Leslie T. L. Pham, MD; Kenneth M. Goins, MD; John E. Sutphin, MD; Michael D. Wagoner, MD, PhD

wysłany luty 22, 2010

dystrofia nabłonkowa błony podstawnej (EBMD) jest najczęstszym rodzajem dystrofii rogówki, dotykającej 2% populacji . Chociaż większość pacjentów pozostaje bezobjawowa lub doświadczają Niewielkiego epizodycznego subiektywnego dyskomfortu, około 10% ostatecznie skarży się na nawracające nadżerki i / lub zaburzenia widzenia. Przebieg kliniczny jest często dwufazowy: nawracające nadżerki nabłonkowe dominują we wczesnej fazie, a zaburzenia widzenia występują w późniejszej fazie.

cechą patofizjologiczną EBMD jest nieprawidłowość w tworzeniu i utrzymaniu nabłonkowego kompleksu przylegania błony podstawnej nabłonka rogówki, zjawisko, które odpowiada za nawracające nadżerki, które są związane z tym zaburzeniem. Pierwotnie opisany przez Hansena ponad sto lat temu, a następnie scharakteryzowany przez Tygesona pół wieku później, nawracające nadżerki są ostrymi zakłóceniami nabłonka rogówki, które klasycznie występują po przebudzeniu i są związane z silnym, ostrym bólem, który może być przejściowy lub trwać kilka godzin lub dni, w zależności od powierzchni złuszczania nabłonka. W ciężkich przypadkach zespół erozji może być związany ze znaczną zachorowalnością i niepełnosprawnością zawodową. Chociaż nadżerki mogą wystąpić w związku z wcześniejszym urazem rogówki, EBMD jest najczęstszą przyczyną tego zaburzenia.

początkowo może być niewiele objawów klinicznych związanych z EBMD; jednak nawracające nadżerki w wywiadzie powinny sugerować tę diagnozę, zwłaszcza jeśli są obustronne i występują w wielu miejscach. Wraz z ciągłymi cyklami rozpadu nabłonka i przerwanymi wysiłkami w rozwoju stabilnego kompleksu adhezji nabłonkowej błony podstawnej, w końcu rozwijają się zmiany morfologiczne, które prowadzą do klasycznych odkryć nabłonkowych i subepitelialnych” map-dot-fingerprint”, które charakteryzują to zaburzenie (Fig.1-3). Nieodpowiednie tworzenie hemidesmosomów przez podstawowe komórki nabłonka powoduje kompensacyjną nieprawidłową regenerację i duplikację nabłonkowej błony podstawnej, zmianę, która jest klinicznie manifestowana przez linie „odcisków palców”. Osadzanie materiału fibrogranular poniżej i powyżej nieprawidłowej błony podstawnej jest odpowiedzialny za” map „i” dot ” ustalenia, odpowiednio. Obecne w osi wzrokowej nieprawidłowości nabłonkowe i subepitelialne początkowo skutkują nieregularnym astygmatyzmem i indukcją aberracji optycznych wyższego rzędu, które subiektywnie wiążą się z podwójnym wzrokiem i zniekształceniami wzrokowymi—często przed rozwojem spadku ostrości Snellena. Jednak postępujący spadek ostrości Snellena występuje wraz ze wzrostem gęstości nieprawidłowości morfologicznych, często w związku z paradoksalną poprawą zespołu erozji.

Rysunek 1. Dystrofia błony sutkowej nabłonka: zmiany” map”. A) wygląd kliniczny. B) powielanie błony podstawnej koreluje z wynikami klinicznymi.

Figure 2. Epithelial basement membrane dystrophy: „dot” changes. (A) Clinical appearance. (B) Intraepithelial deposition of fibrillar material correlates with the clinical findings.

Figure 3. Epithelial basement membrane dystrophy: „fingerprint” changes. (A) These changes are easily seen by retroillumination. (B) Duplication of the epithelial basement membrane correlates with the clinical findings.

skuteczne leczenie ebmd opiera się na optymalizacji warunków niezbędnych do utworzenia stabilnych nabłonkowych kompleksów adhezyjnych błony podstawnej w całej rogówce, najlepiej przed rozwojem zaburzeń morfologicznych w osi wzrokowej upośledzających wzrok. W większości przypadków EBMD nawracającym nadżerkom nabłonkowym można zapobiec przez podanie przed snem maści smarującej lub hiperosmotycznej. Jeśli pomimo smarowania przed snem często występują łagodne nadżerki, długotrwałe stosowanie opatrunku miękkiej soczewki kontaktowej (SCL) może wyeliminować lub znacznie zmniejszyć częstotliwość objawowych nadżerek.

