în general între 4 și 28 de zile .

TV infectează în primul rând epiteliul scuamos al tractului genital. Televizorul se află în tractul genital inferior feminin și în uretra și prostată masculină, unde se reproduce prin fisiune binară. Televizorul este transmis printre oameni, singura sa gazdă cunoscută, în primul rând prin contact sexual. Infecția poate persista perioade lungi, posibil luni sau chiar ani, la femei, dar în general persistă mai puțin de 10 zile la bărbați . Parazitul nu pare să aibă o formă de chist și nu supraviețuiește bine în mediul extern, dar poate supraviețui în afara corpului uman într-un mediu umed mai mult de trei ore . Cu toate acestea, poate exista o formă de pseudocist. S-a constatat că pseudochistul TV este mai virulent la animale și ar putea avea relevanță pentru om, în special în cazul neoplaziei . Deși se crede că sunt rare, au fost descrise dovezi ale transmiterii non-sexuale prin fomite și, eventual, prin apă . TV poate fi infectat cu virusuri ARN dublu catenar (dsRNA) care pot avea implicații importante pentru virulența trichomonală și boala patogensis .

caracteristicile clinice ale TV

majoritatea femeilor (85 %) și bărbaților (77 %) cu TV sunt asimptomatice. O treime dintre femeile asimptomatice devin simptomatice în decurs de 6 luni . Printre cei care au simptome, acestea includ descărcarea uretrală și disuria. Printre femei, locurile comune de infecție includ vaginul, uretra și endocervixul. Simptomele includ secreția vaginală (care este adesea difuză, mirositoare, galben-verde), disurie, mâncărime, iritație vulvară și durere abdominală. PH-ul vaginal normal este de 4,5, dar cu infecția TV acest lucru crește semnificativ, adesea la >5 . Coplitis macularis sau colul uterin de căpșuni este observat la aproximativ 5% dintre femei, deși cu colposcopie acest lucru crește la aproape 50 % . Alte complicații includ infecția adnexei, endometrului și a glandelor Skene și Bartholin. La bărbați, poate provoca epididimită, prostatită și scăderea motilității celulelor spermei .

sechelele TV

rezultatele Reproductive

studiile arată o asociere între TV și vaginită, cervicită, uretrită, vaginoză bacteriană, candidoză, virusul herpes simplex tip 1 și tip 2, Chlamydia, gonoreea și sifilisul . TV a fost, de asemenea, asociat cu rezultate slabe la naștere, cum ar fi greutatea scăzută la naștere, nașterea prematură, boala inflamatorie pelvină și ruptura prematură a membranelor . Un studiu a arătat o asociere între infecția TV maternă și dizabilitatea intelectuală la copii . Deși rare, infecția TV poate fi transmisă perinatal și poate provoca infecții vaginale și respiratorii la nou-născuți .

achiziția și transmiterea HIV

Mai multe studii transversale și de cohortă care au indicat un risc mai mare de achiziție HIV în rândul TV+ comparativ cu femeile TV . Această susceptibilitate mai mare este plauzibilă din punct de vedere biologic din trei motive: răspunsul inflamator la infecția TV duce la apariția crescută a celulelor țintă HIV ; Infecția TV poate afecta bariera mecanică a HIV prin hemoragii mucoase punctate; iar infecția TV poate schimba flora vaginală normală , făcând-o mai permisivă pentru vaginoza bacteriană, care, la rândul său, poate crește riscul de achiziție HIV . Aceste consecințe facilitează HIV la femeile infectate cu TV. Mai multe studii au demonstrat, de asemenea, o expresie crescută a HIV în rândul femeilor HIV+/TV+. Un studiu realizat de Sorvillo și colab. se estimează că într-o comunitate cu o prevalență ridicată a televiziunii, până la 20% din HIV ar putea fi atribuită infecției TV . Chesson și colab. se estimează că 6.2% din toate infecțiile cu HIV în rândul femeilor din SUA pot fi atribuite infecției TV . Prin urmare, controlul televiziunii poate oferi o strategie rentabilă pentru reducerea transmiterii HIV, în special în mediile în care televiziunea este comună sau în rândul subgrupurilor care prezintă un risc mai mare pentru televiziune, cum ar fi afro-americanii .

