Leslie T. L. Pham, MD; Kenneth M. Goins, MD; John E. Sutphin, MD; Michael D. Wagoner, MD, PhD

Posted February 22, 2010

Epithelial basement membraan dystrofie (EBMD) is the most commoned type of corneal dystrofy, affecting 2% of the population. Hoewel de meerderheid van de patiënten asymptomatisch blijft of minder episodisch subjectief ongemak ervaart, zal ongeveer 10% uiteindelijk klagen over terugkerende erosies en / of visuele stoornissen. Het klinische verloop is vaak bifasisch: terugkerende epitheliale erosies overheersen in de vroege fase, en visuele stoornissen treden op in de latere fase.

het pathofysiologische kenmerk van EBMD is een afwijking in de vorming en instandhouding van het epitheliale membraan adhesiecomplex van het corneale epitheel, een fenomeen dat verantwoordelijk is voor de terugkerende erosies die geassocieerd zijn met deze aandoening. Oorspronkelijk beschreven door Hansen meer dan een eeuw geleden, en verder gekenmerkt door Thygeson een halve eeuw later, terugkerende erosies zijn acute verstoringen van het hoornvlies epitheel, die klassiek optreden bij het ontwaken en worden geassocieerd met ernstige, scherpe pijn die tijdelijk kan zijn of duren voor enkele uren of dagen, afhankelijk van het oppervlak van epitheliale sloughing. In ernstige gevallen kan het erosiesyndroom gepaard gaan met een aanzienlijke morbiditeit en arbeidsongeschiktheid. Hoewel erosies kunnen optreden in combinatie met eerdere corneale trauma, EBMD is de meest voorkomende oorzaak van deze aandoening.

aanvankelijk kunnen er weinig klinische symptomen geassocieerd worden met EBMD; een voorgeschiedenis van recidiverende erosies zou deze diagnose echter moeten suggereren, vooral als ze bilateraal zijn en op meerdere plaatsen voorkomen. Met voortdurende cycli van epitheliale afbraak en afgebroken inspanningen bij de ontwikkeling van een stabiele epitheliale basale membraan adhesie complex, morfologische veranderingen uiteindelijk ontwikkelen, die leiden tot de klassieke “map-dot-fingerprint” epitheliale en subepitheliale bevindingen die deze aandoening karakteriseren (figuren 1-3). Onvoldoende vorming van hemidesmosomen door de basale epitheliale cellen resulteert in compenserende afwijkende regeneratie en duplicatie van het epitheliale keldermembraan, een verandering die klinisch wordt gemanifesteerd door de “vingerafdruk” lijnen. De afzetting van fibrogranular materiaal onder en boven de abnormale kelderverdieping membraan is verantwoordelijk voor de” map “en” dot ” bevindingen, respectievelijk. Wanneer aanwezig in de visuele as, resulteren deze epitheliale en subepitheliale onregelmatigheden aanvankelijk in onregelmatig astigmatisme en inductie van hogere orde optische aberraties, die subjectief geassocieerd zijn met monoculaire diplopie en visuele vervorming—vaak vóór de ontwikkeling van een afname van Snellen scherpte. Echter, een progressieve afname van snellen scherpte treedt op als de morfologische afwijkingen toenemen in dichtheid, vaak in combinatie met een paradoxale verbetering van het erosiesyndroom.

Figure 2. Epithelial basement membrane dystrophy: “dot” changes. (A) Clinical appearance. (B) Intraepithelial deposition of fibrillar material correlates with the clinical findings.

Figure 3. Epithelial basement membrane dystrophy: “fingerprint” changes. (A) These changes are easily seen by retroillumination. (B) Duplication of the epithelial basement membrane correlates with the clinical findings.