w przypadku wystąpienia istotnych nadżerek nabłonkowych (ryc. 4) wskazana jest bardziej agresywna interwencja. Skuteczne leczenie można osiągnąć za pomocą ręcznego powierzchownego keratektomii (SK), po którym następuje przywrócenie nienaruszonego nabłonka rogówki, który jest mocno przylegający i pozostaje optycznie czysty. Kliniczne i eksperymentalne dowody, które zgromadziły się od ponad wieku, dotyczące rozwoju techniki ręcznego SK i jej zastosowania w tym ustawieniu, podsumowano w następujący sposób:

Rysunek 4. Nawracające nadżerki nabłonka rogówki. A) małe obszary ubytku nabłonka z przylegającymi obszarami szybkiego rozpadu filmu łzowego związanego ze słabo przylegającym nabłonkiem rogówki w rogówce osiowej. B) duży obszar słabej przyczepności z rzekomym uniesieniem nabłonka rogówki w rogówce obwodowej.

• Przez ponad wiek leczeniem z wyboru nawracających nadżerek było proste oczyszczanie dewitalizowanego i słabo przylegającego nabłonka oraz stosowanie łatania pod ciśnieniem, aż do zakończenia reepitelializacji. Chociaż długotrwałe późniejsze stosowanie maści smarujących przed snem doprowadziło w wielu przypadkach do trwałego ustąpienia, nawracająca choroba pozostała dość powszechna. W 1983 roku Buxton i Fox odnotowali wskaźnik sukcesu wynoszący 85% z oczyszczaniem nabłonka, a następnie rozszerzonym zastosowaniem bandażowej terapii SCL, co ułatwiło nieprzerwany rozwój stabilnego kompleksu adhezji błony nabłonkowej.

• usuwanie uszkodzonej błony podstawnej i resztek podpazębowych oraz zwłóknienia. Proste oczyszczenie nabłonka może nie być skuteczne w usuwaniu całej nieprawidłowej błony podstawnej i może być związane z nawrotem nadżerek nabłonkowych, nawet po odstawieniu przedłużonego bandażowania SCL. Już w 1906 roku Franke odnotował zmniejszoną częstość nawracających nadżerek nabłonkowych, gdy po oczyszczeniu nabłonka zastosowano chlorowaną wodę. Kenyon i Wagoner dodatkowo podkreślili znaczenie drobiazgowego czyszczenia szczątków subepitelialnych jako integralnej części zarządzania tym zaburzeniem.

• Brown i Bron zasugerowali, że pewne zakłócenie warstwy Bowmana może być konieczne, aby zmaksymalizować możliwość trwałego rozwiązania opornych nadżerek nabłonkowych. Anegdotycznie od dawna uznaje się, że znaczny uraz warstwy Bowmana wiąże się nie tylko z bliznami, ale także z doskonałą adhezją nabłonkową. W związku z tym przewodnią zasadą w zarządzaniu opornymi nadżerkami jest uzyskanie odpowiedniej równowagi między wystarczającym zakłóceniem warstwy Bowmana, aby ułatwić mocne przyleganie nabłonka, a minimalizacją wizualnie znaczących blizn. Szerokie traktowanie warstwy Bowmana jodem zostało zgłoszone przez Thygesona w 1954 r., z diatermią przez Wooda w 1984 r., z zadziorem diamentowym przez Buxtona i Constada w 1987 r., z neodymem:Laser YAG przez Geggela w 1990 roku, a następnie za pomocą lasera excimerowego fototerapeutycznej keratektomii (PTK) przez wielu autorów. Ogniskowe przerwanie warstwy Bowmana z przednim nakłuciem zrębu wykazano przez McLean et al. skuteczne w leczeniu większości przypadków nawracającej erozji. Chociaż ślady nakłucia przedniego zrębu nie wydają się być wizualnie kompromitujące, większość autorów zaleca stosowanie tej techniki agresywnie poza osią wzrokową i oszczędnie lub wcale w osi wzrokowej.

• farmakologiczna Kontrola metaloproteinazy macierzy-9. Ręczne techniki SK oczyszczenia nabłonka, usunięcia nieprawidłowej błony podstawnej i szczątków podnabłonkowych oraz ogniskowego przerwania warstwy Bowmana z nakłuciem zrębowym, a następnie 6-do-12-tygodniowego okresu bandażowej terapii SCL, są prawie niezmiennie związane z przywróceniem mocno przylegającego nabłonka rogówki, który ma tendencję do pozostawania optycznie czysty. Jednak wynik ten jest zoptymalizowany przez zapewnienie interwencji farmakologicznej, która ma na celu zminimalizowanie produkcji kolagenazy subepitelialnej i jej szkodliwego wpływu na rozwój stabilnego nabłonkowego kompleksu adhezji błony podstawnej w okresie pooperacyjnym. Durson et al. udokumentowano skuteczność ogólnoustrojowego podawania doksycykliny i miejscowego stosowania kortykosteroidów w dalszej poprawie wyników terapeutycznych związanych z medycznym i chirurgicznym leczeniem nawracających zespołów nadżerek.

