respirationssvigt er en af de mest almindelige årsager til optagelse på intensivafdelingen (ICU) og en almindelig comorbiditet hos patienter indlagt til akut pleje. Hvad mere er, det er den førende dødsårsag fra lungebetændelse og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) i USA. Denne artikel gennemgår kort de fysiologiske komponenter i respiration, differentierer hovedtyperne af respirationssvigt og diskuterer medicinsk behandling og sygepleje til patienter med respirationssvigt.

lungen er meget elastisk. Lungeinflationen skyldes partialtrykket af inhalerede gasser og diffusionstrykgradienten af disse gasser over den alveolære kapillære membran. Lungerne spiller en passiv rolle i vejrtrækningen, men ventilation kræver muskuløs indsats. Når membranen trækker sig sammen, forstørres brysthulen, hvilket får lungerne til at blæse op. Under tvungen inspiration, når et stort volumen luft er inspireret, fungerer eksterne intercostale muskler som et andet sæt Inspirerende muskler.

tilbehørsmuskler i nakken og brystet er den sidste gruppe af inspirerende muskler, der kun bruges til dyb og tung vejrtrækning, såsom under intens træning eller åndedrætssvigt. Under udløbet slapper membranen af, reducerer brysthulenes størrelse og får lungerne til at tømme. Ved normal vejrtrækning er udløbet rent passivt. Men med motion eller tvungen udløb bliver ekspiratoriske muskler (herunder abdominalvæggen og de indre intercostale muskler) aktive. Disse vigtige muskler er nødvendige for hoste.

Respiration – processen med at udveksle ilt (O2) og kulsyre (CO2)—involverer ventilation, iltning og gastransport; forholdet mellem ventilation/perfusion (V/k) og kontrol af vejrtrækning. Respiration reguleres af kemiske og neurale kontrolsystemer, herunder hjernestammen, perifere og centrale kemoreceptorer og mekanoreceptorer i skeletmuskulatur og led. (Se kontrol af vejrtrækning.)

en dynamisk proces, ventilation påvirkes af respirationsfrekvensen (RR) og tidevandsvolumen—mængden af luft, der indåndes og udåndes med hvert åndedrag. Pulmonal ventilation refererer til det samlede volumen af luft inspireret eller udløbet pr.

ikke alle inspirerede luft deltager i gasudveksling. Alveolær ventilation—mængden af luft, der kommer ind i alveoler, der deltager i gasudveksling-er den vigtigste variabel i gasudveksling. Luft, der distribueres til de ledende luftveje, betragtes som dødt rum eller spildt luft, fordi det ikke er involveret i gasudveksling. (Se iltning og gastransport.)

i sidste ende måles effektiv ventilation ved partialtrykket af CO2 i arterielt blod (Paco2). Al udløbet CO2 kommer fra alveolær gas. Under normal vejrtrækning justeres vejrtrækningshastigheden eller dybden for at opretholde en stabil Paco2 mellem 35 og 45 mm Hg. Hyperventilation manifesterer sig som en lav Paco2; hypoventilation, som en høj Paco2. Under træning eller visse sygdomstilstande er øget vejrtrækningsdybde langt mere effektiv end at øge RR til forbedring af alveolær ventilation.

Lung recoil og compliance

lungerne, luftveje og vaskulære træer er indlejret i elastisk væv. For at blæse op skal lungen strække sig for at overvinde disse elastiske komponenter. Elastisk rekyl-lungens evne til at vende tilbage til sin oprindelige form efter strækning fra indånding—vedrører omvendt overholdelse. Lungeoverensstemmelse afspejler indirekte lungestivhed eller modstand mod strækning. En stiv lunge, som ved lungefibrose, er mindre kompatibel end en normal lunge.

med reduceret overholdelse kræves der mere arbejde for at producere et normalt tidevandsvolumen. Med ekstremt høj overholdelse, som i emfysem, hvor der er tab af alveolært og elastisk væv, blæser lungerne ekstremt let. En person med emfysem skal bruge en stor indsats for at få luft ud af lungerne, fordi de ikke recoil tilbage til deres normale position under udløbet. Ved både lungefibrose og emfysem fører utilstrækkelig lungeventilation til hyperkapnisk respirationssvigt.

respirationssvigt

respirationssvigt opstår, når en af gasudvekslingsfunktionerne-iltning eller CO2—eliminering—mislykkes. En lang række tilstande kan føre til akut respirationssvigt, herunder overdosering af lægemidler, luftvejsinfektion og forværring af kronisk respiratorisk eller hjertesygdom.

