fasciită necrozantă, miozită și abcese musculare

sinonime

pentru fasciită și miozită: gangrena; gangrena gazoasă; gangrena lui Fournier

pentru abcesul muscular: piomiozită

descrierea problemei

ce trebuie să știe fiecare clinician

necrotizantă fasciita și miozita

• Caracteristica cheie a fasciitei și miozitei și, într – o măsură mai mică, a abcesului muscular, este durerea-durerea disproporționată față de un eveniment traumatic sau care pare să apară spontan.

• fasciita și miozita sunt infecții necrozante severe care pot determina pierderea membrelor sau a vieții. Cele două entități apar adesea concomitent și poate fi dificil să se facă distincția între ele, cu excepția intervenției chirurgicale sau prin RMN.

• factori predispozanți: diabet, ciroză alcoolică, imunosupresie, infecție consumul de droguri, boli vasculare periferice.

• abcesul muscular este de obicei o afecțiune mai puțin gravă decât miozita sau fasciita. Poate fi dificil de diagnosticat clinic; modalitățile imagistice precum ultrasunetele, CT sau RMN pot face de obicei diagnosticul.

• toate aceste condiții pot fi confundate cu celulita cu umflături, roșeață, căldură și sensibilitate a pielii suprapuse, dar se disting de celulita simplă prin prezența durerii severe și adesea prin febră, creșterea WBC și alte semne de infecție severă. Mai mult, leziunile apar adesea în locuri (trunchi sau membre proximale) care ar fi neobișnuite pentru celulita obișnuită. În unele cazuri, mai ales inițial, pielea suprapusă poate părea normală, dar există aproape întotdeauna dureri severe.

• pe măsură ce procesul mai profund progresează, pielea suprapusă se poate schimba de la roz, umflat, dureros și delicat la violet, bulos și necrotic, la anestezic. Ocazional, anestezia precede dovezile necrozei pielii.

• aceste infecții, în special fasciita și miozita, constituie o urgență chirurgicală.

abcesul muscular

• abcesele musculare sunt de obicei mai puțin agresive decât fasciita necrozantă și miozita, dar, ca și aceste entități, provoacă durere.

• în absența traumei, cei mai frecvenți factori de risc sunt HIV și diabetul zaharat.

• cea mai frecventă cauză este S. aureus (adesea MRSA).

• poate exista celulită suprapusă: dacă da, indiciul unei infecții mai profunde este adesea durerea intensă și un răspuns lent al „celulitei”.”

• dacă pielea suprapusă pare normală, indiciul va fi durerea inexplicabilă și, eventual, umflarea țesuturilor moi.

• imagistica poate ajuta la distingerea abcesului muscular de miozită sau fasciită.

caracteristici clinice

fasciita necrotizantă și miozita pot apărea:

• în jurul locurilor de traumă sau ulcere profunde de decubit (în special în zona perineală).

• după intervenția chirurgicală, în principal intraabdominală sau ginecologică.

• prin răspândire hematogenă, adesea dintr-o sursă ocultă.

infecțiile în urma traumatismelor sau prin răspândirea unui ulcer de decubit profund sunt de obicei cauzate de amestecuri de specii care acționează sinergic, în timp ce infecțiile în urma intervenției chirurgicale intraabdominale sau prin răspândirea hematogenă dintr-o sursă ocultă implică de obicei o singură specie (în principal Streptococcus pyogenes sau o specie clostridială).

infecție în jurul locurilor de traumă sau ulcere profunde de decubit

trauma este în general evidentă și severă, dar ocazional este minoră (de exemplu, o abraziune). Țesuturile deteriorate permit intrarea pielii sau a organismelor de mediu, cum ar fi Staphylococcus aureus, streptococi, bacili gram-negativi sau anaerobi. Adesea, mai multe specii sunt prezente. Fasciita necrotizantă traumatică sau miozita pot apărea în orice loc al corpului, dar cel mai frecvent apare pe o extremitate sau pe trunchi.

gangrena lui Fournier este o infecție necrotizantă neobișnuită a zonei perineale, care implică de obicei penisul și scrotul. Infecția se poate extinde de-a lungul planurilor fasciale de la perineu până la coapsele superioare și peretele abdominal inferior. Infecția poate apărea din traume la perineu sau penis (de exemplu, dintr-un cateterism uretral traumatic) sau prin extensie dintr-un ulcer profund de decubit. Agenții cauzali sunt adesea amestecuri de specii după cum sa menționat mai sus. Anaerobii sunt proeminenți în gangrena lui Fournier și pot produce gaze și un miros neplăcut. Infecția apare mai ales la bărbați, dar a fost raportată și la perineu la femei și copii.

