Diskussion

kutan nerveskade er almindelig efter ankelkirurgi som et resultat af snit, kontusion eller indfangning forårsaget af suturligering (Solomon et al., 2001; O ‘ Neill et al., 2007; McMahon et al., 2011; Hughes et al., 2014). Lokale, smertefulde neuromer kan udvikle sig i nogle tilfælde (Shim et al., 2014). Der er to grunde til disse komplikationer. For det første kan det kirurgiske snit omfatte fordelingsområdet for den kutane nerve. Redfern et al. (2003) studerede 56 patienter, der gennemgik åben reduktion og intern fiksering, og 64, der modtog konservativ behandling med gipsfiksering for ankelledbrud. I løbet af en 2-årig opfølgningsperiode blev 15% tilfælde påvirket af symptomer på overfladisk peroneal nerveskade, såsom lokal smerte. Brug af en posterolateral kirurgisk tilgang til ankelen var en effektiv teknik til beskyttelse af den overfladiske peroneale nerve (Redfern et al., 2003). Desuden viste anatomiske undersøgelser, at den overfladiske peroneale nerve ofte kan blive skadet under åben reduktion og intern fiksering af lateral malleolus i åbne reduktionsprocedurer. For eksempel i tilfælde af type B overfladiske peroneale nerver, ifølge Blair & Botte klassificering, passerer dorsal nervegren skråt gennem lateral malleolus (Halm and Schepers 2012). Dette udgør en risiko for overfladisk peroneal nerveskade, når man vedtager en lateral tilgang til lateral malleolusfrakturfiksering. I forhold til tilgangen til ankelartroskopi kirurgi kan den anteromediale tilgang beskadige den overfladiske peroneale nerve og risikere at beskadige dorsalis pedis-grenen af den saphenøse nerve (Takao et al., 2001; Ucerler et al., 2007; Hughes et al., 2014). Imidlertid er sural nerveskade mere almindelig ved lukket perkutan akillessenen suturkirurgi; mens suturerne passerer gennem begge sider af senen, kan stingene eller punkteringen involvere sural nerve (McMahon et al., 2011). Shim et al. (2014) bekræftede, at symptomerne ikke kunne lindres ved konservativ behandling, og kirurgisk fjernelse var nødvendig hos patienter med smertefuldt neurom i den mediale dorsale kutane nerve. I den aktuelle undersøgelse observerede vi ingen forbedring efter konservativ behandling hos fire patienter (to tilfælde af sural nerveskade, et tilfælde af overfladisk peroneal nerveskade og et tilfælde af saphenøs nerveskade). Den kutane nervevej omkring anklen er overfladisk, og neuromer kan dannes relativt let. Disse fører til signifikante symptomer, der er vanskelige at lindre ved konservativ terapi, og kirurgisk behandling anbefales derfor (figur 2).

en 46-årig mandlig patient, der gennemgår perkutan senesuturkirurgi efter højre senebrud.

denne patient oplevede følelsesløshed ved den laterale dorsalis pedis efter operationen med lokal smerte og ubehag ved den laterale dorsalis pedis nær bunden af foden 4 måneder efter operationen. (A) sidebillede af fod, der viser følelsesløst område; (B) bagfra af fod, der viser følelsesløst område; pil viser kirurgisk ar-og neuromdannelse; (C) ultralydsbillede af lokalt neuroma. M, 1+, 1–, 2–: mistænkelige læsioner under B-ultralyd, ingen praktisk betydning.

