Spørg eksperten fra September 2015

A: for at besvare spørgsmålet Skal vi gennemgå de forskellige typer ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) og følsomhedsreaktioner.

NSAID ‘ er bruges ofte til at lindre smerter og betændelse. De er tilgængelige som over-the-counter og receptpligtige produkter. 2% af befolkningen vil dog udvikle en følsomhed over for NSAID ‘ er.1 denne følsomhed manifesteres af allergiske reaktioner, såsom bronchospasme, urticaria/angioødem og anafylaksi, som måske eller måske ikke er immunoglobulin E (ige) afhængig.2-4 NSAID-følsomhed er mere almindelig hos patienter med astma. Cirka 20% af patienter med astma vil have følsomhed over for aspirin eller NSAID ‘ er, hvor kvinder er 2,5 gange mere tilbøjelige til at blive påvirket.4

Patofysiologi af reaktioner

NSAID ‘ er udøver deres virkningsmekanisme ved at hæmme cyclo-iltase (KKS), et nøglesyment, der er ansvarlig for biosyntesen af prostanoider, herunder prostaglandiner.5,6 Nonselektive NSAID ‘ er hæmmer både COKS1 og COKS2. CKS-1-isoformen udtrykkes konstant i væv og regulerer beskyttelse af maveslimhinden, blodpladeaktivering og nyrefunktion.7 hæmning af koks-1 menes i høj grad at være ansvarlig for nogle af de bivirkninger (Ae ‘er), der er forbundet med NSAID’ er, herunder de fleste følsomhedsreaktioner. I modsætning hertil er inhibering af coks-2-isoformen primært ansvarlig for de antiinflammatoriske virkninger af NSAID ‘ er.

som nævnt antages størstedelen af følsomhedsreaktioner at skyldes koks-1-hæmning, hvilket fører til formindskede niveauer af prostaglandin E2 og øgede niveauer af leukotriener.2,4 mindre prostaglandin E2 hæmmer normal histaminfrigivelse fra mastceller. Stigninger i leukotriener kan forårsage bronkokonstriktion og øget slimproduktion, hvilket fører til respiratoriske symptomer på NSAID-følsomhed. Leukotriener kan også være ansvarlige for andre almindelige reaktioner på aspirin og NSAID ‘ er, specifikt urticaria og angioødem.4

Lægemiddelovervejelser (KKS -1 vs koks – 2 selektiv)

for bedst at bestemme det sikreste NSAID skal klinikeren først skelne mellem mulige AEs af NSAID ‘ er, såsom forstyrret mave og følsomhedsreaktioner (f.eks.2 Dette kan gøres ved at tage en omhyggelig medicinsk historie. Når en reaktion er bestemt til at være en følsomhedsreaktion, skal klinikeren afgøre, om patienten er allergisk over for alle NSAID ‘ er eller kun en type NSAID.

tabel 1 viser NSAID ‘ er efter deres følsomhed over for KKS-1 og KKS-2.8,9 for at bestemme NSAID-krydsreaktivitet kan klinikere udføre en oral lægemiddeludfordring ved at udsætte patienten for et andet NSAID end det, der er knyttet til følsomhedsreaktionen. Patienten får en brøkdel af den fulde dosis, titreres hver time og evalueres for en reaktion, indtil en fuld dosis administreres.

respiratoriske reaktioner på aspirin begynder inden for 2 til 3 timer; urticaria forekommer normalt inden for 4 timer (op til 24 timer), men det kan forekomme så hurtigt som 15 minutter efter administration.3 Hvis der ikke opstår nogen reaktion inden for 3 til 4 timer, er NSAID sandsynligvis sikkert at bruge. Hvis der er reaktivitet, kan en selektiv coks2-hæmmer, som f.eks. Hvis patienten reagerer på COKS2-hæmmeren, bør alle NSAID ‘ er undgås.10 patienter med en historie med astma eller kronisk urticaria bør have deres primære tilstand under kontrol, før de gennemgår en NSAID-udfordring, fordi patienter med disse sygdomme er mere tilbøjelige til krydsreaktivitet.3

