martwicze zapalenie powięzi, zapalenie mięśni i ropnie mięśni

Synonimy

W przypadku zapalenia powięzi i zapalenia mięśni: zgorzel; zgorzel gazowa; zgorzel Fourniera

w przypadku ropnia mięśniowego: zapalenie pyomyositis

opis problemu

co każdy klinicysta musi wiedzieć

martwicze zapalenie powięzi i zapalenie mięśni

• kluczową cechą zapalenia powięzi i zapalenia mięśni oraz, w mniejszym stopniu, ropnia mięśniowego jest ból – ból nieproporcjonalny do traumatycznego zdarzenia lub pozornie pojawiający się spontanicznie.

• zapalenie powięzi i zapalenie mięśni są ciężkimi zakażeniami martwiczymi, które mogą powodować utratę kończyn lub życia. Te dwie jednostki często występują jednocześnie i rozróżnienie ich może być trudne, z wyjątkiem operacji chirurgicznych lub rezonansu magnetycznego.

• czynniki predysponujące: cukrzyca, alkoholowa marskość wątroby, immunosupresja, infekcja, choroby naczyń obwodowych.

• ropień mięśni jest zwykle mniej poważną chorobą niż zapalenie mięśni lub zapalenie powięzi. To może być trudne do zdiagnozowania klinicznie; obrazowania takich jak USG, CT lub MRI zwykle może postawić diagnozę.

• wszystkie te warunki można pomylić z cellulitis z obrzękiem, zaczerwienieniem, ciepłem i tkliwością leżącej skóry, ale różnią się od prostego cellulitis obecnością silnego bólu, a często gorączką, podwyższonym WBC i innymi objawami ciężkiej infekcji. Co więcej, zmiany często pojawiają się w miejscach (tułowia lub bliższych kończyn), które byłyby niezwykłe dla zwykłego cellulitis. W niektórych przypadkach, zwłaszcza na początku, pokrywająca się skóra może wydawać się normalna, ale prawie zawsze występuje silny ból.

• wraz z postępem głębszego procesu, skóra nakładająca się może zmienić się z różowej, opuchniętej, bolesnej i delikatnej na fioletową, pęcherzową i martwiczą, do znieczulającej. Czasami znieczulenie poprzedza oznaki martwicy skóry.

• te infekcje, zwłaszcza zapalenie powięzi i zapalenie mięśni, stanowią nagły przypadek chirurgiczny.

ropień mięśniowy

• ropnie mięśniowe są zwykle mniej agresywne niż martwicze zapalenie powięzi i zapalenie mięśni, ale podobnie jak te jednostki powodują ból.

• w przypadku braku urazu najczęstszymi czynnikami ryzyka są HIV i cukrzyca.

• najczęstszą przyczyną jest S. aureus (często MRSA).

• nie może być pokrywanie cellulitis: jeśli tak, wskazówką do głębszej infekcji jest często intensywny ból i powolna reakcja „cellulitis.”

• Jeśli leżąca skóra wydaje się normalna, wskazówką będzie niewyjaśniony ból i prawdopodobnie obrzęk tkanek miękkich.

• obrazowanie może pomóc odróżnić ropień mięśni od zapalenia mięśni lub powięzi.

cechy kliniczne

może wystąpić martwicze zapalenie powięzi i zapalenie mięśni:

• wokół miejsc urazu lub głębokich odleżyn (szczególnie w okolicy krocza).

• Po zabiegach chirurgicznych, głównie wewnątrzabdominalnych lub ginekologicznych.

• przez rozsiew krwi, często ze źródła utajonego.

infekcje po urazie lub przez rozprzestrzenianie się z głębokiego wrzodu odleżyny są zwykle spowodowane przez mieszaniny gatunków, które działają synergistycznie, podczas gdy infekcje po operacji wewnątrzbrzusznej lub przez hematogenne rozprzestrzenianie się ze źródła utajonego zwykle obejmują pojedynczy gatunek (głównie Streptococcus pyogenes lub gatunek clostridial).

