kalium spiller en kritisk rolle i cellulær metabolisme og normal neuromuskulær funktion. Tæt regulerede homeostatiske mekanismer har udviklet sig i udviklingsprocessen for at tilvejebringe primært forsvar mod truslerne om hyper – og hypokalæmi. Nyren spiller en primær rolle i kaliumbalancen ved at øge eller mindske hastigheden af kaliumudskillelse. Fordeling af kalium mellem det intracellulære og det ekstracellulære væskerum reguleres af fysiologiske faktorer såsom insulin og catecholaminer, som stimulerer aktiviteten af Na+-K+ ATPase. 10% af det indtagne kalium udskilles via tarmen under normale fysiologiske forhold .patienter med nyresygdom i slutstadiet (ESRD) er i vid udstrækning afhængige af ekstra-renale mekanismer og dialyse for at opretholde kaliumhomeostase. På trods af tilgængeligheden af dialyse og den adaptive stigning i kolonudskillelse af kalium ved nyreinsufficiens observeres svær hyperkalæmi (defineret som serumkaliumniveau > 6 mekv/L ) hos 5-10% af vedligeholdelsesdialysepatienter og er ansvarlig for 0,7% af dødsfaldene i dialysepopulationen i USA . Flere faktorer kan forklare den høje forekomst af hyperkalæmi i denne population. Tolerance for en hurtig kaliumbelastning er nedsat i ESRD, ikke kun på grund af manglende renal udskillelse, men også som følge af nedsat cellulær fordeling af kalium . Sidstnævnte kan skyldes defekt i Na+ – K + ATPase og muligvis forhøjede glukagonniveauer i uræmi . Højt kaliumindtag i kosten og ubesvarede dialysebehandlinger er almindelige bidragydere til hyperkalæmi hos ESRD-patienter. Andre faktorer såsom forstoppelse (nedsat kolonudskillelse) og fastende tilstand (relativ mangel på insulin) kan også prædisponere ESRD-patienter for hyperkalæmi . Patienter, der er nye i dialyse, kan stadig have en vis resterende nyrefunktion og forblive følsomme over for flere klasser af medicin, der forringer kaliumudskillelsen. Disse omfatter inhibitorer af renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS), kaliumbesparende diuretika, heparin, trimethoprim, pentamidin og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er). Brug af spironolacton hos udbredte ESRD-patienter er også blevet impliceret som en årsag til hyperkalæmi på grund af dets virkning på kolonhåndtering af kalium. Ikke-selektive betablokkere kan også føre til hyperkalæmi ved at forhindre intracellulære skift af kalium .

behandlingen af akut hyperkalæmi hos ESRD-patienter er emergent dialyse. Når dialyse ikke er umiddelbart tilgængelig, anvendes midlertidige foranstaltninger. Intravenøs calcium bruges til at modvirke de negative myokardiske virkninger af hyperkalæmi, men påvirker ikke serumkoncentrationen af kalium. Kationbytterharpikser bruges ofte til at øge kolonsekretionen af kalium. På grund af deres sene indtræden af virkning (mindst to timer), tvivlsom effektivitet og mulige toksiciteter såsom kolonnekrose er kationbytterharpikser imidlertid ikke den anbefalede førstelinjebehandling ved akut hyperkalæmi . Anvendelsen af intravenøs bicarbonatbehandling er også blevet afskrækket på grund af den manglende fordel . Andre foranstaltninger, der resulterer i skift af kalium fra det ekstracellulære til det intracellulære rum, såsom albuterol og insulin, har vist sig at være effektive hos patienter med kronisk nyresygdom (CKD) og er hurtigere i starten, normalt over 30-60 minutter . Af uklare grunde er en delmængde af ESRD-patienter imidlertid resistent over for albuterols handlinger . Intravenøs (IV) insulin er derfor ofte førstelinjebehandling for akut hyperkalæmi hos indlagte ESRD-patienter. Det bruges typisk sammen med glucosesyre for at forhindre hypoglykæmi og kombineres ofte med andre terapier, såsom forstøvet albuterol.

selvom insulinmedieret glukoseoptagelse er nedsat ved uræmi, påvirkes den kaliumsænkende virkning af insulin ikke . Dette menes at skyldes de uafhængige veje til kalium-og glukosetransport over cellemembranen . Insulin skifter kalium til celler ved at stimulere aktiviteten af Na+-H+ antiporter på cellemembranen, hvilket fremmer indtrængen af natrium i celler, hvilket fører til aktivering af Na+-K+ ATPase, hvilket forårsager en elektrogen tilstrømning af kalium. IV insulin fører til et dosisafhængigt fald i serumkaliumniveauer . En kombination af IV-insulindosis på 10 enheder plus 25 g dekstrose sænker pålideligt serumkaliumniveauet med 1 mekv/L (mmol/L) inden for 10-20 minutter, og effekten varer cirka 4-6 timer . Imidlertid kan denne terapi være forbundet med signifikant hypoglykæmi . I en undersøgelse af indlagte patienter behandlet med IV-insulin til hyperkalæmi udviklede 8,7% af patienterne hypoglykæmi (defineret som blodglukose af <70 mg/dL ) . I en undersøgelse af hæmodialysepatienter udviklede 75% af patienterne behandlet med insulin og glukose for at sænke serumkaliumniveauet hypoglykæmi .