Een succesvolle behandeling van EBMD is gebaseerd op het optimaliseren van condities, nodig voor de vorming van stabiele epitheliale basaalmembraan hechting complexen in het gehele hoornvlies, bij voorkeur vóór de ontwikkeling van de visie van het compromitteren van de morfologische afwijkingen in de visuele as. In de meeste gevallen van EBMD, terugkerende epitheliale erosies kunnen worden voorkomen door het bedtijd aanbrengen van een smeermiddel of hyperosmotische zalf. Als milde erosies vaak optreden ondanks bedtijdsmering, kan het langdurig gebruik van een bandage soft contactlens (SCL) de frequentie van symptomatische erosies elimineren of sterk verminderen.

indien zich aanzienlijke epitheliale erosies ontwikkelen (Figuur 4), is een agressievere interventie aangewezen. Een succesvolle behandeling kan worden bereikt met handmatige oppervlakkige keratectomie (SK), gevolgd door het herstel van een intact cornea-epitheel dat stevig aanhangt en optisch helder blijft. Klinisch en experimenteel bewijs dat zich meer dan een eeuw heeft verzameld met betrekking tot de ontwikkeling van de techniek van handmatig SK en de toepassing ervan in deze setting wordt als volgt samengevat:

• epitheliale debridement. Voor meer dan een eeuw, de behandeling van de keuze voor terugkerende erosies was de eenvoudige debridement van gedevitaliseerde en slecht aanhangend epitheel en het gebruik van druk patching totdat reepithelialisatie was voltooid. Hoewel het langdurige latere gebruik van smeerzalven voor het slapengaan vervolgens in veel gevallen resulteerde in een permanente oplossing, bleef terugkerende ziekte vrij gebruikelijk. In 1983 rapporteerden Buxton en Fox een succespercentage van 85% met epitheliale debridement gevolgd door het uitgebreide gebruik van bandage SCL therapie, wat de ononderbroken ontwikkeling van een stabiel epitheliaal membraan adhesiecomplex in de kelder vergemakkelijkt.

• verwijdering van afwijkend keldermembraan en subepitheliaal puin en fibrose. Eenvoudige epitheliale debridement kan niet effectief zijn in het verwijderen van alle abnormale keldermembridement en kan worden geassocieerd met de terugkeer van epitheliale erosies, zelfs na het staken van de uitgebreide bandage SCL therapie. Al in 1906 rapporteerde Franke een verminderd aantal terugkerende epitheliale erosies toen epitheliale debridement werd gevolgd door de toepassing van gechloreerd water. Kenyon en Wagoner benadrukten verder het belang van het zorgvuldig reinigen van het subepitheliale puin als integraal onderdeel van het beheer van deze aandoening.

• verstoring van Bowman ‘ s laag. Brown en Bron suggereerden dat enige verstoring van Bowman ‘ s laag nodig zou kunnen zijn om de kans op permanente oplossing van recalcitrante epitheliale erosies te maximaliseren. Anekdotisch is het al lang bekend dat substantieel trauma aan Bowman ‘ s laag niet alleen gepaard gaat met littekenvorming, maar ook met een uitstekende epitheliale hechting. Daarom is het leidende principe bij het omgaan met recalcitrante erosies het vinden van een passend evenwicht tussen voldoende verstoring van Bowman ‘ s laag om stevige epitheliale hechting te vergemakkelijken en het minimaliseren van visueel significante littekenvorming. Behandeling van Bowman ‘ s laag met jodium werd gemeld door Thygeson in 1954, met diathermie door Wood in 1984, met een diamantbraam door Buxton en Constad in 1987, met het neodymium:YAG laser door Geggel in 1990, en vervolgens met excimer laser phototherapeutic keratectomy (PTK) door talrijke auteurs. Focale verstoring van Bowman ‘ s laag met anterior stromale punctie werd aangetoond door McLean et al. om effectief te zijn in het beheer van de meeste gevallen van terugkerende erosie. Hoewel de anterior stromale punctie merken lijken niet visueel compromitteren, de meeste auteurs raden het toepassen van deze techniek agressief buiten de visuele as en ofwel spaarzaam of helemaal niet in de visuele as.