respirationssvigt kan være akut eller kronisk. Ved akut svigt forekommer livstruende derangements i arterielle blodgasser (ABGs) og syre-base status, og patienter kan have brug for øjeblikkelig intubation. Respirationssvigt kan også klassificeres som hypoksemisk eller hyperkapnisk.

kliniske indikatorer for akut respirationssvigt inkluderer:

• partielt tryk på arterielt ilt (Pao2) Under 60 mm Hg eller arteriel iltmætning målt ved pulsoksimetri (Spo2) under 91% på rumluft
• Paco2 over 50 mm Hg og pH under 7.35
• PaO2 fald eller Paco2 stigning på 10 mm Hg fra baseline hos patienter med kronisk lungesygdom (som har tendens til at have højere Paco2 og lavere PaO2 baseline værdier end andre patienter).

i modsætning hertil er kronisk respirationssvigt en langvarig tilstand, der udvikler sig over tid, såsom med KOL. Manifestationer af kronisk respirationssvigt er mindre dramatiske og mindre synlige end akut svigt.

tre hovedtyper af respirationssvigt

den mest almindelige type respirationssvigt er type 1 eller hypoksemisk respirationssvigt (manglende udveksling af ilt), angivet med en Pao2-værdi under 60 mm Hg med en normal eller lav Paco2-værdi. Hos ICU-patienter er de mest almindelige årsager til respirationssvigt af type 1 v/k-uoverensstemmelse og shunts. KOL-forværring er et klassisk eksempel på v/k-uoverensstemmelse. Shunting, som forekommer i stort set alle akutte lungesygdomme, involverer alveolær sammenbrud eller væskefyldte alveoler. Eksempler på respirationssvigt af type 1 inkluderer lungeødem (både kardiogent og ikke-kardiogent), lungebetændelse, influensa og lungeblødning. (Se Ventilation og perfusion: et kritisk forhold.)

Type 2 eller hyperkapnisk respirationssvigt defineres som manglende udveksling eller fjernelse af CO2, angivet med Paco2 over 50 mm Hg. Patienter med type 2 åndedrætssvigt, der trækker vejret i luften, har ofte hypoksæmi. Blodets pH afhænger af bicarbonatniveauet, som påvirkes af hypercapnia varighed. Enhver sygdom, der påvirker alveolær ventilation, kan resultere i respirationssvigt af type 2. Almindelige årsager inkluderer alvorlige luftvejsforstyrrelser (såsom KOL), overdosering af lægemidler, abnormiteter i brystvæggen og neuromuskulær sygdom.

type 3 respirationssvigt (også kaldet perioperativ respirationssvigt) er en undertype af type 1 og er resultatet af lunge-eller alveolær atelektase. Generel anæstesi kan forårsage sammenbrud af afhængige lungealveoler. Patienter mest udsatte for type 3 respirationssvigt er dem med kroniske lungesygdomme, overdreven luftvejssekretioner, fedme, immobilitet og tobaksbrug, såvel som dem, der har haft kirurgi, der involverer øvre del af maven. Type 3 respirationssvigt kan også forekomme hos patienter, der oplever chok, fra hypoperfusion af respiratoriske muskler. Normalt strømmer mindre end 5% af den samlede hjerteproduktion til åndedrætsmuskler. Men i lungeødem, mælkesyreose og anæmi (tilstande, der almindeligvis opstår under chok), kan op til 40% af hjerteproduktionen strømme til åndedrætsmusklerne.

tegn og symptomer på respirationssvigt

patienter med forestående respirationssvigt udvikler typisk åndenød og ændringer i mental status, som kan forekomme som angst, takypnø og nedsat Spo2 på trods af stigende mængder supplerende ilt.

akut respirationssvigt kan forårsage takykardi og takypnø. Andre tegn og symptomer inkluderer periorbital eller circumoral cyanose, diaforese, brug af tilbehørsmuskler, formindskede lungelyde, manglende evne til at tale i fulde sætninger, en forestående følelse af undergang og en ændret mental status. Patienten kan påtage sig stativpositionen i et forsøg på yderligere at udvide brystet under den inspirerende respirationsfase. Ved kronisk respirationssvigt er den eneste konsistente kliniske indikator langvarig åndenød.

