Leslie T. L. Pham, MD; Kenneth M. Goins, MD; John E. Sutphin, MD; Michael D. Wagoner, MD, PhD

Postado fevereiro 22, 2010

Epiteliais da membrana basal distrofia (EBMD) é o tipo mais comum de distrofia da córnea, afetando 2% da população. Embora a maioria dos doentes permaneça assintomática ou sofra de desconforto subjetivo episódico menor, cerca de 10% irão eventualmente queixar-se de erosões recorrentes e/ou perturbações visuais. O curso clínico é muitas vezes bifásico: erosões epiteliais recorrentes predominam na fase inicial, e distúrbios visuais ocorrem na fase posterior.

a marca fisiopatológica da EBMD é uma anormalidade na formação e manutenção do complexo de aderência da membrana epitelial do epitélio da córnea, um fenômeno que explica as erosões recorrentes que estão associadas a esta doença. Originalmente descrito por Hansen há mais de um século, e, ainda, caracterizado por Thygeson meio século mais tarde, erosões recorrentes são agudos perturbações do epitélio da córnea, que classicamente ocorrer após a despertar e que estão associadas a grave dor aguda que pode ser transitório ou prolongar-se por várias horas ou dias, dependendo da área de superfície de descamação epitelial. Em casos graves, a síndrome da erosão pode estar associada a morbilidade e incapacidade profissional consideráveis. Embora erosões podem ocorrer em associação com trauma anterior da córnea, EBMD é a causa mais comum desta desordem.

Inicialmente, pode haver alguns sinais clínicos associados com EBMD; no entanto, uma história de erosões recorrentes deve sugerir este diagnóstico, especialmente se eles são bilaterais e ocorrer em vários sites. Com ciclos contínuos de degradação epitelial e esforços abortados no desenvolvimento de um complexo estável de aderência à membrana basilar epitelial, mudanças morfológicas eventualmente se desenvolvem, o que leva aos clássicos achados epiteliais e subepiteliais “map-dot-fingerprint” que caracterizam esta desordem (figuras 1-3). A formação inadequada de hemidesmosomas pelas células epiteliais basais resulta em regeneração aberrante compensatória e duplicação da membrana basilar epitelial, uma mudança que é clinicamente manifestada pelas linhas de “impressão digital”. A deposição de material fibrogranular por baixo e por cima da membrana anormal do porão é responsável pelos resultados do “mapa” e do “ponto”, respectivamente. Quando presentes no eixo visual, estes epiteliais e subepitelial irregularidades inicialmente resultar em astigmatismo irregular e a indução de aberrações ópticas de alta ordem, que são subjetivamente associados com diplopia monocular e distorção visual—muitas vezes, antes do desenvolvimento de uma diminuição na Snellen acuidade. No entanto, um declínio progressivo na acuidade de Snellen ocorre quando as anormalidades morfológicas aumentam na densidade, muitas vezes em associação com uma melhoria paradoxal na síndrome de erosão.

Figure 2. Epithelial basement membrane dystrophy: “dot” changes. (A) Clinical appearance. (B) Intraepithelial deposition of fibrillar material correlates with the clinical findings.

Figure 3. Epithelial basement membrane dystrophy: “fingerprint” changes. (A) These changes are easily seen by retroillumination. (B) Duplication of the epithelial basement membrane correlates with the clinical findings.

O sucesso do tratamento de EBMD se baseia na otimização das condições necessárias para a formação de estável epiteliais da membrana basal adesão complexos de toda a córnea, de preferência antes do desenvolvimento da visão-comprometer morfológicas anormalidades no eixo visual. Na maioria dos casos de EBMD, erosões epiteliais recorrentes podem ser evitadas pela aplicação ao deitar de uma pomada lubrificante ou hiperosmótica. Se as erosões ligeiras ocorrem frequentemente apesar da lubrificação ao deitar, o uso prolongado de uma lente de contacto suave de ligadura (LCL) pode eliminar ou reduzir grandemente a frequência de erosões sintomáticas. no caso de se desenvolverem erosões epiteliais substanciais (Figura 4), é indicada uma intervenção mais agressiva. Uma gestão bem sucedida pode ser realizada com keratectomia superficial manual (SK), seguida pelo restabelecimento de um epitélio córneo intacto que é firmemente aderente e permanece opticamente claro. A evidência clínica e experimental que se acumulou por mais de um século em relação ao desenvolvimento da técnica de SK manual e sua aplicação neste cenário é resumida da seguinte forma:

Figura 4. Erosões epiteliais recorrentes da córnea. A) pequenas áreas de perda epitelial com áreas adjacentes de ruptura rápida de películas lacrimogéneas associadas a epitélio da córnea pouco aderente na córnea axial. B) grande área de fraca aderência com elevação pseudobulosa do epitélio da córnea na córnea periférica.