infecție după intervenția chirurgicală intraabdominală

aceste infecții apar de obicei în câteva ore după operație, progresează rapid cu durere și semne de sepsis și produc adesea bacteremie. De obicei, acestea sunt cauzate de o singură specie, în principal Streptococcus pyogenes sau clostridia, dar pot fi cauzate de amestecuri de specii. Infecții similare pot apărea după proceduri obstetricale sau ginecologice. Țesuturile implicate inițial sunt cele din jurul locului intervenției chirurgicale.

infecția prin răspândire hematogenă dintr-o sursă ocultă

infecțiile hematogene implică de obicei o singură specie, și anume Streptococcus pyogenes, Clostridium septicum sau perfringens, sau rareori, Staphylococcus aureus (esp. MRSA). Ele sunt uneori numite „mionecroză îndepărtată”, deoarece miozita sau fasciita este îndepărtată de portalul de intrare.

la pacienții cu fasciită sau miozită datorată clostridiei, este adesea prezentă o leziune a colonului, cum ar fi o malignitate; odată ce infecțiile acute s-au rezolvat, se justifică căutarea unei surse de colon. La pacienții cu infecție streptococică, pot exista dovezi de traume minore ale pielii sau de faringită, dar adesea sursa rămâne necunoscută.

sursa miozitei sau fasciitei S. aureus poate fi din piele sau poate fi ocultă. Pielea suprapusă poate părea inițial de neimaginat. Infecțiile pot apărea pe extremități sau pe trunchi.

puncte cheie de management

• durerea severă în țesuturile moi, indiferent dacă există sau nu „celulită” aparentă, ar trebui să sugereze fasciita sau miozita necrozantă sau abcesul muscular. Timpul este esențial în diagnosticarea și tratarea acestor infecții.

• chiar dacă există antecedente de traume, fasciită suspectă, miozită sau abces muscular dacă durerea crește în timp.

• obțineți o consultație chirurgicală promptă dacă există suspiciuni rezonabile de fasciită sau miozită; aceste infecții pot progresa rapid.

• urgența consultării chirurgicale este mai mică pentru abcesul muscular (pacienții sunt mai puțin bolnavi) și poate permite timp pentru efectuarea studiilor imagistice pentru diagnostic.

• evaluează expunerile și portalurile posibile de intrare pentru indicii privind organismele probabile (vezi mai sus).

• dacă nu există un portal evident de intrare, infecție suspectă de clostridia (posibil dintr-o sursă colonică) sau Streptococcus pyogenes sau S. aureus.

• dacă există dovezi de formare a gazelor în țesuturile moi (pe imagistică sau din cauza crepitusului), infecția suspectă de clostridia, alți anaerobi sau bacili enterici gram-negativi.

Managementul urgențelor

stabilizarea pacientului

• dacă nivelul de suspiciune de fasciită sau miozită necrozantă este ridicat (de exemplu, durere severă, semne vitale anormale, valori crescute ale leucemiei), solicitați o consultație chirurgicală promptă pentru debridare.

• dacă starea pacientului este relativ stabilă, luați în considerare studiile imagistice pentru a distinge abcesul muscular de fasciita sau miozita necrotizantă mai periculoasă.

• Obțineți culturi de sânge.

• obțineți pete gram și culturi de material din leziuni cutanate deschise și din specimene operative.

• administrați antibiotice (vezi tratamentele specifice de mai jos) în funcție de agenții infecțioși suspectați.

• RMN sau (mai puțin util) CT poate ajuta la diagnosticarea miozitei sau fasciitei, dar consultația chirurgicală nu trebuie întârziată pentru a obține studii imagistice dacă nivelul de suspiciune pentru aceste entități este ridicat.

• urmăriți cu atenție un ” sindrom de compartiment.”

• utilitatea tratamentului cu oxigen hiperbaric ca adjuvant la debridarea chirurgicală și antibiotice este controversată (vezi referințele de mai jos).

diagnostic

criterii și teste de Diagnostic

diagnosticul de fasciită sau miozită necrozantă este suspectat din motive clinice (durere severă, umflarea țesuturilor moi, semne vitale anormale, valori crescute ale leucemiei). Poate fi susținută de constatări pe RMN sau CT sau la chirurgie. Diagnosticul este confirmat la operație.

diagnosticul de abces muscular este suspectat din motive clinice (rezultate similare cu cele ale miozitei sau fasciitei, dar mai puțin severe și fără sau ușoare tulburări ale semnelor vitale, WBC). Este susținută de constatări privind imagistica, cum ar fi ultrasunetele. Diagnosticul este confirmat atunci când abcesul este drenat.

alte diagnostice posibile

fasciita necrotizantă, miozita sau abcesul muscular pot fi confundate cu celulita simplă. Caracteristicile distinctive sunt:

• durere moderată sau severă; sau creșterea durerii.

