der er måske få akademiske emner af lige interesse for forskere i historie, lov, antropologi, neurovidenskab og litteratur. Men dette var en del af det punkt, hvor forskere fra disse discipliner samledes den 22.April til et symposium om medicinering—et fænomen, argumenterede de, der har infiltreret næsten alle aspekter af det moderne liv.dette forklarer, hvordan Christopher Lane, professor i litteratur ved det Nordvestlige Universitet, kom til at skrive en bog om social angstlidelse og kommercielle interessers rolle i tilstandens definition og i godkendelsen af lægemidler til behandling af den.

i indledningen til sin tale tilbød Lane disse generelle kommentarer:

Medicalisering er ikke det mest elegante substantiv…men det er den besone, vi har til at beskrive, hvordan almindelige følelser og træk omdannes tilbehandlelige forhold. Dårlig ånde bliver dårlig ånde, for eksempel, og impotenserektil dysfunktion. Selv overdreven plastikkirurgi får et helt nyt navn:kropsdysmorf lidelse. For at sige det stumt har denne patologiseringsproces glemt ude af kontrol. Det er blevet en juggernaut, som ingen synes at kunne stoppe.

Lane skitserede historien om social angstlidelse, som præsenteret i sin bog: en navneændring fra “social fobi”; 1997-handlingen fra Food and Drug Administration (FDA) for at lempe begrænsningerne og tillade direkte til forbrugerannoncering (som kun et andet land tillader); en efterfølgende annoncekampagne, der sammenlignede lidelsen med at være “allergisk over for mennesker”, oprettet af et reklamebureau, der også tjente så store virksomheder som Visa.Jennifer Fishman, adjunkt ved Institut for samfundsfag i medicin ved McGill University, fortalte en lignende sammensværgelse i definitionen af erektil dysfunktion og udvikling og godkendelse af Viagra. Indtil 1960 ‘ erne, sagde hun, blev impotens betragtet som en naturlig del af aldring. Med den seksuelle revolution blev impotens genoptaget som en psykologisk tilstand, der kunne behandles med psykoterapi; i 1980 ‘ erne, sagde hun, begyndte det vestlige samfund at bevæge sig mod dets nuværende syn, aktivt opmuntret af urologiområdet. Med for lidt forretning for antallet af praktiserende urologer hævdede Fishman, at en gruppe læger grundlagde International Society for Impotence Research i 1982 og i 1989 et tidsskrift til undersøgelse af impotens. Udviklingen af penisinjektioner og implantater i 1980 ‘ erne, også af urologer, skiftede synet på ophidselse fra en proces styret af sindet til noget mere fysisk, sagde hun.men opdagelsen af Viagra i sig selv skete ved et uheld, sagde Fishman: lægemidlet blev oprindeligt testet som en behandling for hypertension og koronararteriesygdom, og det var først, da et mistænkeligt stort antal forsøgspersoner nægtede at returnere deres resterende forsyninger ved undersøgelsens konklusion, at Pfisator indså, at stoffet havde en anden effekt, der også kunne markedsføres. Fishman viste et udvalg af annoncer, der viste, hvordan Viagra ‘ s marketingkampagner har udviklet sig siden den modtog FDA-godkendelse i 1998. De tidligste annoncer indeholdt ældre par, men nyere eksempler indeholder yngre modeller og antyder rekreativ brug snarere end sygdomsbehandling.Jeremy Greene, en læge og videnskabshistoriker ved Harvard, hævdede, at lægemiddelvirksomheder har kigget på “forstæderne til sygdom” for nye kunder. Det vil sige, Greene hævder, at fordi de fleste mennesker med meget højt kolesterol allerede tager medicin, medicinalfirmaer er rettet mod mennesker med moderat højt kolesteroltal inden for det, som nogle ville definere som det sunde interval. Viser en Merck-annonce, der læser “Stop! Kender du dit kolesteroltal?”og viste et stoplys med numeriske værdier tildelt de røde, gule og grønne lys, sagde Greene, at sådanne meddelelser hjalp med at forankre kolesterolniveauet som en relevant måling, som enhver amerikaner burde vide.