• Epiteliais desbridamento. Por mais de um século, o tratamento da escolha para erosões recorrentes foi o simples desbridamento do epitélio devitalizado e pouco aderente e o uso de remendos de pressão até a reepitelização estar completa. Embora o uso prolongado subsequente de pomadas lubrificantes para dormir resultou posteriormente em resolução permanente em muitos casos, a doença recorrente permaneceu bastante comum. Em 1983, Buxton e Fox relataram uma taxa de sucesso de 85% com desbridamento epitelial seguido pelo uso prolongado da terapia de ligadura SCL, o que facilitou o desenvolvimento ininterrupto de um complexo de aderência de membrana epitelial estável.remoção da membrana subterrânea aberrante e dos escombros subepiteliais e fibrose. O desbridamento epitelial simples pode não ser eficaz na remoção de toda a membrana anormal do subsolo e pode estar associado à recorrência de erosões epiteliais mesmo após a descontinuação da terapia com LCL de ligadura prolongada. Já em 1906, Franke relatou uma taxa reduzida de erosões epiteliais recorrentes quando o desbridamento epitelial foi seguido pela aplicação de água clorada. Kenyon e Wagoner enfatizaram ainda a importância da limpeza meticulosa dos detritos subepiteliais como parte integrante da gestão desta desordem.

• ruptura da camada de Bowman. Brown e Bron sugeriram que alguma perturbação da camada de Bowman pode ser necessária para maximizar a oportunidade de resolução permanente de erosões epiteliais recalcitrantes. Curiosamente, tem sido reconhecido que substancial trauma de Bowman camada está associada não só com cicatrizes, mas também com excelente aderência epitelial. Assim, o princípio orientador na gestão de erosões recalcitrantes é encontrar um equilíbrio adequado entre a ruptura suficiente da camada de Bowman para facilitar a adesão epitelial firme e a minimização de cicatrizes visualmente significativas. Tratamento de área ampla da camada de Bowman com iodo foi relatado por Thygeson em 1954, com Diatermia por Wood em 1984, com uma burr de diamante por Buxton e Constad em 1987, com o neodímio:YAG laser by Geggel in 1990, and subsequently with excimer laser phototerapectomy (PTK) by numerous authors. Ruptura Focal da camada de Bowman com punção estromal anterior foi demonstrada por McLean et al. ser eficaz na gestão da maioria dos casos de erosão recorrente. Embora as marcas de punção estromal anterior não pareçam ser visualmente comprometedoras, a maioria dos autores recomendam aplicar esta técnica agressivamente fora do eixo visual e de forma parcimoniosa ou não no eixo visual. controlo farmacológico da metaloproteinase-9. O manual SK técnicas de epiteliais desbridamento, remoção de aberrante da membrana basal e subepitelial detritos, focal e o rompimento da camada de Bowman com estroma de punção, seguido por um de 6 para período de 12 semanas de curativo de SCL terapia, são quase invariavelmente associados com o restabelecimento de uma firmemente aderente ao epitélio da córnea que tende a permanecer transparente. No entanto, este resultado é otimizado através do fornecimento de intervenção farmacológica que é projetado para minimizar a produção de colagenase subepitelial e seu impacto deletério no desenvolvimento do complexo de aderência membrana basilar epitelial estável durante o período pós-operatório. Durson et al. documentou a eficácia da administração sistémica da doxiciclina e a utilização tópica de corticosteróides na melhoria adicional dos resultados terapêuticos associados ao tratamento médico e cirúrgico de síndromes de erosão recorrentes.

no presente estudo, revimos o resultado de tratar o EBMD sintomático com SK manual na Universidade de hospitais e clínicas de Iowa (UIHC).

