gastrisk Bypass

RNYGBP har været den mest almindelige vægttabsprocedure udført i USA i de sidste årtier. Moderne satser for perioperativ og postoperativ dødelighed er henholdsvis 0,38% og 0,72%.14 denne reduktion i dødelighed sammenlignet med en tidligere rapporteret 30-dages dødelighed på 2% 32 er opnået i en tid med hurtig vækst i procedurens volumen og kan sammenlignes med dødeligheden ved appendektomi, hvor lungeemboli (ikke tekniske kirurgiske problemer) er den største dødsårsag. I randomiserede kontrollerede forsøg var den samlede komplikationsrate 21%.14 tidlige postoperative alvorlige komplikationer er mindretallet og inkluderer lækage, ileus, obstruktion og blødning i mave-tarmkanalen.17,33 den mest alvorlige komplikation er en anastomotisk lækage, som forekommer i 0.7% til 5% af patienterne, med lækagehastigheden signifikant lavere i moderne laparoskopiske indstillinger.34,35 lækager forekommer oftest ved gastrojejunal anastomose, men er også blevet bemærket ved den distale spiserør, gastrisk pose, resterende mave, blind jejunal lem og jejunojejunal anastomose.34,36 tarmobstruktion eller ileus har været forbundet med ekstraluminal lækage, med obstruktion, der oftest ses ved jejunojejunal anastomose. Kliniske fund af postoperative lækager inkluderer oftest leukocytose, feber og/eller takykardi, selvom typiske fund af peritonitis og sepsis kan være fraværende indtil sent i patientens kliniske forløb, hvilket kan forsinke diagnose og behandling.34 identificerede risikofaktorer for patienter, der udvikler en anastomotisk lækage, inkluderer en åben operativ teknik, revisionskirurgi, alder ældre end 50 år, hankøn, kongestiv hjertesvigt, kronisk nyresvigt og kronisk lungesygdom.35

med hensyn til tidlig obstruktion er den mest almindelige synder postoperativt ødem og/eller hæmatom, der involverer gastrojejunal eller jejunojejunal anastomose.34,37 hvis et retrokolisk LED er formet, er det sted, hvor Ledbenet krydser det tværgående mesocolon, også et sted for potentiel obstruktion.34

GI-blødning kan også udvikle sig og ses mere almindeligt efter laparoskopisk end åben gastrisk bypass.1,33 moderne serier antyder, at mindre end 1% af alle post-gastriske bypass-patienter oplever postoperativ blødning, der kræver transfusion eller intervention, sandsynligvis resultatet af forbedret hæfteteknologi og udvælgelse.38 størstedelen (71,4%) af blødningen forekommer tidligt fra en intraluminal eller intra-abdominal kilde. De potentielle årsager til en intraabdominal blødning inkluderer hæftelinjerne (delt gastrisk rest, gastrojejunostomi eller jejunojejunostomi), mesenteriske kar eller iatrogen skade. Næsten halvdelen af de patienter, der oplever postoperativ blødning, har gennemgået forudgående abdominal kirurgi, der kræver adhesiolyse på tidspunktet for den bariatriske procedure. Patienter til stede med hæmodynamisk kompromis (takykardi er det mest almindelige kliniske tegn), nedsat hæmoglobin/hæmatokritniveauer og/eller behovet for blodprodukttransfusion.38 typiske tegn på alvorlig blødning kan dog forsinkes hos overvægtige patienter. Hæmostase kan forbedres ved brug af kortere hæftehøjde, oversyede hæftelinjekanter eller hæftelinjeforstærkningsmaterialer.33 mindre end en tredjedel af patienterne med intraluminal blødning har brug for kirurgisk efterforskning.38 sen blødning fra ulceration eller enhver anden GI-kilde kan forekomme, selvom det er sjældent, og bør evalueres og behandles på en måde, der ligner enhver anden GI-blødningspatient.