• farmacologische controle van matrix metalloproteïnase-9. De handmatige SK-technieken van epitheliaaldebridement, verwijdering van afwijkend keldermembrideel en subepitheliaalpuin, en focale verstoring van Bowman ‘ s laag met stromale punctie, gevolgd door een periode van 6 tot 12 weken van bandage SCL-therapie, worden bijna altijd geassocieerd met het herstel van een stevig aanhangend cornea-epitheel dat doorgaans optisch helder blijft. Nochtans, wordt dit resultaat geoptimaliseerd door farmacologische interventie te verstrekken die wordt ontworpen om subepithelial collagenase productie en zijn schadelijke invloed op de ontwikkeling van het stabiele epithelial complex van het kelderverdiepingsmembraan adhesie tijdens de postoperatieve periode te minimaliseren. Durson et al. documenteerde de werkzaamheid van de systemische toediening van doxycycline en het topisch gebruik van corticosteroïden voor het verder verbeteren van therapeutische resultaten geassocieerd met de medische en chirurgische behandeling van terugkerende erosiesyndromen.

in deze studie hebben we de uitkomst van de behandeling van symptomatische EBMD met handmatige SK in ziekenhuizen en klinieken van de Universiteit van Iowa (UIHC) beoordeeld.

patiënten en methoden

de medische dossiers van elke patiënt met EBMD die van 1 januari 1998 tot 31 December 2007 door een lid van de Hoornvliesdienst van UIHC met handmatige SK was behandeld, werden retrospectief onderzocht. De diagnose werd vastgesteld door een lid van de hoornvliesfaculteit op basis van de karakteristieke klinische bevindingen. Elk oog was behandeld met ten minste één manier van medische behandeling voordat SK werd ondergaan, waaronder het gebruik van lokale smering, hyperosmose middelen en/of bandage SCL-therapie. De indicaties voor chirurgische interventie waren verminderd gezichtsvermogen en/of terugkerende corneale epitheliale erosies. Outcome measures including best spectacle-corrected visual acuity (bscva), the presence or absence of recurrent erosions, and symptomatic recurrent EBMD. Gevallen waarin meer dan 3 maanden postoperatieve follow-up beschikbaar waren, werden opgenomen in de statistische analyse. Ogen die eerder behandeld waren met handmatig SK of PTK vóór verwijzing naar UIHC of vóór de onderzoeksperiode werden uitgesloten van de statistische analyse.

chirurgische techniek

de chirurgische ingrepen werden uitgevoerd met lokale anesthesie door leden van de hoornvliesfaculteit (KMG, JES, MDW) in de kleine poliklinische behandelkamer. Het centrale corneale epitheel (6,0-8,0 mm) werd in de meeste gevallen gedebriefeerd met een Weck-celspons. Af en toe was een Beverblad Nr. 57 nodig om de epitheliale verwijdering te voltooien. Slecht aanhangend epitheel in de periferie werd ook gedebriefeerd wanneer aanwezig. Een Beverblad Nr. 57 werd ook gebruikt om het keldermembraan en subepitheliale fibrose te verwijderen met voorzichtig schrapen. Speciale voorzorgsmaatregelen werden genomen om de verstoring van de onderliggende laag van Bowman te minimaliseren. Het oppervlak van Bowman ‘ s laag werd vervolgens krachtig gladgestreken met een Weck-celspons. In sommige gevallen werd in het begin van de studieperiode een diamantbraam voorzichtig aangebracht op het voorste oppervlak van Bowman ‘ s laag. Later in de studieperiode werd stromale punctie direct aangebracht op Bowman ‘ s laag buiten de visuele as waar het epitheel was gedebriefeerd en door het epitheel in gebieden waar het op zijn plaats bleef. Eén chirurg (MDW) paste lichtbehandeling toe in de visuele as in gevallen waarin erosies in deze zone waren gedocumenteerd of waar aanzienlijke subepitheliale fibrose was gedetecteerd voorafgaand aan de operatieve procedure. Aan het einde van de zaak werd een verband SCL op het oog geplaatst.