doentes e métodos

os registos médicos de todos os doentes com EBMD que tinham sido tratados com SK manual por um membro do serviço de córnea da UIHC de 1 de janeiro de 1998 a 31 de dezembro de 2007, foram revistos retrospectivamente. O diagnóstico foi estabelecido por um membro da faculdade da córnea com base nos achados clínicos característicos. Todos os olhos tinham sido tratados com pelo menos um modo de terapia médica antes de serem submetidos à SK, incluindo o uso de lubrificação tópica, agentes hiperosmóticos e/ou terapia de ligadura SCL. As indicações para intervenção cirúrgica foram diminuição da visão e/ou erosões epiteliais recorrentes da córnea. As medidas de resultados incluíram a melhor acuidade visual corrigida para o espetáculo (BSCVA), a presença ou ausência de erosões recorrentes e A D EBMD recorrente sintomática. Os casos em que estavam disponíveis mais de 3 meses de acompanhamento pós-operatório foram incluídos na análise estatística. Os olhos que tinham sido previamente tratados com SK manual ou PTK antes da consulta à UIHC ou antes do período de estudo foram excluídos da análise estatística.os procedimentos cirúrgicos foram realizados com anestesia tópica por membros da faculdade da córnea (KMG, JES, MDW) na sala de procedimento ambulatorial menor. O epitélio da córnea central (6,0-8,0 mm) foi debridado com uma esponja de células bicudas na maioria dos casos. Ocasionalmente, uma lâmina de castor no. 57 era necessária para completar a remoção epitelial. O epitélio pouco aderente na periferia também foi debried quando presente. Uma lâmina de castor nº 57 também foi usada para remover a membrana da cave e a fibrose subepitelial com raspagem suave. Precauções especiais foram tomadas para minimizar a perturbação da camada subjacente de Bowman. A superfície da camada de Bowman foi então suavizada vigorosamente com uma esponja de células Weck. In some cases early in the study period, a diamond burr was gently applied to the anterior surface of Bowman’s layer. Mais tarde, no período de estudo, a punção estromal foi diretamente aplicada à camada de Bowman fora do eixo visual, onde o epitélio tinha sido debrired e através do epitélio em áreas onde ele permaneceu no lugar. Um cirurgião (MDW) aplicou tratamento de luz no eixo visual nos casos em que foram documentadas erosões nesta zona ou em que foi detectada fibrose subepitelial substancial antes do procedimento operativo. No final do caso, uma ligadura SCL foi colocada no olho.no pós-operatório, todos os doentes foram tratados com antibióticos tópicos e gotas de esteróides 4 vezes por dia durante 1 semana. No início do período de estudo, a terapêutica com LCL bandage foi interrompida na maioria dos casos após 1 semana, os antibióticos tópicos e esteróides foram rapidamente diminuídos e descontinuados, e pomada lubrificante para adormecer foi continuada durante pelo menos 3 meses. Mais tarde, no período de estudo, a terapia com LCL bandage foi continuada por 6 a 12 semanas na maioria dos casos, juntamente com a administração de antibióticos tópicos profiláticos. Na última metade do estudo, a maioria dos doentes foram tratados concomitantemente com doxiciclina sistémica e corticosteróides tópicos até à conclusão da terapêutica com LCL de bandagem. os resultados

de 20 doentes (14 homens; 6 mulheres), 22 olhos com EBMD foram tratados com SK manual para diminuição da visão (20 olhos) e/ou erosões epiteliais recorrentes (15 olhos). O seguimento médio após a cirurgia foi de 43, 6 meses (intervalo, 3, 0-115, 2 meses).os resultados do tratamento para a diminuição da acuidade visual estão resumidos na Tabela 1. Foi detectada melhoria no BSCVA a partir de uma acuidade logMAR pré-operatória média de 0.313 (equivalente Snellen 20/41) a uma melhor acuidade pós-operatória de 0.038 (20/22) e uma acuidade final de 0.079 (20/24). Um BSCVA de 20/20 ou melhor foi alcançado em 12 (60,0%) olhos, e o mesmo resultado foi alcançado no exame mais recente em 10 (50,0%) olhos. Um BSCVA de 20/30 ou melhor foi alcançado em 20 (100,0%) olhos, e o mesmo resultado foi alcançado no exame mais recente em 19 (95,0%) olhos.todos os 15 olhos (100, 0%) com erosões recorrentes tiveram resolução completa dos sintomas durante os primeiros 6 meses pós-operatórios. Entre 6 e 60 meses após o tratamento inicial, 3 (20.0%) os olhos sofreram erosões recorrentes. Entre estes, 2 olhos foram tratados com sucesso com um curso de terapia de ligadura SCL, e 1 olho foi tratado com sucesso com excimer laser PTK. nenhuma complicação cirúrgica resultou de qualquer um dos procedimentos manuais de SK.

