Postobstruktiv diurese

Postobstruktiv diurese er en polyurisk tilstand, hvor rigelige mængder salt og vand elimineres efter lindring af en urinvejsobstruktion. Forekomsten af POD er uklar, men estimater antyder, at 0,5% til 52% af patienterne vil opleve POD efter lindring af obstruktion.10 Det forekommer generelt efter lindring af BOO, bilateral ureterisk obstruktion eller ensidig ureterisk obstruktion i en ensom nyre.11 diurese er en normal fysiologisk reaktion for at hjælpe med at eliminere overskydende volumen og opløste stoffer akkumuleret under den langvarige obstruktion. Hos de fleste patienter vil diurese løse, når nyrerne normalisere volumen og opløst stof status og homeostase er opnået. Nogle patienter vil fortsætte med at eliminere salt og vand, selv efter at homeostase er nået, kaldet patologisk POD. Disse patienter risikerer alvorlig dehydrering, elektrolytubalance, hypovolemisk chok og endda død, hvis væske-og elektrolytudskiftning ikke påbegyndes.9

talrige mekanismer er blevet foreslået til at beskrive patofysiologien af POD, som inkluderer en progressiv reduktion i den medullære koncentrationsgradient sekundært til vaskulær udvaskning og nedregulering af natriumtransportører i den tykke stigende sløjfe af Henle; reduktion i glomerulær filtreringshastighed, hvilket fører til iskæmi og tab af sidestamedullære nefroner; og reduceret respons fra opsamlingskanalen på cirkulerende antidiuretisk hormon, hvilket fører til nefrogen diabetes insipidus.12-15 den mest sandsynlige årsag er en kombination af alle disse mekanismer.

det er vanskeligt at forudsige, hvilke patienter der vil udvikle POD efter frigivelse af urinvejsobstruktion. Identificerede den indledende tilstedeværelse af et højt serumkreatininniveau, et højt natriumbicarbonatniveau og urinretention som uafhængige risikofaktorer for udvikling af POD efter dekomprimering af en blokeret urinvej.16 yderligere er der meget få kliniske markører, der hjælper med at forudsige, hvilke personer med fysiologisk POD der vil udvikle sig til patologisk POD. Der er ingen sammenhæng mellem indledende kreatininværdier, urinstofværdier, elektrolytværdier, kreatininclearance eller tilstedeværelse af hypertension med sværhedsgraden af diurese.17,18 nogle undersøgelser har imidlertid fundet, at tilstedeværelsen af nyreinsufficiens, hjertesvigt eller tegn på volumenoverbelastning, svimmelhed og depression i centralnervesystemet er risikofaktorer for udvikling af betydelig POD.14,19

Postobstruktiv diurese er en klinisk diagnose baseret på urinproduktion efter dekomprimering af en blokeret blære eller ureter. Urinproduktion på over 200 mL i timen i 2 på hinanden følgende timer eller produktion af mere end 3 L urin på 24 timer er diagnostisk for POD (niveau III-bevis).14,19 fysiologisk POD er selvbegrænsende og varer normalt 24 timer. Patologisk POD varer generelt længere end 48 timer og kan forværres med overdreven intravenøs væskeudskiftning.14

behandlingen af urinretention begynder med øjeblikkelig kateterplacering for at dekomprimere blæren. Man troede engang, at dekompression af blæren skulle udføres gradvist med periodisk fastspænding for at forhindre hæmaturi, hypotension og POD. Afslørede imidlertid, at der ikke er noget bevis, der forbinder disse komplikationer med hurtig, fuldstændig blæretømning, og forfatterne konkluderer, at dette er en sikker og effektiv metode til blæredekompression (niveau i-bevis).10,20 en liste over generelle komplikationer ved urinkateter er beskrevet i rubrik 2.21

