mange mennesker fejler de første tegn på methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) infektion for en edderkoppebid. Faktisk, hvad der ser ud som en lille, rød bums kan være starten på en potentielt alvorlig infektion med en stafylokokker, der er uigennemtrængelig for mange antibiotika og udgør en stigende trussel i samfundsmiljøet.

forskere opdagede først S. aureus i 1880 ‘ erne.1 traditionelt har bakterien forårsaget hud-og vævsinfektioner, men det kan også forårsage madforgiftning og i mere alvorlige tilfælde bakteriel lungebetændelse eller septikæmi. i slutningen af 1940 ‘ erne begyndte S. aureus en farlig udvikling, da den blev resistent over for penicillin. Med deres primære våben mod organismen taget ud af drift begyndte klinikere at bruge methicillin, en slægtning til penicillin, til behandling af S. aureus infektioner. Men i 1961 fik forskere nogle dårlige nyheder med opdagelsen af S. aureus stammer, der var blevet resistente over for beta-lactamer, herunder amoksicillin og methicillin, giver MRSA sit navn.1

historie

den første infektion, der involverede MRSA i USA, blev diagnosticeret i 1968, og organismen har fortsat udviklet sig lige siden. Begyndende i 2002 har der været en håndfuld tilfælde dokumenteret, hvor bakterien også viste sig at være resistent over for et af de sidste tilgængelige lægemidler, der blev brugt til behandling af det — vancomycin (Vancocin).

På trods af den ildevarslende udvikling har der for nylig været opmuntrende nyheder fra CDC om, at hospitalserhvervede MRSA (HA-MRSA) infektioner er faldende.2 antallet af invasive ha-MRSA-infektioner faldt 28% mellem 2005 og 2008. Desværre er det samme ikke tilfældet for SAMFUNDSERHVERVEDE MRSA (CA-MRSA) sager, der er steget hurtigt i de sidste 10 år.2 Da MRSA cirkulerer bredt i den generelle befolkning, skal klinikere i primærpleje være parat til at genkende det, behandle det effektivt og tage skridt til at reducere dets transmission.

community-erhvervet MRSA

historisk set forekom de fleste tilfælde af MRSA-infektion i hospitalsindstillingen, men i 1982 begyndte sager at dukke op i samfundsmiljøer blandt personer, der ikke var blevet indlagt på hospitalet. Den første indenlandske klynge involverede en gruppe IV-stofbrugere i Detroit. En anden klynge af stofbrugere blev inficeret i 1992, og forekomsten af CA-MRSA begyndte at stige i samfundet som helhed i midten af 1990 ‘ erne.

de fleste CA-MRSA-sager har oprindelse i fængsler, daginstitutioner og atletiske eller militære faciliteter. Men MRSA er ikke begrænset til disse steder. Det er også blevet fundet i andre steder, herunder amerikanske strande og havvand.

CA-MRSA forårsager typisk hud-og bløddelsinfektioner (Figur 1), ofte hos unge og ellers raske patienter. Disse infektioner er typisk lettere at behandle end ha-MRSA-infektioner, men nogle patienter med CA-MRSA udvikler så alvorlige tilstande som nekrotiserende lungebetændelse, spredt invasiv osteomyelitis, septisk arthritis eller endokarditis.3

mens størstedelen af CA-MRSA-tilfælde lettere behandles end HA-MRSA-tilfælde, er bakterien, der er ansvarlig for CA-MRSA, faktisk mere virulent end dens Hospital modstykke. Tre forskellige S. aureus-stammer forårsager typisk samfundsinfektion, som ofte involverer en række toksiner, herunder leukocyttoksiner, eksfoliative toksiner og eksotoksiner, hvilket gør de forårsagende organismer meget virulente patogener.

risikofaktorer for CA-MRSA-infektioner

MRSA-kolonisering er en risikofaktor for infektion, selvom forbindelsen mellem kolonisering og infektion kræver yderligere undersøgelse. Organismen findes undertiden på huden eller bæres inde i næsen hos raske individer.

anslået 25% Til 30% af mennesker bærer kolonier af stafylokokker i deres næse, ifølge CDC, men mindre end 2% er koloniseret med MRSA.2 De fleste sundhedspersonale, der er koloniseret med MRSA spontant rydde organismen fra deres systemer uden nogensinde at udvikle en infektion.

andre risikofaktorer for infektion inkluderer:

• tæt hud-til-hud-kontakt med andre personer
• nedskæringer eller slid på huden
• kontakt med forurenede genstande eller overflader
• lever i overfyldte forhold
• dårlig hygiejne.4

personer, der kommer i kontakt med husdyr, kan også have større risiko for infektion. Grise, kvæg og fjerkræ bliver i stigende grad fundet med en ny klon af MRSA, CC398. Og husdyr er ikke de eneste, der bliver smittet. Priserne på MRSA er også op blandt husdyr, såsom hunde og katte.