w niniejszym badaniu dokonaliśmy przeglądu wyników leczenia objawowego EBMD za pomocą ręcznego SK w szpitalach i klinikach University of Iowa (UIHC).

pacjenci i metody

dokumentacja medyczna każdego pacjenta z EBMD, który był leczony ręcznym SK przez członka służby rogówki UIHC od 1 stycznia 1998 r.do 31 grudnia 2007 r., została poddana retrospektywnemu przeglądowi. Diagnoza została ustalona przez członka wydziału rogówki na podstawie charakterystycznych wyników klinicznych. Każde oko było leczone co najmniej jednym sposobem leczenia przed poddaniem się SK, W tym zastosowaniem miejscowego smarowania, środków hiperosmotycznych i (lub) bandażowej terapii SCL. Wskazaniami do interwencji chirurgicznej były zaburzenia widzenia i (lub) nawracające nadżerki nabłonka rogówki. Wyniki badania obejmowały najlepszą ostrość widzenia skorygowaną o efekty okularowe (BSCVA), obecność lub brak nawracających nadżerek oraz objawową nawracającą EBMD. W analizie statystycznej uwzględniono przypadki, w których dostępna była ponad 3-miesięczna obserwacja pooperacyjna. Oczy, które były wcześniej leczone ręcznie SK lub PTK przed skierowaniem do UIHC lub przed okresem badawczym, zostały wyłączone z analizy statystycznej.

technika operacyjna

zabiegi chirurgiczne wykonywali w znieczuleniu miejscowym członkowie wydziału rogówki (KMG, JES, MDW) w gabinecie zabiegowym minor ambulatoryjnym. Centralny nabłonek rogówki (6,0-8,0 mm) w większości przypadków oczyszczano gąbką z komórek Weck. Czasami do usunięcia nabłonka wymagane było ostrze bobra nr 57. Słabo przylegający nabłonek w obwodzie był również oczyszczony, gdy był obecny. Ostrze bobra nr 57 zostało również użyte do usunięcia błony podstawnej i zwłóknienia subepitelialnego za pomocą delikatnego skrobania. Podjęto specjalne środki ostrożności, aby zminimalizować zakłócenia leżącej poniżej warstwy Bowmana. Powierzchnia warstwy Bowmana została następnie energicznie wygładzona gąbką Weck cell. W niektórych przypadkach na początku okresu badanego, na przednią powierzchnię warstwy Bowmana delikatnie naniesiono zadziór diamentowy. Później w okresie badawczym nakłucie zrębowe było bezpośrednio nakładane na warstwę Bowmana poza osią wzrokową, gdzie nabłonek został oczyszczony i przez nabłonek w obszarach, w których pozostał na swoim miejscu. Jeden chirurg (MDW) zastosował leczenie światłem w osi wzrokowej w przypadkach, gdy udokumentowano występowanie nadżerek w tej strefie lub gdy przed zabiegiem operacyjnym wykryto znaczne zwłóknienie podpazębowe. Na zakończenie sprawy na oko nałożono bandaż SCL.

po operacji wszyscy pacjenci byli leczeni miejscowo antybiotykami i kroplami steroidowymi 4 razy dziennie przez 1 tydzień. Na początku okresu badania leczenie bandażami SCL przerwano w większości przypadków po 1 tygodniu, miejscowe antybiotyki i steroidy szybko zmniejszano i odstawiano, a maść smarująca przed snem była kontynuowana przez co najmniej 3 miesiące. Później w okresie badania, leczenie bandażami SCL w większości przypadków kontynuowano przez 6 do 12 tygodni, wraz z podawaniem profilaktycznie miejscowych antybiotyków. W drugiej połowie badania większość pacjentów była leczona jednocześnie doksycykliną układową i miejscowo stosowanymi kortykosteroidami do czasu zakończenia leczenia BANDAŻOWYM SCL.

wyniki

U 20 pacjentów (14 mężczyzn; 6 kobiet), 22 oczy z EBMD były leczone ręcznym SK z powodu pogorszenia widzenia (20 oczu) i (lub) nawracających nadżerek nabłonkowych (15 oczu). Średnia obserwacja po zabiegu wynosiła 43,6 miesiąca (zakres, 3,0-115,2 miesiąca).