patienter med dekomprimeret urinobstruktion (BOO, bilateral ureterisk obstruktion eller ensidig ureterisk obstruktion af en ensom nyre) skal overvåges nøje for POD og skal muligvis indlægges i en 24-timers observationsperiode. Disse personer skal have deres urinproduktion registreret hver 2. time og vitale tegn kontrolleres hver 6.til 8. time. Endvidere bør deres serumelektrolyt (især kalium), magnesium, fosfat, urinstof og kreatininniveauer kontrolleres hver 12.til 24. time og korrigeres om nødvendigt.14 disse patienter skal have fri adgang til oral hydrering og kan udskrives efter 24 timer, hvis POD ikke er bekræftet.12 et opfølgende besøg hos en urolog bør arrangeres til en senere dato for yderligere behandling af deres obstruktiv uropati.

hvis patientens urinproduktion overstiger 200 mL i timen i 2 på hinanden følgende timer eller er større end 3 L over 24 timer, er dette diagnostisk for fysiologisk POD og kræver nærmere overvågning for konvertering til patologisk POD. Disse personer skal fortsat have deres urinudgange registreret, skal vejes dagligt og skal have deres serumelektrolyt -, magnesium -, fosfat -, urinstof-og kreatininniveauer overvåget hver 12.time eller oftere efter behov (niveau III-bevis).9,12,14 der skal indsamles en urinprøve for natrium-og kaliumniveauer i urinen og osmolalitet i urinen for at afgøre, om det er en salt-eller urinstoftype diurese.9 Urinstofdiuresis er generelt selvbegrænsende, hvorimod saltdiuresis kan omdannes til patologisk POD og kræver omhyggelig overvågning af serumelektrolytniveauer og hydratiseringsstatus. Spot urin natriumniveauer større end 40 mekv/L antyder renal tubulær skade, og hvis langvarig kan føre til patologisk POD.14

en simpel metode til at estimere urinosmolalitet, hvis en automatiseret metode ikke er tilgængelig, er at vurdere urinspecifik tyngdekraft. En specifik tyngdekraft på 1.010 er iso-osmotisk med serumosmolalitet, hvilket indikerer, at nyrerne ikke behøver at koncentrere urinen. Dette er i overensstemmelse med fysiologisk POD og er generelt selvbegrænsende. En specifik tyngdekraft på 1.020 viser, at nyrerne koncentrerer urinen, og POD er løst eller næsten løst. Imidlertid er en specifik tyngdekraft på 1.000 hypo-osmotisk med serumosmolalitet, hvilket indikerer nyrernes manglende evne til at koncentrere urinen. Dette er i overensstemmelse med patologisk saltspild POD og bør advare sundhedsvæsenet om at overvåge patienten nøje (niveau III-bevis).14

væskebalance bør overvåges nøje, og en negativ balance bør målrettes hos disse patienter. Det anbefales at erstatte 75% af den foregående 1-timers urinproduktion (niveau III-bevis).9 overdreven væske bør undgås, da det kan forlænge eller forværre diuresen. Personer uden kognitiv svækkelse bør fortsætte med at tage hydrering oralt. Kognitivt svækkede patienter bør dog modtage 0,45% normal saltvand intravenøst. I fysiologisk POD, når patienten når en euvolemisk tilstand, bør diuresen løse, og dette vil fremgå af en 24-timers urinproduktion på mindre end 3 L.19

Hvis patologisk POD følger, fortsætter polyuria, selv efter at en euvolemisk tilstand er nået. Disse patienter risikerer hypovolæmi og kan blive hæmodynamisk ustabile. Langvarig polyuri placerer også patienten i fare for elektrolyt-og syrebaseforstyrrelser (boks 3).9,14,18 patienter med patologisk POD kræver streng overvågning af vitale tegn, væskestatus og serumelektrolytniveauer og drager fordel af involvering af en nefrolog. Uanset kognitiv funktion kræver alle patienter med patologisk POD intravenøs væskeudskiftning køre med en negativ balance. Typen og mængden af væske skal tilpasses patientens behov baseret på hans eller hendes serum-og urinelektrolytniveauer og klinisk hydratiseringsstatus.