• localizarea leziunilor, care sunt adesea pe extremitățile proximale sau trunchiul (spre deosebire de leziunile mai distale ale celulitei simple).

• anomalii semnificative ale semnelor vitale sau ale WBC.

toate aceste constatări sunt neobișnuite în celulita simplă, care se prezintă de obicei într-o extremitate distală, cu puțină durere și puțină tulburare a semnelor vitale. Celulita aparentă care acoperă aceste leziuni mai grave va părea să răspundă slab la antibiotice până când leziunile subiacente au fost abordate chirurgical.

teste de confirmare

A se vedea punctele cheie de gestionare și gestionarea situațiilor de urgență de mai sus.

tratament Specific

fasciita necrozantă și miozita

principii generale

• cheia tratamentului este debridarea chirurgicală pentru îndepărtarea țesutului mort și pe moarte și pentru ameliorarea presiunii din compartimentele musculare și fascia.

• luați în considerare adăugarea de clindamycintpentru a suprima producția de toxine dacă există:

  dovezi ale infecției cu Streptococcus pyogenes sau Clostridium septicum sau perfringens sau

  dovezi ale unui sindrom de șoc toxic (erupție cutanată difuză, hipotensiune refractară) datorat Streptococcus pyogenes sau S. aureus.

• luați în considerare tratamentul cu IVIG pentru sindromul șocului toxic streptococ.

pentru tratamentul antibiotic inițial empiric al fasciitei necrozante și miozitei

• În urma traumatismelor sau în jurul decubitelor profunde( de exemplu, pentru gangrena lui Fournier), pentru a aborda S. aureus, bacili gram negativi enterici și anaerobi:

  vancomicină PLUS un beta-lactam cu spectru larg (ampicilină-sulbactam sau piperacilină-tazobactam sau meropenem), toate IV

  luați în considerare adăugarea clindamicinei IV pentru a suprima sinteza toxinei de către Streptococcus pyogenes sau clostridia

  tratamentul cu oxigen hiperbaric ca adjuvant la chirurgie și tratamentul cu antibiotice are o valoare incertă (vezi referințele de mai jos)

  luați în considerare globulina imună intravenoasă dacă există dovezi ale unui sindrom de șoc toxic streptococic.

  administrați rapel toxoid tetanic

• după intervenții chirurgicale intraabdominale sau obstetricale/ginecologice, pentru a aborda Streptococcus pyogenes sau clostridia:

  beta-lactam cu spectru larg (ampicilină-sulbactam sau piperacilină-tazobactam sau meropenem) IV.

  adăugați clindamicină IV pentru a suprima sinteza toxinei.

• dacă se suspectează răspândirea hematogenă dintr-o sursă ocultă (pentru a aborda Streptococcus pyogenes sau clostridia sau S. aureus):

  beta-lactam cu spectru larg (ampicilină-sulbactam sau piperacilină-tazobactam sau meropenem) IV plus vancomicină.

  adăugați clindamicină IV pentru a suprima sinteza toxinei.

  luați în considerare IVIG dacă există dovezi ale unui sindrom de șoc toxic streptococ.

tratamentele cu antibiotice pot fi rafinate odată ce s-au obținut pete gram (din leziuni) și culturi (de leziuni și sânge).

abcesul muscular

modalitatea cheie este drenajul deschis sau percutanat al abcesului.

pentru tratamentul antibiotic inițial empiric al abcesului muscular, pentru a aborda în principal S. aureus:

• vancomicină IV.

• poate adăuga un beta-lactam (de exemplu, ceftriaxonă) sau o chinolonă (de exemplu. ciprofloxacină) pentru posibile gram-negative în așteptarea rezultatelor colorării gram și a culturii.

cazuri refractare

dacă rezultatele culturii și sensibilității indică faptul că alegerea antibioticului este adecvată, cauza obișnuită a bolii refractare este debridarea chirurgicală insuficientă. Mai ales în cazurile de miozită și fasciită, debridarea chirurgicală repetată este de obicei necesară.

monitorizarea, urmărirea și dispunerea bolii

răspunsul așteptat la tratament

fasciita necrozantă și miozita au rate ridicate de mortalitate. Fasciita streptococică este adesea însoțită de un sindrom de șoc toxic cu o rată de mortalitate foarte mare. Infecțiile pot produce un sindrom de compartiment.amputările extinse și debridarea țesuturilor sunt adesea necesare și chirurgia plastică poate fi necesară pentru a repara defectele.

prognosticul fasciitei și miozitei necrotizante variază foarte mult în funcție de amploarea și locul țesuturilor implicate și de vârsta pacientului și de starea de sănătate subiacentă. Durata tratamentului este dificil de specificat: adesea, sunt necesare săptămâni de tratament cu antibiotice și debridări repetate.

abcesul muscular este de obicei o infecție mai puțin invazivă și, cu condiția obținerii unui drenaj adecvat, prognosticul este de obicei bun, cu sechele minime pe termen lung.