næsten 60 procent af amerikanerne i alderen 50 eller ældre opfylder de nuværende specifikationer for at blive ordineret statiner, selvom kun 400.000 mennesker har kolesterol højt nok “til klart at udgøre en sygdom,” sagde Greene. Han viste en illustration fra 1960 ‘ erne af “hyperkolesterolemisk ksanthomatose”, hvor folk havde kolesterolniveauer så høje, at stoffet blev samlet i vækst på deres øjenlåg, albuer, knæ og skinker. På det tidspunkt blev afskæringen for denne tilstand defineret som 400 milligram pr. Standarder anser i dag noget større end 240 mg/dL som “høj risiko” og området fra 200 til 240 mg/dL som “borderline high risk.”Greene bemærkede, at ved en FDA-høring om Mercks bud om at sælge et statinlægemiddel i håndkøb hævdede virksomheden, at enhver med kolesterol over 150 skulle tage et statin dagligt. Ved hjælp af denne standard, sagde han, ville 90 procent af amerikanerne kvalificere sig.

de lærde skitserede de mange samfundsmæssige kræfter, der føder ind i udviklingen af medicinering:

• selve eksistensen af sundhedsforsikring (omkostninger kan kun refunderes, når de er forbundet med en definerbar medicinsk tilstand
• dødsattester (behovet for at give et navn til, hvad der forårsagede en persons død)
• forskningsfinansiering (finansiering er mere sandsynligt for problemer defineret som sygdomme)
• lægemiddelforsøg og godkendelse
• og endda et ønske om at vaske hænderne med skylden for ens tilstand (for eksempel ved at overveje fedme en sygdom, der angriber mennesker snarere end resultatet af i det mindste delvist af ens egne handlinger og livsstil).

inden for strafferet, sagde professor i Harvard-lovskolen Martha Field, der har været et skridt væk fra medicinering, i det mindste med hensyn til et koncept: sindssyge. Brug af sindssyge forsvar tilspidset, siger hun, efter stater gjort deres love strengere i kølvandet på John Hinckley Jr.s frifindelse, på grund af sindssyge, i skyderiet af præsident Ronald Reagan i 1981.

området med handicaplov, på den anden side, “er blevet medicineret i lang tid,” sagde Field, selvom mennesker med handicap har blandede følelser omkring fænomenet. Generelt, de vil gerne betragtes som en del af en normal række livsforhold, hun sagde, men for at få beskyttelse, de har været nødt til at forestille sig deres handicap som medicinske problemer, i det mindste til nogle formål. Læger, hun sagde, tjene som “portvagter,” afgøre, om en given person kvalificerer sig til en handicappet parkeringstilladelse; beslutte, om en patient kvalificerer sig til handicapforsikring; vidner om, at en patient er i stand til at udføre en bestemt slags job med specifikke boliger for hans eller hendes handicap.

inden for Reproduktive Rettigheder argumenterede Field for, at medicinering til tider er nået for langt og griber ind i beslutninger, der korrekt skal forblive moralske og personlige. Hun mindede om “120-reglen”, der var almindelig på hospitaler, før hun blev slået ned i en sag fra 1973 mod et hospital: hospitalet nægtede at udføre sterilisering på enhver kvinde, for hvilken alder ganget med antallet af børn, der allerede var født, ikke svarede til mindst 120.da genetiske analysefunktioner har udviklet sig, tilføjede Field, hører hun mange klager fra forventede forældre, der føler sig presset af deres læger til at få amniocentese udført—selvom forældrene ikke har til hensigt at afbryde deres foster under nogen omstændigheder—og så, hvis testen afslører et handicap, der rapporterer yderligere medicinsk pres for at afbryde. I sager, der involverer sammenføjede tvillinger, Field sagde, at nationale love og praksis varierer meget, skønt de alle hævder at være baseret på sund medicin. Hvor det amerikanske system favoriserer at holde tvillingerne sammenføjede, bemærkede Field, krævede en britisk domstol adskillelse i en nylig sag, selvom tvillingernes forældre var imod det. “Spørgsmålet, “sagde hun,” er ikke et medicinsk spørgsmål. Spørgsmålet er personligt.”