wyniki leczenia zmniejszonej ostrości wzroku przedstawiono w tabeli 1. Stwierdzono poprawę w BSCVA ze średniej ostrości logmara przedoperacyjnego równej 0.313 (odpowiednik Snellena 20/41) do najlepszej ostrości pooperacyjnej 0,038 (20/22) i ostrości końcowej 0,079 (20/24). BSCVA wynoszący 20/20 lub lepszy uzyskano w 12 (60,0%) oczach, a ten sam wynik uzyskano w ostatnim badaniu w 10 (50,0%) oczach. BSCVA wynoszący 20/30 lub lepszy uzyskano w 20 (100,0%) oczach, a ten sam wynik uzyskano w ostatnim badaniu w 19 (95,0%) oczach.

wszystkie 15 (100,0%) oczu z nawracającymi nadżerkami miało całkowite ustąpienie objawów w ciągu pierwszych 6 miesięcy pooperacyjnych. Między 6 A 60 miesiącami po początkowym leczeniu, 3 (20.0%) w oczach występowały nawracające nadżerki. Wśród nich 2 oczy z powodzeniem leczono przebiegiem bandażowej terapii SCL, a 1 oko z powodzeniem leczono laserem excimerowym PTK.

żadne powikłania chirurgiczne nie wynikały z żadnej z ręcznych procedur SK.

DISCUSSION

Our study strongly suggests that manual SK is a safe oraz skuteczne leczenie zaburzeń widzenia i nawracających nadżerek nabłonkowych związanych z EBMD. W żadnym z 22 oczu leczonych ręcznym SK nie wystąpiły powikłania. Ponadto u wszystkich 20 oczu leczonych z powodu zaburzeń widzenia przez cały okres obserwacji obserwowano trwałą poprawę widzenia. Chociaż intuicyjne byłoby przewidywanie, że te same nieprawidłowości morfologiczne wystąpią pooperacyjnie w tym zaburzeniu genetycznym, ustanowienie stabilnych kompleksów adhezyjnych błony nabłonkowej i zmniejszenie nawracających nadżerek nabłonkowych w osi wzrokowej całkowicie zapobiega lub znacznie opóźnia nawrót tych zmian i ich niekorzystny wpływ na funkcje wzrokowe. U każdego pacjenta wystąpiło całkowite złagodzenie nawracających objawów nadżerki w ciągu pierwszych 6 miesięcy, a tylko u 3 w kolejnej dekadzie. Wśród nich, 2 przypadki były stosunkowo niewielkie i były zarządzane za pomocą 3-miesięcznego kursu bandażowej terapii SCL. Jeden przypadek był kłopotliwy i wymagał leczenia całej błony podstawnej chorego oka laserem excimerowym PTK.

uzyskanie trwałego i zadowalającego rezultatu przy ręcznym SK wymaga skrupulatnej uwagi w technice chirurgicznej, w szczególności dokładnego usunięcia wszystkich nieprawidłowych patologii podpajęczynówkowych w osi wzrokowej i zastosowania przedniego nakłucia zrębu, przedłużonej pooperacyjnej terapii bandażowej SCL i odpowiedniego wsparcia farmakologicznego. Technika ta jest skuteczna w zapewnieniu trwałej poprawy ostrości wzroku praktycznie każdego pacjenta i ulgi od nawracających nadżerek u zdecydowanej większości pacjentów. Jest to korzystne w stosunku do szerokiego obszaru ablacji za pomocą lasera excimerowego, ponieważ jest znacznie tańsze, nie jest związane z hiperopicznym przesunięciem w podstawowym błędzie refrakcji i jest mniej prawdopodobne, aby wywołać wizualnie znaczącą mgłę w osi wizualnej(Tabela 2).12,13 niemniej jednak czasami konieczne będzie zaoferowanie lasera excimerowego PTK niewielkiemu odsetkowi pacjentów, u których ręczne SK nie jest całkowicie skuteczne w zapewnianiu trwałej ulgi od nawracających nadżerek, jak to miało miejsce w przypadku 1 pacjenta w niniejszej serii.

Excimer laser PTK may be offered in combination with photorefractive keratectomy (PRK) in primary therapy of EBMD if the therapeutic objective is to attain an improvement in uncorrected visual acuity. Jeśli takie podejście zostanie przyjęte, leczący okulista musi być świadomy możliwości, że niektóre z mierzonych błędów refrakcji mogą być faktycznie wywołane przez nabłonkowe i subepitelialne nieprawidłowości morfologiczne związane z EBMD i że dokładności refrakcji PRK nie można przewidzieć z pewnością. W takich przypadkach bardziej ostrożnym podejściem byłoby wykonanie dwuetapowej procedury składającej się z ręcznego SK, a następnie PRK (po ustabilizowaniu się błędu refrakcji i dokładnym zmierzeniu).