CASE REPORT

en 74-årig mand præsenteret med feber og hududslæt i ekstremiteterne i 1 uge. Derudover klagede han over kronisk diarre. Der var ingen historie med nattesved, hoste, bryst-eller ledsmerter, orale læsioner, stofbrug og flåtbid. Han boede på en gård og slog sin græsplæne regelmæssigt. Han havde for nylig rejst til Florida 1 måned før optagelse. Hans tidligere medicinske historie var signifikant for tidligere diagnosticeret T-celle stor granulær lymfocytisk leukæmi, Crohns sygdom, reumatoid arthritis, cytomegalovirus (CMV) colitis og monoklonal gammopati af usikker betydning (MGUS). Han havde tidligere modtaget flere immunsuppressive midler og tog tofacitinib og daglig prednison på præsentationstidspunktet ud over valganciclovir. Ved optagelse var han febril (temperatur 39,6 liter C). Bilateralt symmetrisk deskvamativ, erythematøs hududslæt blev set på hans hænder, lår og underben i baggrunden af generaliseret pittingødem. Resten af hans fysiske undersøgelse var ikke bemærkelsesværdig.

indledende laboratoriedata viste normocytisk, normokrom anæmi (hæmoglobin 8,5 g/dl); normalt antal hvide blodlegemer (VBC 5,6 k / ul) inklusive forskelle og normale serumkemier. Hans C-reaktive protein (CRP) blev forhøjet ved 29,6 mg/dl (normal = 0-1). Andre relevante tests omfattede negative blodkulturer, negativt svampeantistofpanel i blod, negativt CMV-DNA i blodet ved polymerasekædereaktionen (PCR), negativt Parvovirus B19 ved serologier og PCR-test og negativt serum Vestnilvirusimmunoglobulin G (IgG); og serum kryptokokantigen, urinhistoplasma og Legionella antigen. En efterfølgende computeriseret tomografi (CT)-scanning af brystet demonstrerede multifokale jordglas og konsoliderende opaciteter med luftbronkogrammer overvejende i venstre øvre lob (LUL) . Hududslæt blev biopsieret; indledende vævskulturer fra biopsien voksede sfæriske encellede gærlignende svampeorganismer. På den anden dag af hans hospitalsophold udviklede patienten betydelig hypoksi og forvirring, hvilket krævede endotrakeal intubation og mekanisk ventilation. Patienten gennemgik bronkoskopi med bronchoalveolær skylning (BAL) fra LUL og bredspektret antimikrobiel terapi i form af vancomycin og piperacillin/tassobactam blev initieret. De endelige kulturer fra både hudbiopsier, taget fra øvre og nedre ekstremiteter, såvel som senere blodkulturer var positive for Prototheca væckerhamii, en sjælden opportunistisk gærlignende alge. BAL-udstrygningen var også positiv for gærlignende organismer, der morfologisk lignede Prototheca væckerhamii. Imidlertid blev typiske morulaformer ikke observeret i BAL, så sandsynligheden for en svampemimit kunne ikke udelukkes. Prototheca er kendt for at efterligne gær-lignende svamp på rutinemæssige medier. I betragtning af patientens immunosuppressive tilstand, lungelæsioner og den pludselige hypoksi med udvidet a-a gradient, muligheden for coinfektion med. Pneumocystis jiroveci blev underholdt. Den antimikrobielle dækning blev udvidet til at omfatte amphotericin B og trimethoprin-sulfametoksol med prednison. En PCR, udført på BAL, bekræftede tilstedeværelsen af Pneumocystis jirovecii. Til behandling af samtidig systemisk protothecosis og Pneumocystis jirovecii pneumoni (PJP) blev der planlagt et langvarigt forløb af amphotericin B og trimethoprin-sulfametoksol. Til sidst bukkede patienten under for en bakteriel ventilatorassocieret lungebetændelse, og familien besluttede at overføre ham til komfortpleje.

(a) CT bryst viser jordglas opaciteter i venstre øvre lob (b) CT bryst viser jordglas opaciteter med luftbronkogrammer i venstre øvre lobe