specialister i kritisk pleje diagnosticerer og behandler en lang række sygdomme. En tværfaglig teamtilgang er nødvendig for at passe kritisk syge patienter. Selvom der kun er to koder for kritisk pleje, er rapportering af kritisk pleje en udfordring på grund af de involverede regler og regler. Faktisk undersøger Medicare og kommercielle betalere den måde, hvorpå kritiske plejetjenester faktureres. Dokumentation af medicinsk nødvendighed er afgørende. Læger kan stole på ekspertkodning og medicinsk fakturering af kritisk pleje for at fakturere kritisk pleje korrekt baseret på dokumentationen.

forstå, hvad der udgør kritisk pleje og dokument medicinsk nødvendighed

kritiske plejetjenester er de professionelle tjenester, der leveres til patienter med en kritisk sygdom eller skade. For at rapportere tjenesterne nøjagtigt er det nødvendigt at forstå, hvad der udgør kritisk pleje.

både CPT og Medicare har givet definitioner af kritisk pleje. Ifølge CPT 2017, “kritisk pleje er den direkte levering af en læge(E) eller anden kvalificeret sundhedspersonale af lægehjælp til en kritisk syg eller kritisk skadet patient. En kritisk sygdom eller skade forringer akut et eller flere vitale organsystemer, således at der er stor sandsynlighed for overhængende eller livstruende forringelse af patientens tilstand. Kritisk pleje involverer beslutningstagning med høj kompleksitet for at vurdere, manipulere og understøtte vitale systemfunktioner til behandling af enkelt eller flere vitale organsystemsvigt og/eller for at forhindre yderligere livstruende forringelse af patientens tilstand.”

Medicare og andre betalere tilføjer, at kritisk pleje skal være medicinsk nødvendig, da ” manglende iværksættelse af disse interventioner på et presserende grundlag sandsynligvis vil resultere i pludselig, klinisk signifikant eller livstruende forringelse af patientens tilstand.medicinsk nødvendighed defineres af Medicare som ” sundhedsydelser eller forsyninger, der er nødvendige for at forhindre, diagnosticere eller behandle en sygdom, skade, tilstand, sygdom eller dens symptomer, og som opfylder accepterede standarder for medicin.”Dokumentationen skal tydeligt formidle årsagerne til, at de diagnostiske og behandlingsbeslutninger blev truffet.

almindelige forhold, der kræver kritisk pleje, er:

• hjerteproblemer
• lungeproblemer
• organsvigt
• hjerne traume
• blodinfektioner (sepsis)
• lægemiddelresistente infektioner
• alvorlig skade (bilulykke, forbrændinger)

hvordan kan en praktiserende læge bestemme, hvad der udgør kritisk pleje? Society of Critical Care Medicine (SSCM) advarer om, at læger, når de rapporterer tjenester, skal sikre, at patienten opfylder definitionen af kritisk pleje. Der er mange tilfælde, hvor patienten kan være i den kritiske plejeenhed, men opfylder ikke kriterierne for kritisk pleje. For eksempel kan en patient, der modtager kronisk ventilation i den kritiske plejeenhed, ikke betragtes som kritisk, medmindre de opfylder definitionen af kritisk pleje.

dokumentation af tid

Der er to CPT-koder til voksne kritiske plejetjenester:

• 99291 kritisk pleje, evaluering og styring af den kritisk syge eller kritisk sårede patient; første 30-74 minutter
• 99292 kritisk pleje, evaluering og styring af den kritisk syge eller kritisk sårede patient; første 30-74 minutter
• 99292 kritisk pleje, evaluering og styring af den kritisk syge eller kritisk sårede patient; hver yderligere 30 minutter

kode 99291 står for de første 30-74 minutter med kritisk pleje på en given dato og bør kun bruges en gang pr. Kode 99292 bruges til at rapportere yderligere tidsblokke på op til 30 minutter hver ud over de første 74 minutter på en kalenderdag.

følgende Medicare Learning netværks MLN Matters #MM5993 diagram fremhæver den tidsbaserede fakturering for kritisk pleje.

kilde: http://www.ciproms.com/

for at rapportere disse koder skal lægens dokumentation understøtte kravet om kritisk pleje med detaljer som f.ekspatientens tilstand, leverede tjenester, tid brugt på at yde pleje og enhver anden relevant information

i henhold til ama CPT 2017 og CMS publication 10-4, kapitel 12, afsnit 3.6.12 skal den samlede tid pr. dag dokumenteres (ved rapportering 99291 eller 99292). Her er vigtig vejledning om dokumentation af tid som leveret af SCCM:

• der er ingen specifik regel om, at starttider og stoptider for kritisk pleje skal dokumenteres for Medicare-patienter.
• dokumentationen skal afspejle, at den tid, der bruges til at udføre procedurer eller tjenester, der ikke er inkluderet i kritisk pleje, ikke blev talt.
• sengeprocedurer, der blev udført samme dag som kritisk pleje, kan rapporteres separat. For at få betalt for proceduren skal den kritiske plejetjeneste rapporteres med modifier 25 for at indikere, at E/M-tjenesten er signifikant og separat identificerbar fra proceduren.
• hvis en udført procedure er inkluderet i kritiske plejetjenester (f.eks. gastrisk intubation CPT-koder 42752 eller 42752), skal tiden for udførelse af proceduren inkluderes i lægens kritiske plejetid. Proceduren må ikke rapporteres separat, fordi den er samlet i kritisk pleje.
• for at rapportere kritisk plejetid skal lægen eller den ikke-læge-udbyder straks være tilgængelig for patienten.
• kun en praktiserende læge kan fakturere for kritisk pleje i en bestemt periode, selvom mere end en læge administrerer patienten.
• kritisk pleje kan være intermitterende og leveres på forskellige tidspunkter i løbet af en bestemt dag. At fakturere tjenester for den bestemte servicedato, hele tiden for denne dato skal sammenlægges og rapporteres baseret på den samlede tid.

læger skal også vide, hvornår tid involveret med familiemedlemmer eller andre surrogat beslutningstagere kan tælles mod kritisk pleje.

undgå revisioner

når det kommer til kritisk pleje, er de røde flag, der vil tiltrække forsikringsselskabets revisorers opmærksomhed, unøjagtig kodning, utilstrækkelig eller manglende dokumentation, manglende overholdelse af betalerpolitikker og mangel på medicinsk nødvendighed. Adskillelsesprocedurer inkluderet i kritisk pleje eller overforbrug af modifikatorer kan også udløse en revision. Følgende bedste praksis kan reducere risikoen for betalerrevisioner:

• sikre nøjagtige og opdaterede CPT-og ICD-10-koder i krav. En erfaren læge fakturering tjenesteudbyder kan hjælpe med dette.
• Giv omfattende dokumentation, der understøtter de tjenester, der er udført og faktureret.
• sørg for, at dokumentation kan understøtte medicinsk nødvendighed for alle fakturerede tjenester.
• vær bekendt med Medicare og private betalers regler og politikker for fakturering af kritiske plejetjenester.
• undgå overudnyttelse af kritiske plejetjenester, adskillelse af tjenester uhensigtsmæssigt med modifier 25 0r 59, fakturering for kritisk pleje, når patienten ikke opfylder definitionen af kritisk pleje, og anden kodningsadfærd med høj risiko.
• Udfør regelmæssige selvrevisioner af procedurer og E / M-kodning og dokumentation for fejl og risikoområder.

partnerskab med en erfaren udbyder af medicinsk fakturering af kritisk pleje er en praktisk måde at sikre nøjagtig rapportering og undgå revisioner.