zakażenie miejsc urazu lub głębokich odleżyn

uraz jest na ogół oczywisty i ciężki, ale czasami jest niewielki (np. otarcie). Uszkodzone tkanki umożliwiają przedostanie się do skóry lub organizmów środowiskowych, takich jak Staphylococcus aureus, paciorkowce, pałeczki gram-ujemne lub beztlenowce. Często występuje więcej niż jeden gatunek. Traumatyczne martwicze zapalenie powięzi lub zapalenie mięśni może pojawić się w dowolnym miejscu w ciele, ale najczęściej pojawia się na kończynie lub tułowiu.

zgorzel Fourniera jest niezbyt częstą martwiczą infekcją okolicy krocza, Zwykle obejmującą penisa i mosznę. Infekcja może rozciągać się wzdłuż płaszczyzn powięziowych od krocza do górnej części ud i dolnej ściany brzucha. Zakażenie może wynikać z urazu krocza lub prącia (np. z urazowego cewnikowania cewki moczowej) lub przez rozszerzenie z głębokiego wrzodu odleżyny. Czynnikami sprawczymi są często mieszanki gatunków, jak wspomniano powyżej. Beztlenowce są widoczne w gangrenie Fourniera i mogą wytwarzać gaz i nieprzyjemny zapach. Zakażenie występuje głównie u mężczyzn, ale odnotowano również w kroczu kobiet i dzieci.

zakażenie po operacji wewnątrzbrzusznej

zakażenia te zwykle pojawiają się w ciągu kilku godzin po operacji, szybko postępują z bólem i objawami posocznicy i często powodują bakteriemię. Zwykle są one spowodowane przez pojedynczy gatunek, głównie Streptococcus pyogenes lub clostridia, ale mogą być spowodowane przez mieszaniny gatunków. Podobne infekcje mogą pojawić się po zabiegach położniczych lub ginekologicznych. Tkanki początkowo zaangażowane są te wokół miejsca operacji.

infekcje hematogenne rozprzestrzeniają się ze źródła utajonego

infekcje hematogenne zwykle obejmują jeden gatunek, a mianowicie Streptococcus pyogenes, Clostridium septicum lub perfringens, lub rzadko Staphylococcus aureus (esp. MRSA). Czasami nazywane są „odległą martwicą mięśni”, ponieważ zapalenie mięśni lub zapalenie powięzi jest odległe od portalu wejścia.

u pacjentów z zapaleniem powięzi lub zapaleniem mięśni wywołanym przez clostridia często występuje uszkodzenie okrężnicy, takie jak nowotwór złośliwy; po ustąpieniu ostrych infekcji uzasadnione jest poszukiwanie źródła okrężnicy. U pacjentów z zakażeniem paciorkowcem mogą istnieć dowody na niewielki uraz skóry lub zapalenie gardła, ale często źródło pozostaje nieznane.

źródłem zapalenia mięśni lub powięzi S. aureus może być skóra lub może być utajone. Nakładająca się skóra może początkowo wydawać się nijaka. Infekcje mogą występować na kończynach lub tułowiu.

kluczowe punkty zarządzania

• silny ból w tkankach miękkich, niezależnie od tego, czy występuje widoczne „zapalenie tkanki łącznej”, powinien sugerować martwicze zapalenie powięzi lub zapalenie mięśni lub ropień mięśni. Czas ma kluczowe znaczenie w diagnozowaniu i leczeniu tych infekcji.

• nawet w przypadku urazu w wywiadzie, podejrzewa się zapalenie powięzi, zapalenie mięśni lub ropień mięśni, jeśli ból zwiększa się z czasem.

• uzyskać natychmiastową konsultację chirurgiczną, jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie zapalenia powięzi lub zapalenia mięśni; zakażenia te mogą szybko się rozwijać.

• pilność konsultacji chirurgicznej jest mniejsza w przypadku ropnia mięśniowego (pacjenci są mniej chorzy) i może dać czas na przeprowadzenie badań obrazowych w celu rozpoznania.

• Oceń narażenie i możliwe portale wejścia w poszukiwaniu wskazówek dotyczących prawdopodobnych organizmów (patrz wyżej).

• Jeśli nie ma widocznego wejścia, podejrzewa się zakażenie clostridia (prawdopodobnie ze źródła okrężnicy) lub Streptococcus pyogenes lub S. aureus.

• Jeśli istnieją dowody na powstawanie gazu w tkankach miękkich (na obrazie lub z powodu krepitu), podejrzenie zakażenia przez clostridia, inne beztlenowce lub gram-ujemne prątki jelitowe.