Harvard School of Public Health professor Nancy Krieger fremhævede nogle fordele ved medicinering. Børnemishandling blev ikke defineret som et fænomen før i 1962, påpegede hun; det eksisterede helt sikkert før da, bemærkede hun, men dets navngivning førte til evnen til at retsforfølge sager samt et kulturelt skift mod misbilligelse. Hun advarede også mod at smide babyen ud med badevandet. Selvom medicaliseringens rækkevidde i nogle tilfælde strækker sig for langt, tillod hun, “Vi kan ikke ignorere det faktum, at uretfærdighed har biologiske virkninger og forårsager sundhedsmæssige problemer.”(For mere om Kriegers arbejde, se denne artikel fra Harvard-Magasinarkivet.)

præsentanterne viet meget diskussion til DSM-IV (det vil sige den nuværende, fjerde udgave af Diagnostic and Statistical Manual for mental disorders). For Lane var manualen genstand for skarp kritik: : “DSM-kriterierne bliver længere og mere almindelige med hver udgave af diagnosticeringsmanualen, og prævalensraterne revideres opad så mange gange, at flere og flere voksne og børn defineres hvert år som psykisk syge.”

Universitet provost Steven E. Hyman bemærkede, at han tjener i udvalget for DSM-V (den kommende reviderede udgave af DSM-IV), sagde, at han er enig i “næsten alt” i Lanes kritiske syn på medicinering—”og alligevel,” tilføjede han, “Jeg har skamløst brugt medicinering til at opnå det, jeg mener er meget gode ender i andre dele af mit liv.”

Hyman, en neurovidenskabsmand, der instruerede National Institute of Mental Health fra 1996 til 2001, var enig i, at manualen er mangelfuld, men advarede sine kolleger om ikke at miskreditere den helt. Ved at systematisere definitionerne af forskellige psykiske sygdomme har manualen muliggjort forskning—uden den ville der ikke være nogen måde at evaluere tilskudsansøgninger og tildele finansiering retfærdigt, sagde han. “Vi var nødt til at have en fælles nomenklatur, hvis vi skulle gøre nogen forskningsfremskridt, hvis klinikere skulle være i stand til at kommunikere med hinanden, hvis vi skulle være i stand til at ordinere medicin.”

manualen—og medicinering af psykisk sygdom—har hjulpet med at sætte psykiske lidelser på niveau (eller i det mindste tættere på ligebehandling) med andre sygdomme og give psykiatere den samme værdighed som kardiologer, sagde Hyman. Som en stor sejr citerede han den føderale lov, der forhindrede sundhedsforsikringsselskaber i at indføre lavere dækningsgrænser for mental sundhedstjenester, end de gør på andre medicinske behandlinger. (Kongressen vedtog den såkaldte lov om mental sundhedsparitet i 1996, men tillod den at udløbe; en permanent version vedtaget i 2008 som en del af TARP financial bailout bill. Hyman bemærkede for eksempel historiske forskelle i den måde, sundhedsvæsenet behandlede schisofreni og Parkinsons sygdom på. Den ene betragtes som en psykisk sygdom, og en fysisk er tilsyneladende tilfældig, sagde han, da begge sygdomme på et grundlæggende niveau er forstyrrelser i dopamin. Alligevel sagde han, at meget af manualen er baseret på en fejlagtig antagelse—snarere end en klar grænse for “syg” eller “ikke syg”, er psykiske lidelser som forhøjet kolesterol “kvantitativt kontinuerlig med det, der er normalt.”Hyman var skeptisk over for, at revisionsudvalget kunne foretage en sådan grundlæggende ændring; det, sagde han, ville være beslægtet med “at reparere flyet, mens det flyver.”