mens folk kan få MRSA-infektioner fra mange forskellige kilder, forbliver den mest almindelige rute til infektion transmission gennem direkte hud-til-hud-kontakt. Klinikere skal huske, at når det kommer til MRSA, stort set alle er i fare.

klinisk præsentation og behandling

de fleste patienter med CA-MRSA vil have en hud-eller bløddelsinfektion. Klinikere bør antage, at enhver edderkoppebid, stor bums eller kog er MRSA, indtil de har bevis for det modsatte.

det første trin i behandling af MRSA-infektioner er at incise og dræne området. Dette kan være tilstrækkeligt til at behandle abscesser <5 cm i diameter. Klinikeren skal sende en prøve af det materiale, der er indsamlet til kultur og følsomhed. Når snittet og dræningen er afsluttet, bør antibiotikabehandling overvejes.

IV antibiotika. Et antal IV-antibiotika kan effektivt behandle MRSA-infektioner, herunder følgende:

• førstelinjebehandling: vancomycin. Passende dosis er 30 mg / kg, men dosis bør ikke overstige 2 g i en 24-timers periode. Det er vigtigt at administrere vancomycin langsomt over 90 minutter for at forhindre “red man syndrome”, en overfølsomhedsreaktion forbundet med hurtig administration af antibiotika.5
• Andenlinjeterapi: daptomycin (Cubicin). Korrekt dosering er 4 til 6 mg/kg administreret via IV piggyback hver 24.time. Dette lægemiddel har vist sig at være sikkert, selvom det lejlighedsvis kan forårsage stigninger i kreatinkinaseniveauer.
• Third-line terapi. Dosering er 600 mg hver 12.time. Det er en 100% biotilgængelighed. Det er meget dyrt, selv om den orale formulering har vist en omkostningsbesparelse for ambulant behandling.6 nytten af linesolid er begrænset af dets omkostninger og toksicitet samt potentialet for organismen til at udvikle resistens over for lægemidlet. Mulige bivirkninger relateret til behandling inkluderer trombocytopeni, perifer og optisk neuropati og mælkesyreacidose hos patienter, der får langvarig behandling. fjerde linje terapi: tigecyclin (Tygacil). Dosering er 100 mg IV en gang, derefter 50 mg IV hver 12.time. Dette lægemiddel har et bredere spektrum af antimikrobiel aktivitet.
• femte linje terapi: kinupristin / dalfopristin (Synercid).

ud over de ovennævnte antibiotika kan en række nye terapier være nyttige til behandling af MRSA, herunder dalbavancin, telavancin (Vibativ, Theravance) og ceftobiprole.

orale antibiotika. Nogle antibiotika, der er tilgængelige i orale formuleringer, er behandlingsmuligheder for MRSA:

• førstelinjeterapi: trimethoprim-sulfametoksol (tmp; Bactrim DS, Septra DS. Sulfamethoprim-DS). Denne agent har vist sig at være 95% effektiv.
• Andenlinjeterapi: clindamycin (Cleocin). Husk, at organismen kan udvikle resistens over for dette lægemiddel, især hvis det er resistent over for erythromycin. Husk også, at patienter, der udsættes for clindamycin, er i fare for infektion med Clostridium difficile. Third-line terapi: tetracyclin eller minocyclin (Dynacin, Minocin). Dette middel administreres i 21 dage.
• fjerde linje terapi: linesolid. Rifampin (Rifadin) kan også anvendes. Det er typisk effektivt i kombination med andre lægemidler. Fordi rifampin opnår høje koncentrationer i slimhindeoverflader, er dets optagelse i et regime til behandling af MRSA teoretisk fordelagtigt.

lægemidler, der skal undgås. Det er vigtigt at undgå, at MRSA-infektion øges hos indlagte patienter, der behandles med kinoloner. Bacitracin og neomycin, to almindelige ingredienser i OTC antibakterielle salver, anbefales ikke til behandling af MRSA, selvom en nylig undersøgelse indikerer, at de kan være effektive mod en specifik klon af MRSA.7

empirisk MRSA-dækning er ikke nødvendig for børn, der har ukomplicerede hudinfektioner. Forskere fandt ingen forskel i resultatet mellem børn, der tilfældigt blev tildelt til at modtage cephaleksin, et antibiotikum uden MRSA-aktivitet eller clindamycin. Børnene fik cephaleksin 40 mg/kg/dag i tre opdelte doser eller clindamycin 20 mg/kg / dag også i tre opdelte doser i syv dage.8

fra 01. December 2011-udgaven af klinisk rådgiver