Postępowanie w nagłych wypadkach

stabilizacja pacjenta

• Jeśli poziom podejrzenia martwiczego zapalenia powięzi lub mięśni jest wysoki (np. silny ból, nieprawidłowe parametry życiowe, podwyższona liczba krwinek białych), należy natychmiast poprosić o konsultację chirurgiczną w celu oczyszczenia.

• Jeśli stan pacjenta jest stosunkowo stabilny, rozważ badania obrazowe, aby odróżnić ropień mięśni od bardziej niebezpiecznego martwiczego zapalenia powięzi lub zapalenia mięśni.

• uzyskaj plamy gramowe i kultury materiału z otwartych zmian skórnych i z próbek operacyjnych.

• podawać antybiotyki (Patrz konkretne metody leczenia poniżej) w zależności od podejrzewanych czynników zakaźnych.

• rezonans magnetyczny lub (mniej użyteczne) tomografia komputerowa może pomóc w diagnozowaniu zapalenia mięśni lub powięzi, ale konsultacje chirurgiczne nie powinny być opóźniane w celu uzyskania badań obrazowych, jeśli poziom podejrzeń dla tych jednostek jest wysoki.

• uważaj na „zespół ciasnoty ciasnoty.”

• użyteczność leczenia tlenem hiperbarycznym jako uzupełnienie chirurgicznego oczyszczania i antybiotyków jest kontrowersyjna (patrz odniesienia poniżej).

Diagnostyka

kryteria i testy diagnostyczne

rozpoznanie martwiczego zapalenia powięzi lub zapalenia mięśni podejrzewa się ze względów klinicznych (silny ból, obrzęk tkanek miękkich, nieprawidłowe parametry życiowe, podwyższona liczba krwinek białych). Może to być poparte ustaleniami na MRI lub CT lub podczas operacji. Diagnoza jest potwierdzona podczas operacji.

rozpoznanie ropnia mięśniowego podejrzewa się ze względów klinicznych (objawy podobne do objawów zapalenia mięśni lub powięzi, ale mniej nasilone i brak lub łagodne zaburzenia czynności życiowych, WBC). Jest to poparte wynikami badań obrazowych, takich jak ultradźwięki. Diagnoza jest potwierdzona, gdy ropień jest osuszony.

inne możliwe diagnozy

martwicze zapalenie powięzi, zapalenie mięśni lub ropień mięśni może być mylone z prostym zapaleniem tkanki łącznej. Wyróżnikami są:

• umiarkowany lub silny ból lub nasilający się ból.

• lokalizacja zmian, które często znajdują się na bliższych kończynach lub tułowiu (w przeciwieństwie do bardziej dystalnych zmian prostego cellulitis).

• istotne nieprawidłowości czynności życiowych lub WBC.

wszystkie te odkrycia są niezwykłe w prostym cellulitis, który zwykle objawia się w dystalnej kończynie z niewielkim bólem i niewielkim zaburzeniem czynności życiowych. Pozorne zapalenie tkanki łącznej pokrywające te bardziej poważne zmiany wydaje się słabo reagować na antybiotyki, dopóki leżące u ich podstaw zmiany nie zostaną usunięte chirurgicznie.

testy potwierdzające

Patrz najważniejsze punkty zarządzania i zarządzanie awaryjne powyżej.

specyficzne leczenie

martwicze zapalenie powięzi i zapalenie mięśni

ogólne zasady

• kluczem do leczenia jest chirurgiczne oczyszczenie w celu usunięcia martwej i umierającej tkanki oraz złagodzenie ciśnienia w przedziałach mięśni i powięzi.

• rozważmy dodanie klindamycyny, aby zahamować produkcję toksyn, jeśli istnieje:

  dowody zakażenia przez Streptococcus pyogenes lub Clostridium septicum lub perfringens lub

  dowody na zespół wstrząsu toksycznego (rozproszona wysypka, niedociśnienie oporne na leczenie) z powodu Streptococcus pyogenes lub S. aureus.