în rândul femeilor HIV+, TV a fost asociat cu creșterea vărsării vaginale HIV în mai multe studii . Din fericire, tratamentul pentru TV a demonstrat reduceri ale vărsării genitale HIV în mai multe studii. Bărbații HIV + cu uretrită din Malawi, cu TV diagnosticat de NAAT, au prezentat o scădere a HIV seminal după tratamentul MTZ . Vărsarea vaginală HIV a scăzut după tratament într-o cohortă de femei, diagnosticată prin microscopie și cultură în Kenya , iar alta, diagnosticată de cultură, în Louisiana, SUA aceste date subliniază importanța screeningului și tratamentului în rândul persoanelor HIV pozitive.

HSV-2

TV pare să aibă o asociere bidirecțională similară cu virusul Herpes Simplex II (HSV-2) ca și cu HIV-1. Infecția concomitentă cu TV a fost asociată cu vărsarea HSV-2 și s-a constatat că femeile au TV au o incidență mai mare a HSV-2 .

neoplazie

dovezi că TV este asociat cu achiziția HPV, astfel poate exista o legătură indirectă între TV și neoplazia cervicală. O meta-analiză a constatat că TV a fost asociat cu un risc de 1,9 ori de neoplazie cervicală . Studiile efectuate pe femei finlandeze, Olandeze, belgiene și chineze au descoperit cote crescute (1,4–2,0) de neoplazie cervicală în rândul femeilor care au TV sau visa versa . Sutcliffe și colab. a găsit o asociere între TV și cancerul de prostată într-un studiu, dar nu într-un studiu ulterior .

diagnostic

diagnosticul TV devine din ce în ce mai precis și mai multe teste au devenit disponibile în ultimul deceniu. Microscopia cu montare umedă a fost folosită de mai multe decenii pentru a diagnostica televizorul. Testul este ieftin, tehnologie scăzută și este punct de îngrijire, cu toate acestea, este insensibil, în special la bărbați. Sensibilitățile variază între 50-70% în funcție de expertiza cititorului și trebuie citite în decurs de 10 minute de la colectare . În timp ce cultura are o sensibilitate mai bună decât montura umedă, la femei este mai scumpă, consumă mult timp și demonstrează, de asemenea, o sensibilitate slabă la bărbați. Lipsa sensibilității culturii a fost găsită în studiile longitudinale ale tratamentului TV. Un studiu asupra HIV – și un studiu asupra femeilor HIV + a constatat că, după tratamentul cu MTZ cu doză unică, infecția TV a fost nedetectabilă timp de luni de zile prin cultură și apoi a reapărut în absența expunerii sexuale raportate, subliniind necesitatea unor teste mai sensibile decât cultura.

tehnicile sondei de acid Nucleic sunt cele mai sensibile teste, au un preț moderat și rapid, dar necesită instrumente. Aceste teste nu sunt considerate punct de îngrijire. Testul APTIMA Trichomonas vaginalis (Hologic gen-Probe, San Diego, CA) a fost aprobat de Administrația Federală a medicamentelor din Statele Unite (FDA) în 2011 pentru utilizare cu urină, tampoane endocervicale și vaginale și specimene endocervicale colectate în soluția Hologic Conservecyt (ThinPrep) numai de la femele. Sensibilitatea este de 95-100%, iar specificitatea este, de asemenea, de 95-100%

există două teste point-of-care (POC) care au fost aprobate de FDA din SUA pentru diagnosticul T vaginalis în rândul femeilor, testul Rapid Osom Trichomonas (Genzyme Diagnostics; Cambridge, MA), o tehnologie imunocromatografică capilară și Affirm VP III (Becton, Dickinson & Co.; Franklin Lakes, NJ), un test de sondă de acid nucleic care evaluează pentru TV, G. vaginalis și C. albicans . Ambele teste sunt efectuate pe secreții vaginale și au o sensibilitate mai mare de 83% și o specificitate mai mare de 97 %. Rezultatele testului OSOM sunt disponibile în aproximativ 10 minute, în timp ce rezultatele testului Affirm VP III pot fi disponibile în 45 de minute. Xpert TV de Cepheid (Sunnyvale, CA) nu a fost aprobat de FDA, dar deține promisiunea în țările sărace de resurse și pentru diagnosticarea POC la bărbați.