Vær opmærksom på, at pulsoksimetri måler procentdelen af hæmoglobin mættet med ilt, men det giver ikke information om ilttilførsel til vævene eller patientens ventilationsfunktion. Så sørg for at overveje hele patientens kliniske præsentation. Sammenlignet med SpO2 giver en ABG-undersøgelse mere nøjagtige oplysninger om syre-base balance og iltmætning i blodet. Capnografi er et andet værktøj, der bruges til overvågning af patienter, der får anæstesi og i kritiske plejeenheder for at vurdere en patients åndedrætsstatus. Det overvåger direkte indåndet og udåndet koncentration af CO2 og indirekte overvåger Paco2.

behandling og håndtering

Ved akut respirationssvigt behandler sundhedsteamet den underliggende årsag, mens det understøtter patientens åndedrætsstatus med supplerende ilt, mekanisk ventilation og iltmætning overvågning. Behandling af den underliggende årsag, såsom lungebetændelse, KOL eller hjertesvigt, kan kræve omhyggelig administration af antibiotika, diuretika, steroider, forstøvningsbehandlinger og supplerende O2 efter behov.

til kronisk respirationssvigt, på trods af den brede vifte af kronisk eller slutstadiet patologi til stede (såsom KOL, hjertesvigt eller systemisk lupus erythematosus med lungeinddragelse), er grundpillen i behandlingen kontinuerlig supplerende O2 sammen med behandling af den underliggende årsag.

sygepleje

sygepleje kan have en enorm indflydelse på at forbedre effektiviteten af patientens åndedræt og ventilation og øge chancen for bedring. For at opdage ændringer i åndedrætsstatus tidligt skal du regelmæssigt vurdere patientens iltningsstatus for væv. Evaluer ABG-resultater og indekser for slutorganperfusion. Husk, at hjernen er ekstremt følsom over for O2-forsyning; nedsat O2 kan føre til en ændret mental status. Ved også, at angina signalerer utilstrækkelig koronararterieperfusion. Derudover skal du være opmærksom på tilstande, der kan forringe O2-levering, såsom forhøjet temperatur, anæmi, nedsat hjerteproduktion, acidose og sepsis.

som angivet skal du tage skridt til at forbedre V/k-matchning, hvilket er afgørende for at forbedre åndedrætseffektiviteten. For at forbedre V/k-matchningen skal du dreje patienten regelmæssigt og rettidigt for at rotere og maksimere lungesoner. Da blodgennemstrømning og ventilation fortrinsvis fordeles til afhængige lungesoner, maksimeres V/K på den side, hvor patienten ligger.

regelmæssig, effektiv brug af incitamentspirometri hjælper med at maksimere diffusion og alveolært overfladeareal og kan hjælpe med at forhindre atelektase. Regelmæssig rotation af Lungesoner ved patientens drejning og omplacering øger diffusionen ved at fremme en sund, godt perfunderet alveolær overflade. Disse handlinger, såvel som sugning, hjælper med at mobilisere sputum eller sekretioner.

ernæringsstøtte

patienter i respirationssvigt har unikke ernæringsmæssige behov og overvejelser. Dem med akut respirationssvigt fra primær lungesygdom kan være underernæret oprindeligt eller kan blive underernæret af øgede metaboliske krav eller utilstrækkeligt ernæringsindtag. Underernæring kan forringe funktionen af åndedrætsmuskler, reducere ventilationsdrev og mindske lungeforsvarsmekanismer. Klinikere bør overveje ernæringsmæssig støtte og individualisere sådan støtte for at sikre tilstrækkelig kalorie-og proteinindtagelse til at imødekomme patientens åndedrætsbehov.

patient-og familieuddannelse

sørg for passende uddannelse til patienten og familien for at fremme overholdelse af behandlingen og hjælpe med at forhindre behovet for tilbagetagelse. Forklar formålet med sygeplejeforanstaltninger, såsom drejning og incitamentspirometri, såvel som medicin. Ved udskrivning skal du lære patienter om relevante risikofaktorer for deres specifikke åndedrætstilstand, hvornår de skal vende tilbage til sundhedsudbyderen for opfølgning og hjemmeforanstaltninger, de kan tage for at fremme og maksimere åndedrætsfunktionen.

udvalgte referencer
Cooke CR, Erikson SE, Eisner MD, Martin GS. Tendenser i forekomsten af ikke-kardiogen akut respirationssvigt: raceens rolle. Crit Care Med. 2012;40(5):1532-8.

Kress JP, Hall JB: tilgang til patienten med kritisk sygdom. I Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., EDS. Harrisons principper for Intern Medicin. 18. udgave. København, Danmark: København; 2012.

Schraufnagel D. vejrtrækning i Amerika: sygdomme, fremskridt og håb. American Thoracic Society; 2010.Michelle Fournier er direktør for klinisk rådgivning med Nuance / J. A. Thomas & Associates in Atlanta, Georgia.