• należy rozważyć zastosowanie IVIG w przypadku zespołu streptokokowego wstrząsu toksycznego.

do wstępnego, empirycznego leczenia antybiotykami martwiczego zapalenia powięzi i mięśni

• po urazie lub wokół głębokiego decubiti (np. w przypadku zgorzeli Fourniera), w celu usunięcia S. aureus, jelitowych pałeczek gram-ujemnych i beztlenowców:

  Wankomycyna PLUS beta-laktam o szerokim spektrum działania (ampicylina-sulbaktam lub piperacylina-tazobaktam lub meropenem), wszystkie IV

  rozważ dodanie klindamycyny IV w celu zahamowania syntezy toksyn przez Streptococcus pyogenes lub clostridia

  hiperbaryczne leczenie tlenem jako uzupełnienie operacji, a leczenie antybiotykami ma niepewną wartość (patrz odniesienia poniżej)

  rozważ dożylną immunoglobulinę, jeśli istnieją dowody na zespół streptokokowego wstrząsu toksycznego.

  podanie dawki przypominającej toksoid tężcowy

• Po operacji wewnątrzabdominalnej lub położniczo-ginekologicznej w celu usunięcia Streptococcus pyogenes lub clostridia:

  Beta-laktam o szerokim spektrum działania (ampicylina-sulbaktam lub piperacylina-tazobaktam lub meropenem) dożylnie.

  Dodaj klindamycynę dożylnie w celu zahamowania syntezy toksyn.

• Jeśli istnieje podejrzenie rozprzestrzeniania się hematogennego ze źródła utajonego (do Streptococcus pyogenes lub clostridia lub S. aureus):

  Beta-laktam o szerokim spektrum działania (ampicylina-sulbaktam lub piperacylina-tazobaktam lub meropenem) IV plus wankomycyna.

  Dodaj klindamycynę IV w celu zahamowania syntezy toksyn.

  rozważ IVIG, jeśli istnieją dowody na zespół streptokokowego wstrząsu toksycznego.

leczenie antybiotykami można udoskonalić po uzyskaniu plam gramowych (ze zmian) i posiewów (zmian i krwi).

ropień mięśniowy

kluczową modalnością jest otwarty lub przezskórny drenaż ropnia.

do początkowego, empirycznego leczenia ropnia mięśniowego, adresowanego głównie do S. aureus:

• Wankomycyna IV.

• może dodać beta-laktam (np. ceftriakson) lub chinolon (np. cyprofloksacyna) dla możliwych gram-negatywów w oczekiwaniu na wyniki gram-plamy i hodowli.

przypadki oporne na leczenie

Jeśli wyniki hodowli i wrażliwości wskazują, że wybór antybiotyku jest właściwy, zwykle przyczyną choroby opornej jest niedostateczne chirurgiczne oczyszczenie. Zwłaszcza w przypadku zapalenia mięśni i powięzi, powtarzane chirurgiczne oczyszczenie jest zwykle konieczne.

monitorowanie choroby, obserwacja i dyspozycja

oczekiwana odpowiedź na leczenie

martwicze zapalenie powięzi i zapalenie mięśni mają wysoki wskaźnik śmiertelności. Paciorkowcowe zapalenie powięzi często towarzyszy zespół wstrząsu toksycznego o bardzo wysokiej śmiertelności. Infekcje mogą powodować zespół przedziałowy.

rozległe amputacje i oczyszczanie tkanek są często konieczne, a operacja plastyczna może być konieczna do naprawy wad.

rokowanie martwiczego zapalenia powięzi i zapalenia mięśni różni się znacznie w zależności od zakresu i miejsca zaangażowanych tkanek oraz wieku pacjenta i stanu zdrowia. Czas trwania leczenia jest trudny do określenia: często konieczne są tygodnie leczenia antybiotykami i powtarzane debridements.

ropień mięśniowy jest zwykle mniej inwazyjną infekcją i, pod warunkiem uzyskania odpowiedniego drenażu, rokowanie jest zwykle dobre przy minimalnych długotrwałych następstwach.

obserwacja

w przypadku zapalenia mięśni i powięzi konieczna jest rutynowa obserwacja pooperacyjna, a chirurgia plastyczna i usługi rehabilitacyjne są zwykle potrzebne. Jeśli „odległa martwica mięśni” jest spowodowana przez clostridia, zaleca się ocenę zmiany okrężnicy, zwłaszcza nowotworu złośliwego.

w przypadku ropnia mięśni, po ustąpieniu zmiany, nie jest wymagana specjalna obserwacja. W zależności od okoliczności warto sprawdzić możliwość predysponowania cukrzycy lub zakażenia HIV.