s-a crezut, în general, că numai probele vaginale ar trebui colectate pentru testarea TV în rândul femeilor. Există, totuși, unele dovezi că specimenele endocervicale sunt potrivite. Probele endocervicale s-au dovedit a fi 88% sensibile și 99% specifice pentru TV prin PCR, comparativ cu 90% și 99% pentru tamponul vaginal . Huppert a arătat că probele endocervicale au fost 100% sensibile și 98% specifice prin TMA comparativ cu 100% sensibilitate și specificitate pentru specimenele vaginale folosind analiza clasei latente .

testarea NAAT prea curând după tratament poate duce la detectarea ADN-ului trichomonad rămas, producând astfel rezultate fals pozitive. Până la 2-3 săptămâni după tratament , majoritatea ADN-ului rămas a fost eliminat, cu toate acestea, un studiu a constatat o rată fals pozitivă de 15% la 3 săptămâni . Valabilitatea testării NAAT post-tratament necesită o examinare suplimentară.

Management și tratament

tratamentul cu 5-nitroimidazoli

timp de aproape patru decenii, metronidazolul (MTZ) a fost tratamentul de alegere pentru TV . MTZ aparține familiei de medicamente 5-nitroimidazol și se raportează că are o rată de succes de 95% în vindecarea TV împreună cu compușii săi înrudiți, cum ar fi tinidazol (TNZ) și seconidazol . Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și centrele Statelor Unite pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) liniile directoare pentru tratamentul TV includ: MTZ sau TNZ 2 g doză unică ca regimuri recomandate și MTZ 400-500 mg de două ori pe zi doză de 7 zile ca regim alternativ de tratament. Abstinența de la consumul de alcool ar trebui să continue timp de 24 de ore după terminarea MTZ sau 72 de ore după terminarea TNZ. Dacă un pacient nu reușește tratamentul cu MTZ în doză unică, i se poate administra TNZ în doză unică sau MTZ în doză de 7 zile. Dacă acest lucru nu reușește, pot fi administrate 2 g MTZ sau TNZ timp de 5 zile. Dacă acest lucru eșuează și nu există antecedente de re-expunere sexuală, ar trebui făcută o consultație pentru testarea rezistenței la medicamente. Consultarea și testarea susceptibilității TV sunt disponibile în SUA. de la CDC (telefon: 404-718-4141; website: http://www.cdc.gov/std).

tratamentul în rândul femeilor însărcinate și care alăptează

MTZ este un medicament de clasa B și mai multe meta-analize au constatat că este sigur la femeile gravide în toate etapele sarcinii . TNZ nu a fost evaluat la femeile gravide și rămâne un medicament de clasa C. Tratamentul cu 2 g MTZ este recomandat de CDC în orice moment al sarcinii, în timp ce OMS nu recomandă tratamentul în primul trimestru, cu excepția cazului în care este indicat pentru prevenirea rezultatelor nedorite ale nașterii. Ambele entități sugerează o doză de 2 g.

la femeile care alăptează cărora li se administrează MTZ, întreruperea alăptării în timpul tratamentului și timp de 12-24 ore după ultima doză va reduce expunerea sugarului la metronidazol. Pentru femeile tratate cu TNZ, se recomandă întreruperea alăptării în timpul tratamentului și timp de 3 zile după ultima doză.

tratamentul TV recalcitrant sau alergii la MTZ/NTZ

Tv Persistent este de obicei tratat cu MTZ sau TNZ cu doze multiple. Cele mai frecvente reacții raportate de la metronidazol sunt urticaria și edemul facial, în timp ce alte reacții adverse includ înroșirea feței, febră și șoc anafilactic de la hipersensibilitate de tip imediat au fost raportate. De-sensibilizarea se poate face, dar are doar o rată de vindecare de aproximativ 42%. Dacă TV rămâne persistent sau pacientul este alergic la aceste medicamente, alte tratamente intravaginale au fost studiate sau sunt în curs de investigare TV , inclusiv: Acetarsol , acid Boric , furazolidonă și Paromomicină . Nitrazoxanida a fost examinată ca agenți orali alternativi pentru TV rezistent la MTZ, dar nu s-a dovedit a fi foarte eficientă . Mai multe terapii combinate, inclusiv TNZ plus ampicilină și NTZ multi-doză . Unele extracte de plante au demonstrat activitate anti-TV, dar acestea nu au fost încă testate în studiile clinice .