Follow-up

pentru miozită și fasciită, este necesară urmărirea post-chirurgicală de rutină, iar serviciile de chirurgie plastică și reabilitare sunt de obicei necesare. Dacă” mionecroza îndepărtată ” este cauzată de clostridie, se recomandă evaluarea unei leziuni a colonului, în special a unei malignități.

pentru abcesul muscular, odată ce leziunea s-a rezolvat, nu este necesară o urmărire specială. În funcție de circumstanțe, poate fi în valoare de testare pentru posibilitatea predispoziției diabetului zaharat sau a infecției cu HIV.

Fiziopatologie

acestea sunt descrise la „descrierea problemei” de mai sus.

un „sindrom de compartiment” apare atunci când inflamația musculară într-un compartiment fascial închis duce la creșterea presiunii în interiorul compartimentului. Creșterea presiunii blochează revenirea venoasă, ceea ce crește și mai mult presiunea din compartiment. Când presiunea crește până la punctul în care circulația arterială este compromisă, apare moartea mușchilor și a fasciei.

Epidemiologie

Vezi „descrierea problemei” de mai sus.

prognostic

vezi pct.5: monitorizarea, urmărirea și dispunerea bolilor

considerații speciale pentru asistenții medicali și profesioniștii din domeniul sănătății.

NA

descrierea problemei (prezentare clinică)

Bisno, al, Stevens, dl. „Infecții streptococice ale pielii și țesuturilor moi”. Noul Engl J Med. vol. 334. 1996. PP. 240-5. (O descriere excelentă a infecțiilor invazive severe de către Streptococcus pyogenes. Articolul analizează ,de asemenea,” sindroamele compartimentului ” și utilizarea IVIG.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF. „Societatea de boli infecțioase din America. Orientări Practice pentru diagnosticul și gestionarea infecțiilor pielii și țesuturilor moi”. Clin Infectează Dis. vol. 41. 2005. PP. 1373-406.. (O revizuire cuprinzătoare a diagnosticului și tratamentului infecțiilor cutanate și ale țesuturilor moi, inclusiv gangrena lui Fournier.)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J. „infecții streptococice severe de grup a asociate cu un sindrom asemănător șocului toxic”. Noul Engl J Med. vol. 321. 1989. PP. 1-7. (Acest articol de referință descrie o entitate relativ nouă, conjuncția fasciitei necrotizante și a miozitei cu sindromul șocului toxic streptococ. Autorii atribuie apariția acestor infecții agresive tulpinilor mai virulente de streptococi care produc toxina pirogenică A, toxina scarlatinei.)

verde, RJ, Dafoe, DC, Raffin, TA. „Fasciita necrotizantă”. Piept. vol. 110. 1996. PP. 219-29. (Revizuiește fasciita necrotizantă, inclusiv gangrena lui Fournier și include o discuție despre posibila utilitate a tratamentului cu oxigen hiperbaric.)

Casali, re, Tucker, noi, Petrino, RA. „Fasciita necrotizantă postoperatorie a peretelui abdominal”. Am J Surg.vol. 140. 1980. PP. 787-90. (O revizuire excelentă a infecțiilor post-chirurgicale ale peretelui abdominal și pelvisului.)

Eke, N. „gangrena lui Fournier. O revizuire a 1726 de cazuri”. Br J Surg.vol. 87. 2000. PP. 718-28. (Autorul subliniază că există unele controverse cu privire la definiția sindromului și că poate apărea în perineul femeilor și copiilor, deși majoritatea cazurilor sunt raportate la bărbați. Rata generală a mortalității în această serie mare a fost de 16%. Utilitatea oxigenului hiperbaric și a exciziei radicale rămâne controversată.)

diagnostic

Anaya, DA, Dellinger, EP. „Infecția necrotizantă a țesuturilor moi: diagnostic și management”. Clin Infectează Dis. vol. 44. 2007. PP. 705-10. (Analizează diagnosticul și tratamentul infecțiilor necrozante ale țesuturilor moi. Utilitatea oxigenului hiperbaric și a IVIG rămân controversate.)