definitionen af hypoglykæmi har været et emne for debat. Arbejdsgruppen for American Diabetes Association og Endocrine Society definerer iatrogen hypoglykæmi hos patienter med diabetes mellitus (DM) som “alle episoder med en unormalt lav plasmaglukosekoncentration, der udsætter individet for potentiel skade.”En plasmaglucosekoncentration på 70 mg / dl anbefales som alarmværdi, selvom symptomer på hypoglykæmi normalt udvikler sig på et niveau under denne tærskel . Denne værdi giver tid til nøje overvågning af patienten for at forhindre symptomatisk hypoglykæmi og er blevet brugt til at definere hypoglykæmi i adskillige kliniske forsøg.

hypoglykæmi i indlæggelsesindstillingen er et almindeligt problem med forekomster fra 3,5% til 10,5% på de generelle medicinafdelinger, 23% hos kirurgiske patienter og 10% i ICU . Symptomerne på hypoglykæmi kan omfatte irritabilitet, nedsat kognitiv funktion, anfald, koma, ventrikulære arytmier og endda død . Der er flere risikofaktorer for hypoglykæmi. Disse inkluderer medicin, lægemiddel-til-lægemiddel-interaktion, endogen insulinmangel (med samtidig unormal glukagonrespons), kritisk sygdom, dårlig ernæringsindtagelse, lav kropsvægt, ældre alder, historie med tilbagevendende hypoglykæmi, leversvigt og nyresvigt .

i dette nummer af Clinical Kidney Journal rapporterer Apel et al incidensen og tidspunktet for hypoglykæmi samt tilknyttede risikofaktorer hos 221 indlagte ESRD-patienter efter behandling af hyperkalæmi med 10 enheder IV-insulin og 25 g dekstrose. I denne ukontrollerede, retrospektive undersøgelse fandt Apel et al. en 13% forekomst af hypoglykæmi (defineret som blodglukose <60 mg/dL ). Af de patienter, der udviklede hypoglykæmi, havde 66% ikke en historie med DM, og dette var statistisk signifikant sammenlignet med dem, der ikke udviklede hypoglykæmi. Patienter, der udviklede hypoglykæmi, havde også et lavere kropsmasseindeks (26 vs 29), skønt dette ikke nåede statistisk signifikans (p = 0,06). Risikofaktorer for hypoglykæmi var: ingen forudgående diagnose af DM, ingen brug af DM-medicin før optagelse og et lavere glukoseniveau før behandling. Hypoglykæmi forekom ved en median på 2 timer efter insulin og varede i en median på 2 timer.

patienter med CKD og ESRD er især i risiko for hypoglykæmi . Ved indstilling af normal nyrefunktion bidrager nyrerne til næsten halvdelen af den samlede glukoneogenese og er derfor lige så vigtig som leveren i kulhydratmetabolisme . Nyren spiller også en kritisk rolle i insulinmetabolisme. Selvom bevis antyder, at CKD skaber en insulinresistent tilstand, kan hypoglykæmi opstå på grund af nedsat glukoneogenese og insulinnedbrydning . Andre faktorer såsom ændret lægemiddelmetabolisme, underernæring, nedsat levergluconeogenese og infektion øger også risikoen for hypoglykæmi i denne population . Hos hæmodialysepatienter øger brugen af glukosefri dialyseopløsning risikoen for hypoglykæmi på grund af overførsel af plasmaglucose til dialysatet. Tilsætning af glucose til dialyseopløsningen reducerer denne risiko betydeligt . Apel et al specificerer ikke i deres undersøgelse, om der er forskel på hæmodialyse og peritonealdialysepatienter. Teoretisk set er forekomsten af hypoglykæmi lavere ved peritonealdialyse på grund af tilstedeværelsen af dekstrose i dialyseopløsningen.

