Diskussion

Cervicofacial actinomycosis er den mest almindelige form for denne sjældne sygdom 1-4 13-15.

Ved cervicofacial actinomycosis inkluderer de steder, der oftest er involveret, det submandibulære rum 3 6 7 10 11 16 17, kind 3, parotidkirtel 2 3 8 16 18-20, tænder 3, tunge 3, næsehulrum, tandkøds-og mundrum, hypofaryngeal, medialt aspekt af ary-epiglottisk fold 3, parafaryngeal rum, hyoidområde og bruskområdet i skjoldbruskkirtlen 16, frontalområdet 21, lymfeknuder i nakken 6.

der er en lille mandlig prævalens hos unge voksne 11 12.

den velkendte disposition for mandlige patienter til at erhverve sygdommen varierer med alderen og ser ud til at være særlig udtalt hos patienter i alderen 20-60 år, hvor den højeste forekomst hos kvindelige patienter findes mellem 11-40 år og hos mandlige patienter i alderen 21-50 år 9.

der er ingen racemæssig disposition eller geografiske faktorer 11.

de fleste tilfælde af cervikal actinomycosis er odontogene og forekommer overvejende hos immunkompetente individer 5.

Actinomyces har normalt lav patogenicitet og forårsager kun sygdom i forbindelse med tidligere vævsskade 5: for eksempel som en komplikation af et kæbe-ansigtstraume (en ski-polskade i ansigtet 21) efter kirurgiske procedurer og/eller tandmanipulationer 13 hos patienter, der præsenterer dårlig mundhygiejne eller karies 3 6 11, efter nylig tandbehandling, som normalt involverer ekstraktion af en mandibulær molær 2 8 10 11.

Actinomyces er bakterier, der ikke kan trænge ind i sundt væv, og nedbrydning af slimhinder er en forudsætning for infektion 3 11.

Actinomycosis er en endogen infektion, der er ingen person til person transmission 11.

underernæring, strålebehandling, alkoholiske, svækkende tilstande, såsom diabetes, malignitet og immunsuppression, betragtes som prædisponerende faktorer.

de almindelige indledende tegn og symptomer på infektion såsom feber, pludselig indtræden af cervicofacial smerte, hævelse, erytem, ødem og suppuration kan være fraværende 2 8.

Nogle forfattere har beskrevet usædvanlige tilfælde af cervicofacial actinomycosis, der præsenteres som akut øvre luftvejsobstruktion og krævende nødtrakeostomi 16 19.

en anden patient havde omfattende cervikal, posterior mediastinal og abdominal lymfadenopati 6.

infektionen præsenterer oftest som en kronisk masse 6 10 16, som en suppurativ eller indurativ masse 8 21 med udtømning af bihuler 5 10 13 20, som intra-orale læsioner 13, kombineret med en parotidkirtelcystoadenolymfom 19, som en kronisk, ofte flydende masse, der ofte er placeret ved grænsen til mandiblen 6 10, med eller uden cervikal lymfadenopati 6.

ifølge nogle forfattere involverer actinomycosis sjældent de regionale lymfeknuder 3 10 11 eller det udvikler sent 3.

den makroskopiske tilstedeværelse af de klassiske svovlgranuler i vævsprøver eller dræning kan være til nogen hjælp til diagnose, men Nocardiosis kan også forekomme med svovlgranuler 3 7 10 15.

ifølge nogle forfattere er de karakteristiske svovlgranuler i prøverne kun til stede i 35-55% af tilfældene. I disse tilfælde er diagnosen endelig 5 10 11 13 15 16.

infektionen udvikler sig lydløst i en subakut form som en fast masse, der langsomt øges i størrelse uden smerte 11 med erosion af kraniet knogler 20 og infiltration af Ramus af mandiblen 8 19.

Actinomycosis kan forekomme i forskellige former og kan efterligne andre infektioner såsom tuberkulose, andre kroniske granulomatøse læsioner, svampeinfektion eller endda malignitet, både klinisk såvel som radiologisk 1-8.

billeddannelsesteknikker såsom CT og MR giver normalt ikke-specifikke fund, hvilket kun bidrager til at definere radiologiske træk ved massen og dens involvering i tilstødende blødt væv 2 3 10 11 16.

disse teknikker giver kun kvantitativ information (grænser og grænser for læsionerne, homogenitet og densitet af indholdet, lokalisering, invasion af omgivende organer osv.) 11.

diagnose kan være vanskelig på grund af en generel mangel på kendskab til sygdommen og en lav succesrate i dyrkning af organismen som følge af dens kræsne natur 10-17.

isolering af organismen og dens identifikation tager fra 2 til 3 uger (den vokser langsomt).

kulturer skal placeres straks under anaerobe forhold og inkuberes i cirka 48 timer 3 11.

FNAC er den valgte metode til diagnosticering af cervikal actinomycosis. Det er en nem, sikker, hurtig og meget effektiv metode 2 12 23.

det er blevet mere og mere vigtigt, da det ikke kun tillader morfologisk identifikation, men det er et effektivt middel til at indsamle materiale til mikrobiologisk identifikation 5 7 9 10 11 13 21-23.

Actinomycoses er normalt følsomme over for flere antibiotika: penicillin G, chloramphenicol, tetracyclin, erythromycin, clindamycin, imipenem, streptomycin, tredje generation cephalosporiner 1-16.

Penicillin er det valgte lægemiddel til langvarig behandling, som normalt administreres i 2 til 12 måneder 5 7 13 15 16 18 21 22 24.

tetracyclin og erythromycin anvendes til patienter, der er allergiske over for penicillin 10 11, eller efter intravenøs penicillin til oral brug 8 17.

i den akutte fase af behandlingen kan penicillin erstattes af tredje generation cephalosporiner, som også er effektive, hvis samtidig infektion med andre bakterier, der ikke reagerer på penicillin, forårsager vedvarende symptomer på grund af Actinomyces 2 10 13.

et steroid (for eksempel methylprednisolon) er effektivt til at eliminere den resterende inflammatoriske granulomatøse reaktion 2 11.

kirurgisk behandling er ofte indiceret til curettage af knogle, resektion af nekrotisk væv, udskæring af sinuskanaler, dræning af bløddelsabcesser 5 8 15 19 22.

kirurgi spiller en vigtig rolle både i diagnosen og behandlingen af actinomycosis 10 20.

kirurgi er nødvendig, hvis CT og US ikke kan udelukke en neoplasma 3 8 16 19.

Når cervico-ansigtsinfektionen er omskrevet, af lille størrelse og ikke forbundet med dræning af fistler, foretrækkes en medicinsk tilgang frem for en kirurgisk procedure 11.