Patofizjologia

są one opisane w „opisie problemu” powyżej.

„zespół ciasnoty” powstaje, gdy zapalenie mięśni w zamkniętym przedziale powięziowym prowadzi do zwiększenia ciśnienia w przedziale. Wzrost ciśnienia blokuje powrót żylny, co dodatkowo podnosi ciśnienie w komorze. Gdy ciśnienie wzrasta do tego stopnia, że krążenie tętnicze jest zagrożone, dochodzi do śmierci mięśni i powięzi.

Epidemiologia

patrz „opis problemu” powyżej.

rokowanie

patrz punkt 5: monitorowanie choroby, obserwacja i dyspozycja

specjalne uwagi dotyczące pielęgniarstwa i pokrewnych pracowników służby zdrowia.

na

opis problemu (prezentacja kliniczna)

Bisno, AL, Stevens, DL. „Paciorkowcowe infekcje skóry i tkanek miękkich”. New Engl J Med. vol. 334. 1996. S. 240-5. (Doskonały opis ciężkich infekcji inwazyjnych Streptococcus pyogenes. W artykule omówiono również „zespoły przegródkowe” i stosowanie IVIG.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF. „Infectious Diseases Society of America. Praktyczne wytyczne w diagnostyce i leczeniu zakażeń skóry i tkanek miękkich”. Clin Infect Dis. vol. 41. 2005. 1373-406. (Kompleksowy przegląd diagnostyki i leczenia zakażeń skóry i tkanek miękkich, w tym zgorzel Fourniera.)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J. „Severe Group a streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome”. New Engl J Med. vol. 321. 1989. s. 1-7. (Ten przełomowy artykuł opisuje stosunkowo nowy podmiot, połączenie martwiczego zapalenia powięzi i zapalenia mięśni z zespołem streptokokowego wstrząsu toksycznego. Autorzy przypisują występowanie tych agresywnych infekcji bardziej zjadliwym szczepom paciorkowców, które wytwarzają toksynę pirogenną a, toksynę szkarlatyny.)

Green, RJ, Dafoe, DC, Raffin, TA. Necrotizing fasciitis (ang.). Klatka piersiowa. vol. 110. 1996. 219-29 (Recenzje martwicze zapalenie powięzi, w tym zgorzel Fourniera i zawiera omówienie możliwej użyteczności leczenia tlenem hiperbarycznym.)

Casali, RE, Tucker, my, Petrino, RA. „Pooperacyjne martwicze zapalenie powięzi ściany brzucha”. Am J Surg.vol. 140. 1980. 2010-01-17 19: 48: 50 (Doskonały przegląd infekcji pooperacyjnych ściany brzucha i miednicy.)

Eke, N. ” gangrena Fourniera. A review of 1726 cases”. Br J Surg.vol. 87. 2000. 2012-01-28 (Autor zwraca uwagę, że istnieją pewne kontrowersje co do definicji syndromu i że może on wystąpić w kroczu kobiet i dzieci, choć większość przypadków odnotowano u mężczyzn. Ogólna śmiertelność w tej dużej serii wynosiła 16%. Wykorzystanie tlenu hiperbarycznego i radykalne wycięcie pozostaje kontrowersyjne.)

diagnoza

Anaya, DA, Dellinger, EP. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management (ang.). Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. 2010-05-10 (Recenzje diagnostyki i leczenia martwiczych zakażeń tkanek miękkich. Użyteczność tlenu hiperbarycznego i IVIG pozostaje kontrowersyjna.)

Anaya, DA, McMahon, K, Nathens, AB. „Predictors of mortality and limb loss in necrotizing soft-tissue infections”. Arch Surg.vol. 140. 2005. 151-57 (Przegląd wyników u 166 pacjentów. Ogólna śmiertelność wynosiła 17%. Niezależne czynniki predykcyjne zgonu obejmowały liczbę białych krwinek większą niż 30 000 / ml3 i stężenie kreatyniny w surowicy większe niż 2 mg / dl. Wstrząs w momencie przyjęcia był niezależnym predyktorem utraty kończyn, a zakażenie clostridial było niezależnym predyktorem zarówno utraty kończyn, jak i śmiertelności.)