resultaterne fra Apels undersøgelse understreger vigtigheden af intens blodsukkerovervågning efter insulinadministration. Apels undersøgelse definerede hypoglykæmi som 60 mg / dL, og selv med denne konservative definition var forekomsten 13%. Da IV-insulin er en almindeligt anvendt terapi til svær hyperkalæmi hos ESRD-patienter på hospitalet, er vi enige med Apel et al., AT en protokoldrevet tilgang muligvis kan reducere forekomsten af hypoglykæmi. Offentliggjort litteratur indikerer, at insulin-og glucoseregimet varierer fra center til center. Dosis af insulin varierer fra 5-10 enheder og mængden af glucose varierer fra 25 Til 60 g . Andre har anbefalet yderligere glucoseinfusion efter intravenøs tryk på glucoseinfusion og insulin for at forhindre hypoglykæmi . På grund af risikoen for hypoglykæmi har nogle anbefalet brugen af glukose alene til behandling af hyperkalæmi. Begrundelsen er baseret på teorien om, at eksogen glukose stimulerer insulinsekretion, der skifter kalium ind i cellen. I en randomiseret crossover-undersøgelse af 10 ikke-diabetiske, ESRD-patienter i hæmodialyse med hyperkalæmi førte dekstrose alene til et klinisk signifikant fald i serumkaliumniveauet. Hyppigheden af hyperglykæmi blev ikke rapporteret . Der er dog rejst nogle bekymringer med hensyn til denne tilgang. Endogen insulinsekretion kan være uforudsigelig, især hos akut syge og hos dem med insulinmangel . Den resulterende hyperglykæmi hæver plasma-osmolaliteten, hvilket fører til bevægelse af kalium ud af cellen, forværring af hyperkalæmi. Omvendt har nogle foreslået brugen af insulin alene i forbindelse med hyperglykæmi, men dette accepteres ikke bredt eller praktiseres på grund af den store sandsynlighed for at inducere hypoglykæmi .

i lighed med den nuværende undersøgelse bemærkede Shafers et al også, at størstedelen (74%) af patienterne, der udviklede hypoglykæmi, ikke havde en diagnose af DM på tidspunktet for behandling for hyperkalæmi . Dette er et vigtigt punkt, da patienter uden DM er i fare for manglende overvågning af deres blodsukkerniveau. Hospitalspersonale er uddannet til at overvåge blodsukker hos patienter med DM, og fraværet af denne diagnose gør patienten mere sårbar. Patienter uden DM har også større insulinfølsomhed og er mere tilbøjelige til at udvikle hypoglykæmi efter insulinadministration.i denne undersøgelse til glukoseovervågning og glucosestøtte til behandling af hyperkalæmi med IV-insulin er designet til at forhindre hypoglykæmi. Vi er enige om, at risikoen for hypoglykæmi kan minimeres ved at øge glucosedosis. Der kan dog være risiko for hyperglykæmi, hvis der gives 25 g glucose 1 time efter administration af insulin/glucose uanset blodglukoseniveau. Baseret på erfaring fra vores institution og anbefalinger fra eksperter hævder vi, at et basislinjeblodglukoseniveau på 250 mg/dl ikke kræver yderligere doser intravenøs dekstrose efter de første 25 g. Denne anbefaling er dog ikke blevet valideret i kliniske studier.

i vores center tages patientens kropsvægt i betragtning, før insulin og dekstrose administreres. Protokollen i vores center er at administrere 25 g druesukker med IV insulin 0,1 enheder/kg kropsvægt. Dette regime efterfølges af 250 mL D10V infunderet over 2 timer. Anvendelsen af et vægtbaseret insulinregime reducerer risikoen for hypoglykæmi hos personer med lavt kropsmasseindeks, især ældre. Begrænsede data har antydet, at administration af dekstrose før insulin er effektiv og sikker . I vores center gives dekstrose umiddelbart før IV-insulin. Blodglukoseniveauer opnås ved baseline, 1, 2 og 3 timer efter behandling. Siden implementeringen af denne protokol er forekomsten af hypoglykæmi hos indlagte patienter i vores center steget fra cirka 20% til mindre end 5%.

som tidligere nævnt har beta-agonister, såsom inhaleret albuterol, additiv kaliumsænkende virkning på grund af en anden virkningsmekanisme. Beta-agonister, når de anvendes sammen med insulin, kan have den ekstra fordel at reducere risikoen for hypoglykæmi, da de fremmer glukoneogenese i leveren .

Som konklusion er ESRD-patienter i høj risiko for at udvikle alvorlig, livstruende hyperkalæmi. Når dialyse ikke er umiddelbart tilgængelig, anvendes ikke-dialytiske terapier som temporerende foranstaltninger. Behandling med insulin er effektiv, men kan være forbundet med svær hypoglykæmi, hvis passende terapeutiske retningslinjer ikke implementeres og praktiseres. Uddannelse af læger og sygeplejepersonale og overholdelse af en institutionsspecifik behandlingsalgoritme for hyperkalæmi er ekstremt vigtig for at forhindre denne kritiske iatrogene komplikation.

oplysninger. Ingen erklæret.