Dumping syndrom forventes i de første måneder efter RNYGBP med en rapporteret prævalens af alvorlige symptomer så høj som 24,3%.29,39 Dumping syndrom skyldes patienters manglende evne til at regulere gastrisk tømning af simple kulhydrater eller andre osmotiske belastninger. Selvom adfærdsmodifikation oprindeligt kan være gavnlig (patienter lærer at undgå mad og kostvaner, der indleder dumpingsyndrom), forsvinder symptomerne ofte omkring 1 år efter operation.39

langvarige komplikationer kan resultere i reoperation hos 3% til 20% af patienterne efter RNYGBP.40 anastomotisk stricture er ikke en sjælden sen komplikation, hvor det mest almindelige sted er ved gastrojejunal anastomose, der forekommer fra 4,7% til 16% af patienterne.33,36,41,42 patienter til stede med mavesmerter, opkastning og et progressivt fald i oral indtagstolerance ofte omkring 8 uger efter operation; dog kan strikturer forekomme når som helst efter RNYGBP.28,41 håndteringen af anastomotiske strikturer nærmer sig normalt først endoskopisk med ballondilatation. Seriel endoskopi med udvidelse til 15 til 18 mm over flere uger resulterer normalt i succes. Imidlertid er gentagelse eller fiasko efter 3 eller 4 endoskopiske forsøg normalt tilstrækkeligt bevis for, at kirurgisk revision vil være påkrævet. I modsætning hertil er jejunojejunal stenose en sjælden komplikation (0,9%), der behandles med kirurgisk indgreb.36

tarmobstruktion er rapporteret at have en samlet forekomst på 0% til 5% af patienterne efter laparoskopisk RNYGBP, svarende til andre abdominal-og bækkenoperationer.28,43 som med andre typer tarmobstruktion har patienter mavesmerter, kvalme og opkastning og minimal tarmfunktion efter laparoskopisk RNYGBP. Ætiologier af sene små tarmobstruktion omfatter sammenvoksninger, interne brok, bugvæggen brok, og intussusceptions.17,28 adhæsioner rapporteres at være mere almindelige efter åben end laparoskopisk kirurgi, mens interne brok er hyppigere set efter laparoskopiske procedurer.1,17,19,36,39 interne brok har en rapporteret forekomst på 3% til 16% hos patienter.37,44 de mulige placeringer for interne brok inkluderer åbningen af den tværgående mesocolon, gennem hvilken Rouks-lemmen bringes til at blive forbundet med gastrisk pose (67%); den mesenteriske defekt i tyndtarmen på jejunojejunostomi-stedet (21%); mellem den tværgående mesocolon og mesenteri (kendt som en Peterson brok; 7,5%).36,44 da interne brok kan være undvigende fra rutinemæssig radiologisk billeddannelse (figur 6) og ødelæggende i naturen, er en lav tærskel for genudforskning indikeret hos bariatriske patienter med uforklarlig smerte eller symptomer på tarmobstruktion. Incisionale brok blev rapporteret at være den hyppigste sene komplikation ved åben gastrisk bypass, der forekom hos 8,6% til 20% af patienterne33,39; denne komplikation er imidlertid faldet dramatisk i den laparoskopiske æra.

Intussusception er en sjælden og noget unik sen komplikation efter gastrisk bypass, der typisk opstår efter betydeligt vægttab.19,34,40,45 rapporterede incidensrater varierer fra 0,1% til 1%; de kan dog være højere, da der er øget bevidsthed forbundet med komplikationen.46-48 det ses oftest ved jejunojejunal anastomose, hvor de almindelige lemmer teleskoper ind i jejunal anastomose på en retrograd måde (distal til proksimal).19,46,49 patienter efter bariatrisk kirurgi præsenterer ikke de klassiske tegn på blodig afføring, mavesmerter og håndgribelig masse; imidlertid er tidlig påvisning mulig med billeddannelse (computertomografi med kontrast), hvor det klassiske måltegn kan ses (Figur 7).47,49 denne diagnose ses også mere almindeligt hos kvinder med betydeligt vægttab.48,49 patienter kan præsentere flere år efter operationen.40 etiologien forstås ikke godt, men ser ud til at være multifaktoriel og involverer et blypunkt (suturlinjer, vedhæftninger, madboluser) eller motilitetsforstyrrelser fra den ektopiske pacemakerudvikling, der opstår med ændringen i anatomi.19,40,45,50 en anden mulig årsag kan være udtynding af intestinal mesenteri, der opstår efter operation på grund af vægttab, der muliggør øget mobilitet i tarmen og en ustabil region omkring stedet for Rouks-lemmen.40,47 ledelse kan være laparoskopisk eller åben for at reducere intussusception med eller uden enteropeksi eller resektion og revision af jejunojejunostomistedet.49 Der er modstridende beviser for, om ikke-operativ behandling skal forsøges, da en retrospektiv undersøgelse rapporterede, at 43% af patienterne, der gennemgik operativ efterforskning for en radiologisk diagnose af retrograd intussusception, ikke havde intraoperativ bevis for denne komplikation; konsekvenserne for at forsinke en diagnose af intussusception kan imidlertid være signifikante.40,49

