Diskussion

blødt vævsskade forbundet med antegrad intramedullær sømning er velkendt . Med de høje succesrater for brudheling med denne procedure er imidlertid blødt vævsskade forbundet med sømindsættelse generelt en accepteret comorbiditet. Selvom flere etiologier er blevet impliceret som årsager til hoftesmerter efter sømning, indsættelse af reamers med stor diameter gennem seneindsættelser er en sandsynlig kilde til smerte. I denne undersøgelse forsøgte vi præcist at definere blødt vævsanatomi i den proksimale lårben for at afgøre, om der konsekvent findes en region uden seneindsættelser.

hovedbegrænsningen af denne undersøgelse er antallet af anvendte kadavere. Med de små tal kan anatomisk variabilitet ikke fastslås. Imidlertid var midten af det skaldede sted et ensartet sted i alle prøver. Prøvernes alder kan også have skævt de anatomiske resultater baseret på aldersrelaterede ændringer, men det er usandsynligt, at senefodaftryk ændrer sig væsentligt med alderen. Endelig er den kliniske gennemførlighed ved at bruge dette udgangspunkt ikke blevet testet grundigt. Specifikt er der bekymring for øgede bøjlespændinger og malreduktioner, især i proksimale frakturer. Ved hjælp af et implantat, der var designet til at blive indsat 10 liter fra lårbensaksen (Lateral Entry Femoral Nail (LEFN), Synthes USA, vest Chester, PA), er det skaldede steds udgangspunkt blevet anvendt med succes i 10 tilfælde til dato (Fig. 5). Selvom detaljerede perioperative data ikke er indsamlet, forekom der ingen intraoperative eller sene komplikationer. Uanset, klinisk brug skal kontaktes med forsigtighed, indtil yderligere data vedrørende de biomekaniske konsekvenser af at bruge denne portal er afgrænset.

i denne undersøgelse brugte vi en præcis navigationsteknik til at bestemme forholdet mellem seneindsættelserne på den større trochanter og viste efterfølgende en elliptisk region, der er cirka 2 cm i diameter, findes på den laterale facet af trochanter uden tendinøse indsættelser. Denne region kan potentielt bruges som en indgangsportal til intramedullær negleindsættelse og kan effektivt minimere blødt vævsskade

flere forfattere har rapporteret langsigtede funktionelle konsekvenser for hoften efter antegrad sømning. I en række patienter, der blev behandlet med en antegrad femoral søm med en opfølgning på 21 måneder, havde 28% trochanterisk smerte, der ikke var forbundet med udstyrsprominens . En anden serie på 32 patienter med femorale frakturer havde 41% af patienterne med trochanterisk smerte og høj forekomst af bortførelsessvaghed og funktionelle underskud. Hip abductor svaghed kan vare i så meget som 2 år . En kadaverisk sømning undersøgelse viste, at der opstod betydelig blødt vævsskade ved brug af traditionelle indgangssteder . I en lignende undersøgelse resulterede piriformis sømning i skade på alle de eksterne rotatorer i de fleste prøver, men endda et indgangspunkt på spidsen af trochanter resulterede i skade på piriformis-senen i de fleste tilfælde . De anatomiske årsager til dette er tydelige i vores data, fordi piriformis senen faktisk indsætter relativt overordnet på trochanter. Dette kan være en yderligere grund til at overveje et mere lateralt indgangspunkt. En nyere anatomisk undersøgelse anvendte en modificeret medial trochanterisk portal og rapporterede ingen skade på gluteus medius seneindsættelse . Fordi gluteus medius senen indsætter skråt på væggen i den laterale facet, vil bevægelse af indsættelsesstedet længere medialt sandsynligvis undgå skader på denne sene. Imidlertid, vores anatomiske data antyder, at denne portal er medial til det skaldede sted og sandsynligvis forårsager skade på piriformis og gluteus minimus sener. Det er klart, at flere faktorer kan føre til trochanterisk smerte og bortførelsessvaghed efter femoral sømning, herunder overlegen gluteal nerveskade, heterotopisk knogledannelse og utilstrækkelig rehabilitering , men virkningerne af at rive gennem et seneindsættelsessted skal overvejes .

skade på gluteus medius seneindsættelse er blevet anerkendt som en væsentlig årsag til tilbagevendende hoftesmerter, kendt som større trochanterisk smertesyndrom . Patienter med større trochanterisk smertesyndrom er til stede med kedelig, smertende, lateral sidet hoftepine, som forværres af vægtbærende og resistent hoftebortførelse . De novo tårer forekommer oftest hos middelaldrende kvinder, der rammer næsten 25% af kvinderne i deres sjette og syvende årtier af livet . Selvom deres årsag er uklar, er dårlig vaskularitet af gluteus medius-fodaftrykket blevet foreslået som en mulig etiologi . Derfor vil iatrogen skade på gluteus medius fodaftryk sandsynligvis resultere i vedvarende tårer og tendinopati. Til gengæld kan disse tårer være den underliggende årsag til recalcitrant lateral sidet hoftepine efter femoral sømning. Undgå skade på gluteus medius og andre sener kan reducere forekomsten af lateral sidet hoftesmerter efter trochanterisk sømindsættelse.

vi identificerede et elliptisk område, cirka 21 mm i diameter, på den laterale facet af den større trochanter, som er dækket af bursalvæv, og som ingen sener indsætter. 11 mm ringere på den laterale facet af den større trochanter og er 5 mm forreste til midten af trochanter, når den ses sideværts. Femoral antegrade trochanterisk intramedullær sømning gennem denne portal kan minimere blødt vævsskade og mindske forekomsten af hoftesmerter og bortførelsesdysfunktion postoperativt. Imidlertid, inden man går ind for klinisk brug af denne portal, yderligere undersøgelser er nødvendige for at bestemme muligheden for reproducerbart at indsætte et søm gennem denne portal ved hjælp af en perkutan fluoroskopisk assisteret teknik og effekten på bøjlespændinger og brudreduktion ved hjælp af aktuelt tilgængelige negle.