tratamentul la femeile infectate cu HIV

într-un studiu clinic randomizat (TCR) la femeile infectate cu HIV cu TV, MTZ cu doze multiple s-a dovedit a fi superior tratamentului cu doze unice . Analiza ulterioară a arătat că superioritatea este numai în prezența vaginozei bacteriene (BV) . Studiile au constatat, de asemenea, că terapia antiretrovirală poate interfera cu eficacitatea MTZ în rândul femeilor infectate cu HIV .

s-a estimat că, dacă se respectă recomandarea CDC pentru screeningul TV și tratamentul în rândul femeilor HIV+, costul pe viață al noilor infecții cu HIV prevenite ar fi de aproximativ 159.264.000 USD prin noi cazuri de HIV secundare transmisiilor de la femei la bărbați prevenite .

infecții repetate/persistente

infecțiile repetate sunt frecvente, variind între 5-31 % , și au sechele similare cu infecțiile primare. Deși este clar că rata de infecție repetată TV este inacceptabil de mare, sursa acestor infecții repetate este mai puțin clară. Sursele posibile de retestare pozitivă după tratament sunt: reinfecția de la un partener de bază netratat/infectat, infecția de la un partener nou sau eșecul tratamentului. Fiecare dintre aceste surse de retestare pozitivă necesită o abordare diferită pentru a preveni infecția continuă (vezi Fig. 1). De exemplu, în cazul în care cauza este re-infecție, apoi asigurarea partenerii originale sunt tratate (de exemplu, este nevoie de tratament partener accelerat sau EPT). Dacă sursa este un nou partener sau un eșec de tratament, atunci este necesară rescreenarea.

cauze posibile ale unui test TV+ repetat după tratament în rândul persoanelor infectate cu TV

au existat doar câteva studii randomizate cu rezultate bune de urmărire up care au comparat MTZ cu doză unică cu doze multiple. În aceste studii, ratele de vindecare pentru singe comparativ cu MTZ multi-doză s-au dovedit a fi similare (82-88% față de 92-94 %) . Ambele studii au constatat că doza unică a avut rate mai mari de reacții adverse (în special greață și vărsături).

Un studiu care a examinat originile infecției repetate a constatat că eșecul tratamentului este cea mai frecventă cauză . Cauzele potențiale ale infecțiilor TV repetate precoce includ: rezistența la medicamente, neaderența la tratament, eșecul tratamentului clinic sau reinfecția de la un partener netratat. Terapia cu doză unică a eliminat aderența ca problemă, iar testarea rezistenței in vitro a demonstrat în mod constant rate scăzute de rezistență. Ratele raportate de rezistență MTZ în rândul femeilor care nu sunt infectate cu HIV variază de la 2,2-9,6% și au fost, de obicei, rezolvate cu tratament MTZ repetat la aceeași doză sau mai mare . Prin urmare, cele mai probabile surse de infecții repetate sunt eșecul tratamentului clinic sau reinfecția de la un partener netratat.

într – un studiu cu HIV+ și HIV-femei, o mare parte din infecțiile repetate au fost atribuite eșecului tratamentului (adică fără expunere sexuală și fără rezistență la medicamente) . Rezistența pare să joace doar un rol minor în explicarea eșecului probabil al tratamentului. Femeile infectate cu TV cărora li s-a administrat MTZ în doză unică și li s-au administrat medicamente pentru a le livra partenerului(partenerilor) de sex, ratele de infecții repetate au fost ridicate (8 %) și aproape toate (92 %) au fost atribuite eșecului tratamentului clinic . Infecțiile TV repetate în rândul femeilor cu HIV + sunt substanțial mai mari, cu rate cuprinse între 18,3 și 36,9% și, deoarece aceste studii au folosit cultura, rata reală poate fi chiar mai mare. Mecanismul(mecanismele) molecular (e) al (e) rezistenței clinice sunt slab înțelese.

