dette var et tilfælde af R-on-T-fænomenet forårsaget af undersensing af pacetråden hos en enkelt patient. Især fulgte T-bølgen PVC ‘ ens antal. At forstå dette fænomen kræver svarene på to spørgsmål: for det første, Hvorfor blev pacing spikes ikke hæmmet? For det andet, hvad forårsagede PVCs?

R-on-T-pacingen hos denne patient forekom på trods af at sensetærsklen blev sænket til 2 mV, hvilket antyder, at simpel undersensing sandsynligvis ikke forklarer dette fænomen. Sænkning af sense-tærsklen endnu længere end i dette tilfælde er ikke en rimelig behandling i midlertidig epikardial pacing for patienter med langvarig AV-forsinkelse. Ligesom denne patient kræver alvorlige AV-bloksager ventrikulær pacing for at opretholde tilstrækkelig hjerteproduktion, fordi deres ventrikulære sammentrækninger er for sjældne til at gøre det; derfor er for lave følelsestærskler ikke en mulighed. Lavtærskelfølende tal får pacemakeren til at mærke eksterne faktorer såsom elektrisk skalpelstimulering eller postural ændring. Hvis pacing er overdrevent hæmmet, lider patienter kritisk bradykardi og lav-output syndrom.

spredning af varigheden af handlingspotentialet og elektrisk inhomogenitet i myokardiet kan forklare undersensingen . De elektriske spændingsbølgeformer, som pacemakere registrerer, er ikke lig med dem, der er identificeret ved overfladeelektrokardiografi. Overfladeelektrokardiografi afspejler elektrisk aktivitet i hele hjertet, mens pacemakerelektroden kontakter den eksterne hjertemuskel direkte og kun registrerer den elektriske ophidselse af omgivende celler. Overfladeelektrokardiografi er relateret til rum, og epikardiale ledninger er relateret til lineære eller punktlige faktorer. Med Peri-bly fibrøst eller nekrotisk væv kan pacemakere ikke detektere depolarisering på trods af, at der vises bølger på EKG-skærmen. Litteraturen giver også lidt information om de bedste placeringer til epikardial pacing. I det præsenterede tilfælde blev den midlertidige epikardiale elektrode anbragt på den forreste RV, som er det mest anvendte sted til trådimplantation på grund af den lette adgang. Imidlertid, en undersøgelse rapporterede, at den forreste RV-placering giver suboptimale sensing-og stimuleringstærskler .

i det præsenterede tilfælde var den undervurderede KVR-bølge en bred PVC; derfor kunne KVR-bredde være en medvirkende faktor. Hvis enheden genkender R-bølgen ved dræbte hastighed, som er kvotienten for spænding over tid, kan en bred antal gange forringe nøjagtig sensing af R-spænding. Varigheden af KVR-bølgen ville være længere, og dræbte hastigheden ville være mindre på trods af at den havde den samme r-bølgespænding. Derfor kan midlertidige epikardiale pacing-enheder, der er indstillet til en klinisk gyldig tærskel, muligvis ikke registrere unormalt brede hrs-bølger uden udeladelse.

Vi leverede anæstetisk behandling for at forhindre arytmier hos denne patient. Vi opretholdt intravaskulært volumen, forspænding, afterload, puls og kontraktil kraft inden for normale grænser ved at henvise til TEE, arterielt blodtryk, pulmonalt arterielt tryk, centralt venetryk, hjerteudgang og blandet venøs blodmætning i ilt ved hjælp af svane-Ganskekateter. Vi brugte ikke for store mængder catecholaminer, og kun 3 mcg/kg/Min dopamin blev injiceret. Vi opretholdt også patientens elektrolytter og kropstemperatur på normale niveauer. EKG ST-hældningen steg langsomt på tidspunktet for sternal lukning. TEE udført efter de to VF-episoder viste dårlig sammentrækning af højre koronararterie (RCA) perfusionssegmenter, ofte forårsaget af RCA-iskæmi. Intrakardial luft blev fjernet omhyggeligt, og der var ringe sandsynlighed for, at koronar spasme eller delvis perikardial tamponade forekom. Blødning i eller omkring de epikardiale pacingtråde har tendens til at forekomme i den umiddelbare postoperative periode, og dannelse af perikardial hæmatom omkring epikardiale pacingtråde er rapporteret . Myokardieinfarkt relateret til selve den epikardiale pacingtråd er også rapporteret . Hypotesen om, at iskæmisk RCA-perfusion inducerede hyppige PVC ‘ er, er rimelig.

efter denne sag gennemgik vi vores bedøvelsesoptegnelser fra de sidste 7 år og fandt et tilfælde af Vf som følge af R-on-T-bølgefænomenet; Vi konkluderede dog, at årsagen til R-on-T i dette tilfælde var en for høj sensortærskel. Også den undervurderede KVR-bølge var en efter en P-bølge.

denne sag var vores første oplevelse af Vf forårsaget af “R på PVC T bølge” fænomen. Nogle forfattere antyder, at rutinemæssig brug af midlertidige epikardiale pacingledninger efter ventiloperation kun er nødvendig for patienter med høj risiko . Ud over R-on-T-pacingen inkluderer større komplikationer af epikardiale ledninger infektion, myokardiebeskadigelse, perforering, tamponade og forstyrrelse af koronaranastomoser . Indsættelse kan forlænge driftstiden og øge risikoen for blødning, og patienter er også i fare for ventrikulære arytmier under fjernelse af epikardiale pacingtråde . Derfor er det vigtigt at overveje risikoen ved at bruge midlertidig epikardial pacing.