DISCUSSION

Our study strongly suggests that manual SK is a safe e tratamento eficaz para perturbações visuais e e erosões epiteliais recorrentes associadas à EBMD. Não ocorreram complicações em nenhum dos 22 Olhos tratados com SK manual. Além disso, os 20 olhos tratados para perturbações visuais apresentaram uma melhoria sustentada da visão durante todo o período de acompanhamento. Embora fosse intuitivo prever que as mesmas anormalidades morfológicas ocorreriam no pós-operatório nesta doença genética, o estabelecimento de complexos de aderência de membrana epitelial estável na cave e a redução das erosões epiteliais recorrentes no eixo visual ou impede completamente ou retarda substancialmente a recorrência destas alterações e os seus efeitos adversos na função visual. Todos os doentes apresentaram um alívio completo dos sintomas recorrentes da erosão durante os primeiros 6 meses, tendo apenas 3 registado sintomas na década seguinte. Entre estes, 2 casos foram relativamente menores e foram tratados com um curso de 3 meses de terapia com LCL bandage. Um caso foi problemático e exigiu o tratamento de toda a membrana basilar do olho afetado com laser excimer PTK. a obtenção de um resultado duradouro e satisfatório com o SK manual requer uma atenção meticulosa à técnica cirúrgica, especialmente a remoção completa de toda patologia subepitelial anormal no eixo visual e o uso de punção estromal anterior, terapia de bandagem pós-operatória prolongada e suporte farmacológico apropriado. Esta técnica é eficaz em proporcionar uma melhoria sustentada na acuidade de espetáculo de praticamente todos os pacientes e alívio de erosões recorrentes na grande maioria dos pacientes. É preferido sobre a ablação de área larga com o laser excimer porque é muito menos caro, não está associado a uma mudança hiperópica no erro refrativo de base, e é menos provável de induzir uma névoa visualmente significativa no eixo visual (Tabela 2).12,13 no entanto, ocasionalmente será necessário oferecer o excimer laser PTK à pequena porcentagem de pacientes em que o manual SK não é completamente bem sucedido em fornecer alívio sustentado de erosões recorrentes, como foi o caso de 1 paciente na presente série.

Excimer laser PTK may be offered in combination with photorefractive keratectomy (PRK) in primary therapy of EBMD if the therapeutic objective is to attain an improvement in uncorrected visual acuity. Se esta abordagem for adotada, o oftalmologista que trata deve estar ciente do potencial de que alguns dos erros refrativos medidos podem ser facticiosamente induzidos pelas anormalidades morfológicas epiteliais e subepiteliais associadas com EBMD e que a precisão refrativa da PRK não pode ser prevista com certeza. Em tais casos, uma abordagem mais conservadora seria realizar um procedimento de duas fases consistindo de SK manual seguido de PRK (depois que o erro de refração estabilizou e pode ser medido com precisão). Waring GO 3rd, Rodriques MM, Laibson PR. Distrofias da córnea I. distrofias do epitélio, camada de Bowman e estroma. Surv Ophthalmol. 1978;23:71-122.Kenyon KR, Wagoner MD. Defeitos epiteliais da córnea e ulceração não infecciosa. In: Albert DM, Jakobiec FA, eds. Princípios e prática da Oftalmologia. Vol 2. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2000: 926-943.

sugeriu o formato de citação: Pham LTL, Goins, KM, Sutphin JE, Wagoner MD. Tratamento da distrofia da membrana basal epitelial com Keratectomia Superficial manual. EyeRounds.org. Fev 22, 2010; disponível a partir de: http://www.eyerounds.org/cases/78-EBMD-treatment.htm.