kutan nerveskade i anklen er rapporteret som en komplikation af fod-og ankelkirurgi i mange kliniske papirer. Imidlertid forsømmes observationer af neurologisk funktion efter skaden ofte til fordel for kliniske observationer af det primære problem (f.eks. Tidligere undersøgelser af behandling af perifere nerveskader har haft en tendens til at koncentrere sig om genopretning og gendannelse af funktion efter motorisk nerveskade, mens den naturlige historie og observationsopfølgning af kutane nerveskader ofte forsømmes. Tidligere opfølgningsobservationer af kutan nerveskade i ankelen har inkluderet observationer af donorstedsskader efter sural nervetransplantation. Unormal fornemmelse på donorstedet forsvandt 3 måneder efter transplantation med resterende sensationsforstyrrelse midt i dorsalis pedis og forsiden af ankelen (Buntic et al., 2002). Gideroglu et al. (2005) gennemførte en 1-årig opfølgningsobservation af sensationsgenopretning efter saphenøs nerveklapkirurgi og konkluderede, at selvom sensation kom sig hos alle patienter, kom den sig kun til det samme niveau som den uskadede side i tre tilfælde (3/14). Dette antyder, at ikke kun er restitutionsperioden for kutan nerveskade i ankelen lang, men at en mangel på fornemmelse kan vedvare. I den nuværende undersøgelse oplevede patienter i alle grupper unormal fornemmelse i den kutane nerveinnervationsområde i mindst 6 uger, hvorefter hyperpathia optrådte under genopretningen af sensorisk funktion. Varigheden af saphenøs nervehyperpathia var kort (ikke længere end 1 måned), men den af den sural nerve var relativt lang (mindst 2 måneder). Efter 3 måneder blev sensationsforstyrrelser gradvist lettet og vendte tilbage til det normale i nogle tilfælde. Blandt de tre nerveskadegrupper var sural nervegendannelse langsomst med tilstedeværelsen af smertefulde neuromer i dets innerveringsområde. Imidlertid blev sensation i det ovennævnte kutane nerveskadeområde gradvist genoprettet til normal med 6 måneder til 1 år efter operationen. Dette adskiller sig fra situationen efter fuldstændig nervetransektionsskade eller høst af den kutane nerve til transplantation, fordi skaden kun kan være forårsaget af overdreven trækkraft eller kontusion, hvilket muliggør fuldstændig bedring i nogle tilfælde. I tilfælde af motorisk nerveskade er bedring tæt forbundet med afstanden mellem nerveskaden og målorganet (dominerende muskel). Baseret på aksonal regenerering kan sensoriske nerver forventes at følge en tilsvarende regenereringslov. Imidlertid har kliniske opfølgningsobservationer bekræftet, at bedring efter kutan nerveskade i ankelen normalt starter ved 4-6 uger, og fuldstændig bedring kræver normalt 6 måneder eller længere.

ifølge Kaplan-Meier-kurverne tog fuldstændig opsving efter kutan nerveskade normalt fra 6-9 måneder. Sammenligning af de overfladiske peroneale, sural og saphenøse nerver antydede, at bedring var hurtigst i den overfladiske peroneale nerve, muligvis på grund af de fremmende virkninger af ramus communicans og nervefordelingsområdet. Ifølge anatomiske undersøgelser er rami-kommunikanterne af sural nerve og overfladisk peroneal nerve rigelige i den anterolaterale del af dorsalis pedis og metapedes (Nagabhooshana et al., 2009). Et al. (2004) viste, at 58% af rami communicantes var placeret cirka 4-5 cm fra den laterale malleolus i 55 tilfælde. Nogle nylige anatomiske undersøgelser har vist, at den overfladiske peroneale nerve ofte har en dyb gren, der kan spille en rolle i genoprettelsen af sensation i foden., 2012). Ikke desto mindre findes rami communicantes også blandt forskellige stammer af den kutane nerve, hvilket resulterer i forskellige kliniske præsentationer efter kutan nerveskade i ankelen.

denne undersøgelse har to hovedbegrænsninger. For det første relaterede vi ikke den kutane nerveskade i ankelen til en funktionel evaluering af ankelen, hovedsageligt på grund af forskelle i patienternes oprindelige sygdomme og skader og i kirurgiske behandlinger. For det andet blev kirurgisk fjernelse udført 1 år efter den oprindelige operation hos patienter med smertefulde neuromer, og yderligere opfølgningsobservationer var nødvendige for at vurdere genoprettelsen af neurologisk funktion efter operationen.