Stamenković, i, Lew, PD. „Early recognition of potential necrotizing fasciitis: the use of frozen-section biopsy”. New Engl J Med. vol. 310. 1984. 1689-93 (Wczesna diagnoza przez zamrożoną biopsję sekcji doprowadziła do wcześniejszej diagnozy i niższej śmiertelności.)

Schmid, MR, Kossmann, T, Duewell, S. „Differentiation of necrotizing fasciitis and cellulitis using MR imaging”. AJR Am J Roentgenol. vol. 170. 1998. 615-20 (Obrazowanie MR jest bardzo czułą techniką wykrywania głębokiego zaangażowania powięziowego i jest przydatne do wykluczenia zapalenia powięzi; jednak mogą wystąpić fałszywie dodatnie.)

Fayad, LM, Carrino, JA, Fishman, EK. Musculosual infection: role of ct in the emergency department (ang.). RTG. vol. 27. 2007. 1723-36 (Ct skany są przydatne do wykrywania głębokich powikłań cellulitis i wytyczania anatomii i zakresu infekcji. CT może zidentyfikować przypadki wymagające natychmiastowego chirurgicznego oczyszczenia martwiczego zapalenia powięzi i drenażu głębokich ropni.)

Levenson, RB, Singh, AK, Novelline, RA. Fournier gangrene: role of imaging (ang.). RTG. vol. 28. 2008. 519-28 (Tomografia komputerowa może prowadzić do wczesnego rozpoznania zgorzel Fourniera i może wykryć infekcję zaotrzewnową. Podskórna rozedma płuc jest „znakiem rozpoznawczym” infekcji, ale nie zawsze jest obecna.)

Roth, D, Alarcon, FJ, Fernandez, JA. „Ostra rabdomioliza związana z zatruciem kokainą”. New Engl J Med. vol. 319. 1988. 673-77 (Opisuje 39 pacjentów obserwowanych w okresie 8 lat z rabdomiolizą po zażyciu kokainy. U jednej trzeciej pacjentów wystąpiła niewydolność nerek, u niektórych ciężkie zaburzenia czynności wątroby, a u niektórych DIC.)

Cheng, NC, Su, YM, Kuo, YS. „Czynniki wpływające na śmiertelność martwiczego zapalenia powięzi z udziałem kończyn górnych”. Surg Dzisiaj. vol. 38. 2008. 1108-13 (Przegląd czynników prognostycznych w wyniku martwiczego zapalenia powięzi. U wszystkich 14 pacjentów z tej serii wystąpił ból i obrzęk kończyny, ale tylko u połowy wystąpiła gorączka.)

Sudarsky, LA, Laschinger, JC, Coppa, GF, Spencer, FC. „Lepsze wyniki dzięki znormalizowanemu podejściu w leczeniu pacjentów z martwiczym zapaleniem powięzi”. Ann Surg.vol. 206. 1987. 661-5 (Krytyczny okres interwencji chirurgicznej był krótszy niż 12 godzin lub dłuższy niż 48 godzin po przyjęciu, ten ostatni prawdopodobnie odzwierciedlał mniej poważną infekcję. Wszystkie zgony i amputacje wśród tych 33 pacjentów były w grupie operowanej w okresie 12-48 godzin po przyjęciu. Badanie to dodatkowo podkreśla znaczenie wczesnej interwencji.)

Wang, C, Schwaitzberg, s, Berliner, E. „Hyperbaric oxygen for treating wounds: a systematic review of the literature”. Arch Surg.vol. 138. 2003. S. 272-9. (Ten systematyczny przegląd znalazł cztery retrospektywne badania porównawcze i 13 serii przypadków HBO w leczeniu zgorzeli gazowej. Ze względu na brak wiarygodnych grup porównawczych autorzy doszli do wniosku, że trudno jest określić wartość HBO. W przypadku zakażeń martwiczych autorzy znaleźli sześć badań nierandomizowanych i 3 serie przypadków; doszli do wniosku, że wyniki były niejednoznaczne co do wartości HBO.)