tratamentul partenerului sexual

partenerii sexuali ai pacienților cu TV trebuie tratați. În mod obișnuit, pacienților li se spune de către furnizorii lor să le spună partenerilor să caute teste și tratament. Acest lucru poate fi problematic, deoarece testele sensibile pentru bărbați nu sunt ușor disponibile. Furnizorii pot lua în considerare tratarea partenerilor pacientului pozitiv prezumtiv. O metodă de tratament prezumtiv al partenerului se numește terapie parteneră accelerată (EPT). EPT este practica clinică de tratare a partenerilor sexuali ai pacienților diagnosticați cu ITS prin furnizarea de rețete sau medicamente pacientului pentru a le lua partenerului său fără ca furnizorul de servicii medicale să examineze mai întâi partenerul.

un TCR a demonstrat că tratamentul partener cu 2 g TNZ a dus la o> reducere de 4 ori a infecțiilor repetate la femeile cu indice TV+. Alte două studii care au utilizat 2 g MTZ pentru partenerii de sex masculin ai femeilor infectate cu TV nu au găsit niciun efect al EPT sau un efect limită . Deși este posibil ca cele două studii care au utilizat MTZ să fi fost fie slab alimentate, fie nu au utilizat brațul de control corect, este de asemenea posibil ca TNZ să fie un tratament mai bun pentru bărbați.

microbiom și TV

au existat dovezi recente că infecția TV se modifică sau este modificată de microbiomul femeilor, iar tratamentul TV este modificat de microbiom . Un factor posibil în eșecul tratamentului TV este tulburările florei vaginale. Vaginoza bacteriană (BV) este o afecțiune vaginală frecventă la femeile în vârstă fertilă. Prevalența BV în SUA variază de la 29% într-un eșantion reprezentativ la nivel național (unde prevalența a fost de 3.1 ori mai mare pentru femeile afro-americane comparativ cu albii), 44% într-un grup de femei cu risc ridicat de HIV și 56% în rândul consumatorilor de droguri injectabile . La fel ca televizorul, BV poate crește, de asemenea, susceptibilitatea unei femei la infecția cu HIV . Mai multe studii au arătat o asociere puternică între TV și BV , ceea ce înseamnă că cele două apar frecvent ca co-infecții în rândul femeilor. În timp ce aceste două infecții vaginale au simptomatologie similară și sunt tratate cu medicamente similare, dozarea nu este aceeași.s-a constatat că televizorul apare mai des în prezența femeilor cu o specie nou identificată de Mycoplamsa numită Mnola sau Candidatus Mycoplasma girerdii . Brotman și colab. a constatat că TV a fost asociat cu microbiota vaginală constând din proporții scăzute de lactobacili și proporții ridicate de micoplasma, Parvimonas, Sneathia și alte anaerobe .

într-un studiu de screening al femeilor HIV pozitive, prevalența TV a fost mai mare în rândul femeilor care au modificat flora vaginală și că majoritatea (61,0 %) dintre femeile HIV+ / TV+ au avut, de asemenea, BV . Această rată ridicată de BV care însoțește infecția TV în rândul femeilor HIV + are implicații pentru deciziile de tratament, deoarece MTZ multi-doză este recomandată pentru BV. Martin și colab. s-a constatat că prevalența TV a fost cea mai mare la femeile cu scoruri intermediare Nugent care confirmă observațiile lui Hillier și colab. și Gatski . O analiză a hărții termice a datelor de pirosecvențe a arătat că flora vaginală a femeilor 18/30 TV+ a avut o microbiotă unică similară caracterizată printr-o abundență mare de Mycoplasma ssp sau ureaplasma ssp. și abundența relativ scăzută a Lactobaccilus spp. și Gardnerella spp, sugerând că televizorul influențează direct mediul microbian și confirmă importanța potențială a interacțiunilor dintre TV și microbiota vaginală.