men han udtrykte håb om, at udvalget kunne gøre manualens beskrivelser af psykiske lidelser bedre og mere nøjagtige på måder, der letter vejen for forskning. For eksempel siger han, at den nuværende definition af schisofreni ikke nævner et af tilstandens mest invaliderende symptomer: manglende evne til at holde information i ens sind længe nok til at danne en plan og udføre den. Indtil dette symptom bliver en del af definitionen, hævdede han, vil det være umuligt at få finansiering til at undersøge virkningen, hvis nogen, af lægemidlers virkning på den.mens han anerkendte en generel impuls til at navngive stadig flere lidelser, hævdede Hyman, at mennesker med psykisk sygdom faktisk ville blive bedre tjent ved at reducere spredningen af forskellige lidelser i “familier” af relaterede tilstande, der (selvom de er forskellige i nogle detaljer) kan dele nogle aspekter af behandlingen. “Den eneste måde at få en chance for at modellere naturen bedre er at komme tilbage til et langt mindre antal lidelser,” sagde han—og der er styrke i tal i den forstand, at kliniske forsøg er mere nøjagtige (og lettere finansieret), når de involverer en større prøvestørrelse.

uanset hvor langt medicalisering går, Monrad professor i samfundsvidenskab Charles Rosenberg mindede sine lyttere, vi forbliver stædigt menneskelige og mangelfulde:

sygdom, smerte og handicap forbliver i sidste ende individuelle og idiosynkratiske. Vi kan for eksempel vælge at undgå de adfærdsmæssige formaninger, der er indbygget i retningslinjerne for håndtering af kronisk sygdom. Nogle af os anvender alternativ helbredende praksis; andre fravælger det, der eufemistisk betegnes manglende overholdelse eller manglende overholdelse. Vi vælger, det vil sige ikke at tage vores ordinerede piller og få vores regelmæssige blodprøver, mammogrammer og koloskopier. Vi spiser måske den skyldfremkaldende cheeseburger eller ryger den stadig mere skyldfremkaldende cigaret. En kvinde kan vælge en bilateral mastektomi eller blot vælge at leve med, hvad der er, trods alt, en øget statistisk risiko og ikke en sygdom.

så stærk er vores impuls mod individet og idiosynkratisk, mod at se os selv som agenter, der er i stand til at vælge, mod at se vores liv som historier, sagde Rosenberg, at vi fortsætter med at genindføre værdidomme i den intetsigende, følelsesløse verden af medicinsk terminologi:

sundhed og sygdom kan ikke reduceres til moralsk neutrale udtryk. Vi er rost for at bekæmpe kræft, for at mestre impuls, for at overholde medicinsk disciplin. Vi kan også bebrejde os selv og dømme andre for handlinger, der i eftertid synes at have inviteret sygdom. Der er for eksempel en trøstende orden i forbindelsen mellem cigaretrygning og lungekræft. Sygdom baner er fortællinger, og dermed stadier, som vi udfører som individer og moralske aktører. I Vestens bureaukratiske og teknologiafhængige miljø er det ironisk, at smerte, sygdom og uarbejdsdygtighed på nogle måder forbliver en endelig og i sidste ende utilgængelig citadel af menneskelig idiosynkrasi. Vi er formet af vores diagnoser. Vi er ikke reduceret til dem.

i åbningsanmærkningerne havde humaniora Center director Homi Bhabha bemærket den skarpe skelnen mellem Amerikanske holdninger og dem, han observerede at vokse op i Bombay:

Jeg kan huske, at jeg så venner og familie tyranniseret af medicinsk behandlelige forhold, som familien eller samfundet ikke kunne bære at anerkende af frygt for offentlig skam. Alvorlige lidelser blev absorberet i det åndelige livs virkelighed og normaliseret af religiøs skik eller ritual, til tro på alle, indtil sygdommen pludselig rev fra hinanden både de individuelle og støttende institutioner—familie, tempel, samfund. En følelse af moralsk svigt håner og ydmyger dem, der skal udholde deres sygdomme som en manglende vilje, fordi samfundet ikke kan leve op til sit ansvar.

Bhabhas punkt talte til en observation af Graduate School of Arts and Sciences dean Allan Brandt (en videnskabshistoriker med udnævnelser i fakulteterne for kunst og videnskab og medicin), at medicinering ikke er iboende eller simpelthen god eller dårlig, men—som de fleste fænomener, der skærer et så bredt kulturelt skårkompleks.