en retrospektiv analyse eksponerede omhyggeligt patienter med en historie med NSAID-overfølsomhed (præsenteret som urticaria, angioødem og respiratoriske symptomer) for Celecoksib og Meloksikam (Mobic, andre). Astma var til stede i 27% af befolkningen. Af de patienter, der blev behandlet med celecocsib 200 mg, havde 4 ud af 78 patienter en positiv reaktion (5,1%); af dem, der blev behandlet med 7,5 mg meloksicam, reagerede 11 ud af 112 patienter (9,8%).11 undersøgelsen viste, at allergiske reaktioner over for celecoksib og meloksicam var relativt ualmindelige-94,9% og 90.2% af patienterne tolererede disse lægemidler. I en anden undersøgelse testede efterforskere patienter, der tidligere havde NSAID-følsomhed med Meloksikam 15 mg; 49 af de 51 patienter (96%) viste sig at være i stand til at tolerere Meloksikam.12

Acetaminophen (Tylenol, andre) er generelt et sikkert alternativ hos NSAID-følsomme patienter; hver dosis bør dog være mindre end 1.000 mg for at forhindre coks1-hæmning. Lægemidlet har både analgetisk og antipyretisk aktivitet, og dets virkninger er blevet bemærket at svare til aspirins.5 Acetaminophen udøver sin virkningsmekanisme via en eller flere veje i centralnervesystemet.13 disse foreslåede mekanismer inkluderer en serotonerg vej, en central koks-3-vej og en cannabinoidmedieret vej. Det har dårlig inhibering af coks-1 og coks-2 isoformer, som adskiller det fra NSAID ‘ er. Acetaminophens antipyretiske virkninger tilskrives inhibering af aktiviteten af det hypotalamiske varmereguleringscenter.7

patienter med følsomhed over for aspirin, især patienter med aspirin-forværret respiratorisk sygdom (AERD), bør undgå større end 1.000 mg doser acetaminophen.1,3 patienter med AERD kan behandles med COKS2-hæmmere efter administration af en testdosis på et lægekontor. En anden mulighed for patienter, der er alvorligt følsomme over for aspirin og NSAID ‘ er, er aspirin desensibilisering. Dette anbefales kun, når klinikere planlægger langvarig brug af aspirin, såsom til profylakse af hjertehændelser, fordi daglige doser skal administreres for at bevare desensibilisering.1,2

som nævnt tolereres celecoksib af de fleste patienter, der oplever urticaria, angioødem og / eller respiratoriske symptomer fra aspirin eller NSAID ‘ er, hvor kun få oplever kutane reaktioner.3,11 selvom celecom er en potentielt sikker behandling for smerter hos følsomme patienter, er langvarig brug frarådes på grund af øget risiko for trombotiske hændelser (f.eks slagtilfælde, lungeemboli, hjerteanfald), og forsigtighed skal anvendes til patienter med en historie af hjerte-kar-sygdom.1,14 Celecoksib bør ikke anvendes til patienter med aspirintriaden (astma, næsepolypper og aspirinfølsomhed); men hvis en patient ønsker det, kan lægemidlet afprøves med den første fulde dosis administreret i en medicinsk indstilling, hvor behandling kan gives, hvis der opstår en reaktion.1,2,11

hvis en patient har en ægte IgE-medieret allergi over for et bestemt NSAID, har andre NSAID ‘ er sandsynligvis ikke den samme reaktion, men det er udfordrende at bekræfte et ægte immunologisk respons.2 NSAID ‘ er med den samme kemiske strukturelle klassificering bør undgås, fordi der er høj krydsreaktivitet mellem lignende grupper.1,4 for eksempel er diclofenac og ketorolac (Spriks, andre) heteroaryleddikesyrer; indomethacin (Indocin, andre), sulindac og Etodolac (Lodin, andre) er indoleddikesyrer; og ibuprofen (Advil, Motrin, andre), Naproksen (Naprosyn, Aleve andre) og ketoprofen er arylpropionsyrer.