Anaya, DA, McMahon, K, Nathens, AB. „Predictori ai mortalității și pierderii membrelor în infecțiile necrotizante ale țesuturilor moi”. Arch Surg.vol. 140. 2005. PP. 151-57. (Analizează rezultatele la 166 de pacienți. Mortalitatea totală a fost de 17%. Predictorii independenți ai decesului au inclus un număr de celule albe din sânge mai mare de 30.000/ml3 și o concentrație serică a creatininei mai mare de 2 mg / dl. Șocul la momentul admiterii a fost un predictor independent al pierderii membrelor, iar infecția clostridială a fost un predictor independent atât al pierderii membrelor, cât și al mortalității.)

Stamenkovic, I, Lew, PD. „Recunoașterea timpurie a fasciitei necrotizante potențial fatale: utilizarea biopsiei cu secțiune înghețată”. Noul Engl J Med. vol. 310. 1984. PP. 1689-93. (Diagnosticul precoce prin biopsie de secțiune înghețată a dus la un diagnostic mai devreme și la o rată de mortalitate mai mică.)

Schmid, MR, Kossmann, T, Duewell, S. „diferențierea fasciitei necrotizante și a celulitei folosind imagistica MR”. AJR sunt J Roentgenol. vol. 170. 1998. PP. 615-20. (Imagistica MR este o tehnică extrem de sensibilă pentru detectarea implicării fasciale profunde și este utilă pentru excluderea fasciitei; cu toate acestea, pot apărea fals pozitive.)

Fayad, lm, Carrino, JA, Fishman, EK. „Infecția musculo-scheletică: rolul CT în departamentul de urgență”. Radiografia. vol. 27. 2007. PP. 1723-36. (Scanările CT sunt utile pentru detectarea complicațiilor profunde ale celulitei și pentru delimitarea anatomiei și a gradului de infecție. CT poate identifica cazurile care necesită debridarea chirurgicală de urgență a fasciitei necrotizante și drenarea abceselor profunde.)

Levenson, RB, Singh, Ak, Novelline, RA. „Gangrena Fournier: rolul imagisticii”. Radiografia. vol. 28. 2008. PP. 519-28. (Scanările CT pot duce la diagnosticarea precoce a gangrenei Fournier și pot detecta infecția retroperitoneală. Emfizemul subcutanat este un „semn distinctiv” al infecției, dar nu este întotdeauna prezent.)

Roth, D, Alarcon, FJ, Fernandez, JA. „Rabdomioliza acută asociată cu intoxicația cu cocaină”. Noul Engl J Med. vol. 319. 1988. PP. 673-77. (Descrie 39 de pacienți văzuți pe o perioadă de 8 ani cu rabdomioliză după consumul de cocaină. O treime dintre pacienți aveau insuficiență renală, unii aveau disfuncție hepatică severă și unii aveau CID.)

Cheng, NC, Su, YM, Kuo, YS. „Factorii care afectează mortalitatea fasciitei necrotizante care implică extremitățile superioare”. Surg Astăzi. vol. 38. 2008. PP. 1108-13. (O revizuire a factorilor de prognostic în rezultatul fasciitei necrotizante. Toți cei 14 pacienți din această serie au avut dureri și umflarea extremităților, dar doar jumătate au avut febră.)

Sudarsky, LA, Laschinger, JC, Coppa, GF, Spencer, FC. „Rezultate îmbunătățite dintr-o abordare standardizată în tratarea pacienților cu fasciită necrotizantă”. Ann Surg.vol. 206. 1987. PP. 661-5. (Perioada critică de timp pentru intervenția chirurgicală a fost mai mică de 12 ore sau mai mult de 48 de ore după admitere, aceasta din urmă reflectând probabil o infecție mai puțin gravă. Toate decesele și amputările dintre acești 33 de pacienți au fost în grupul operat în perioada de 12-48 de ore după internare. Acest studiu subliniază în continuare importanța intervenției timpurii.Wang, c, Schwaitzberg, s, Berliner, E. „oxigen hiperbaric pentru tratarea rănilor: o revizuire sistematică a literaturii”. Arch Surg.vol. 138. 2003. PP. 272-9. (Această revizuire sistematică a găsit patru studii de comparație retrospective și 13 serii de cazuri de HBO pentru tratamentul gangrenei de gaz. Din cauza lipsei unor grupuri de comparație fiabile, autorii au concluzionat că este dificil să se determine valoarea HBO. Pentru infecțiile necrotizante, autorii au găsit șase studii nonrandomizate și 3 serii de cazuri; ei au concluzionat că rezultatele au fost neconcludente în ceea ce privește valoarea HBO.)