en almindelig sen postoperativ GI-komplikation, der bemærkes at forekomme med hurtigt vægttab fra bariatrisk kirurgi, er dannelse af galdesten.51,52 forekomsten af udvikling af galdesten efter bariatrisk kirurgi varierer fra 22% Til 71%.6,52,53 ved vurderingen af effektiviteten af ursodeoksycholsyre til reduktion af dannelse af galdesten i indstillingen af gastrisk banding og RNYGBP har undersøgelser vist signifikant lavere satser for dannelse af galdesten i disse grupper sammenlignet med patienter, der tager henholdsvis placebo eller ibuprofen.51,52 derfor anbefales regelmæssig brug af ursodeoksicholsyre under hurtigt vægttab (6 måneder efter RNYGBP) og rapporteres at reducere graden af dannelse af galdesten til mindre end 5%.28,54,55

sen postoperativ blødning fra ulceration eller enhver GI-kilde forekommer på et gennemsnitligt tidspunkt på 553 dage efter operation, skønt det kan forekomme når som helst efter operationen.38 patienter er normalt til stede med hæmatemese, hæmatokesi eller melena. Blødning er oftest resultatet af marginal, anastomotisk eller gastrisk sårdannelse; imidlertid involverer behandling primært understøttende foranstaltninger. Diagnostiske og behandlingsmetoder skal svare til dem, der anvendes til enhver GI-blødningspatient, hvor endoskopisk evaluering og behandling er de primære tilgange. For marginale sår er forekomsten 4% med en gennemsnitlig tid til diagnose fra operation mellem 22 og 36 måneder.56-58 identificerede risikofaktorer inkluderer diabetes, rygning og gastrisk poselængde.57 størstedelen af patienterne har epigastrisk smerte, blødning og opkastning, hvor det mest almindelige sted for marginal ulcusdannelse fundet ved øvre endoskopi er (i faldende frekvens) gastrojejunal anastomose, proksimal jejunal lem ved siden af anastomosen og gastrisk pose.57 ledelsen er medicinsk orienteret og typisk effektiv med eliminering af krænkende ulcerogene medikamenter og brugen af en protonpumpehæmmer som et enkelt middel eller kombineret med sucralfat; imidlertid kræver nogle patienter endoskopisk fjernelse af et suturmateriale, når de identificeres eller kirurgisk revision, når de er ildfaste.57 rutinemæssig brug af syreinhibitorer postoperativt kan sænke den kortvarige forekomst af marginale mavesår.56

smerter efter gastrisk bypass-operation er en hyppig klage og ofte simpelthen resultatet af diætproblemer. Imidlertid kan livstruende tilstande også forekomme. En tankevækkende tilgang i betragtning af skarpheden og sværhedsgraden af smerte bør være en samarbejdsindsats med tidlig diskussion med eller henvisning til en bariatrisk kirurg (figur 8).

ernæringsmæssige mangler, der opstår med gastrisk bypass, er resultatet af en delvis malabsorptiv anatomi, bypass i maven og en langvarig sulttilstand. Vitamin B12-mangel er almindelig i fravær af tilskud såvel som mangler i thiamin (vitamin B1), jern, calcium, kobber og vitamin D. 59, 60 en fjerdedel af patienterne i en retrospektiv undersøgelse viste sig at have lave serumsink, selen og vitamin A-niveauer; dette forsvandt imidlertid hos de fleste patienter,der fik tilskud, når de blev evalueret 2 år efter operationen.61 i en nylig retrospektiv undersøgelse af patienter, der gennemgik laparoskopisk RNYGBP, udviklede 51,3% af patienterne jernmangel inden for 1 år efter operationen, og 22,7% udviklede jernmangelanæmi.62 jernmangel er forbundet med utilstrækkelig diætindtagelse, nedsat absorption og fysiologiske eller patologiske tab.62 langsigtede mangler undersøges ikke godt, men forbedres generelt med vægt-og diætstabilisering og overholdelse af suppleringsanbefalinger.