konklusion

svaret på læserens spørgsmål er ja, med nogle forbehold. Hvis patienter har brug for ikke-opioid smerte eller betændelseslindring, skal du ikke udelukke alle NSAID ‘ er på grund af en historie med følsomhed over for et lægemiddel i denne klasse. Hvis patienten havde alvorlig anafylaksi over for et lægemiddel, skal du ikke starte det lægemiddel eller et med den samme kemiske gruppe. En anden COKS1-hæmmer kan afprøves, og hvis den fejler, kan en COKS2-hæmmer virke. Sørg for at administrere NSAID til følsomme patienter på et sted, hvor en reaktion kan kontrolleres. Patienter med underliggende AERD eller kronisk urticaria bør ikke modtage aspirin eller COKS1-hæmmer, men kan prøve COKS2-hæmmere til akut brug, hvis underliggende sygdomme kontrolleres. 1 ved høje doser og kan krydsreagere hos følsomme patienter, men er muligheder ved lave doser. Det er vigtigt at afveje risici og fordele hos patienter for at hjælpe med at træffe det passende kliniske valg, der er bedst for hver patient.P>

1. s Borges M, Caballero-Fonseca F, Capriles-Hulett A, et al. Overfølsomhedsreaktioner over for ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler: opdatering.Lægemidler. 2010;3(1):10-18.
2. Stevenson DD. Aspirin og NSAID følsomhed. Immunol Allergi Clin North Am. 2004;24(3):491-505.
3. kender SR, Drucker AM, Viber EA, et al. Ledelsesmuligheder for patienter med aspirin og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemiddelfølsomhed. Ann
   Pharmacother . 2007;41(7):1191-1200.
4. Sylvia LM. Allergiske og pseudoallergiske lægemiddelreaktioner. I: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matke GR, brønde BG, Posey LM, eds. Farmakoterapi: En Patofysiologisk Tilgang. 9. udgave. København, Danmark: København; 2014. http://accesspharmacy.mhmedical.com/book.aspx?bookID=689.
5. Munir MA, Enany N, Jm. Nonopioid analgetika. Anesthesiol Clin. 2007;25(4):761-774.
6. Scheiman JM, Sidote D. hvilket NSAID til din patient med osteoporose? J Fam Pract. 2010; 59 (11): E1-E6.
7. Gabay M, Tansi M. medicin til kronisk smerte—nonopioid analgetika. Pract Smerte Styre. 2011;11(3):92-101.
8. Behnen EMT. Spørg eksperten: hvilke NSAID ‘ er er mest selektive for CKS-1 og CKS-2? Pract Smerte Styre. 2013;13(7):10-11.
9. Herndon CM, Hutchison RV, Berdine HJ, et al. Håndtering af kronisk ikke-ondartet smerte med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Fælles udtalelse Erklæring om ambulant pleje, kardiologi, og smerte og palliativ pleje praksis og forskningsnetværk af American College of Clinical Pharmacy. Farmakoterapi. 2008;28(6):788-805.
10. Chaudhry T, Hissaria P, vise M, et al. Orale lægemiddeludfordringer ved ikke-steroide antiinflammatoriske lægemiddelinducerede urticaria, angioødem og anafylaksi. Praktikant Med J. 2012; 42 (6):665-671.
11. Kritelik GE, Erkekol f Kristian, Ayd Kristian et al. Er det stadig nødvendigt med provokationstest for at teste sikkerheden af COKS2-hæmmere hos patienter med krydsreaktiv NSAID-overfølsomhed? Allergolimmunopatol. 2013;41(3):181-188.
12. Prieto A, De Barrio M, Martrius E, et al. Tolerabilitet over for nabumeton og Meloksikam hos patienter med nonsteroidal antiinflammatorisk lægemiddelintolerance. J Allergi Clin Immunol. 2007;119(4):960-964.
13. Myers SH, LaPorte DM. Acetaminophen: sikker brug og tilhørende risici. J Hånd Surg Am. 2009;34(6):1137-1139.
14. DailyMed. U. S. National Library of Medicine; etiket: C. C. C. kapsel. http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0a86028e-9b4f-4d28-8b2f-412fb54b1f9c. Adgang Til 9. August 2015.