postoperatief werden alle patiënten gedurende 1 week 4 maal per dag behandeld met topische antibiotica en steroïddruppels. In het begin van de studieperiode werd de bandage SCL-therapie in de meeste gevallen na 1 week stopgezet, werden de topische antibiotica en Steroïden snel taps toelopend en stopgezet en werd de smeerzalf voor het slapengaan gedurende ten minste 3 maanden voortgezet. Later in de studieperiode, werd de bandage SCL therapie voortgezet voor 6 tot 12 weken in de meeste gevallen, samen met de toediening van profylactische topische antibiotica. In de tweede helft van het onderzoek werden de meeste patiënten gelijktijdig behandeld met systemische doxycycline en topische corticosteroïden totdat de bandage-SCL-behandeling was voltooid.

resultaten

van 20 patiënten (14 mannen; 6 vrouwen) werden 22 ogen met EBMD behandeld met handmatig SK voor verminderd gezichtsvermogen (20 ogen) en / of terugkerende epitheliale erosies (15 ogen). De gemiddelde follow-up na de operatie was 43,6 maanden (bereik 3,0-115,2 maanden).

de behandelingsresultaten voor verminderde gezichtsscherpte zijn samengevat in Tabel 1. Verbetering werd waargenomen in BSCVA bij een gemiddelde preoperatieve logmarscherpte van 0.313 (Snellen equivalent 20/41) tot een beste postoperatieve scherpte van 0,038 (20/22) en een uiteindelijke scherpte van 0,079 (20/24). Een BSCVA van 20/20 of beter werd bereikt in 12 (60,0%) ogen, en hetzelfde resultaat werd bereikt bij het meest recente onderzoek in 10 (50,0%) ogen. Een BSCVA van 20/30 of beter werd bereikt in 20 (100,0%) ogen, en hetzelfde resultaat werd bereikt bij het meest recente onderzoek in 19 (95,0%) ogen.

alle 15 (100,0%) ogen met recidiverende erosies verdwenen de symptomen volledig gedurende de eerste 6 postoperatieve maanden. Tussen 6 en 60 maanden na de eerste behandeling, 3 (20.0%) de ogen ervoeren terugkerende erosies. Onder deze, werden 2 ogen met succes behandeld met een cursus van bandage SCL therapie, en werd 1 oog met succes behandeld met excimer laser PTK.

Er waren geen chirurgische complicaties als gevolg van een van de handmatige SK-procedures.

DISCUSSION

Our study strongly suggests that manual SK is a safe en effectieve behandeling voor visuele stoornissen en terugkerende epitheliale erosies geassocieerd met EBMD. Er traden geen complicaties op in een van de 22 ogen die behandeld werden met handmatige SK. Bovendien ondervonden alle 20 ogen die behandeld werden voor gezichtsstoornissen een aanhoudende verbetering van het gezichtsvermogen gedurende de gehele follow-upperiode. Hoewel het intuïtief zou zijn om te anticiperen dat dezelfde morfologische afwijkingen postoperatief in deze genetische wanorde zouden voorkomen, de oprichting van stabiele epitheliale basale membraan adhesiecomplexen en de vermindering van terugkerende epitheliale erosies in de visuele as ofwel volledig voorkomt of substantieel vertraagt de herhaling van deze veranderingen en hun nadelige effecten op de visuele functie. Elke patiënt ondervond volledige verlichting van terugkerende erosiesymptomen tijdens de eerste 6 maanden, met slechts 3 symptomen in het daaropvolgende decennium. Hiervan waren 2 gevallen relatief klein en werden behandeld met een 3 maanden durende bandage SCL-therapie. Eén geval was lastig en vereiste behandeling van het gehele keldermembraan van het aangetaste oog met excimer laser PTK.

het verkrijgen van een blijvend en bevredigend resultaat met handmatige SK vereist zorgvuldige aandacht voor de chirurgische techniek, met name de grondige verwijdering van alle abnormale subepitheliale pathologie in de visuele as en het gebruik van anterieure stromale punctie, langdurige postoperatieve bandage SCL-therapie en passende farmacologische ondersteuning. Deze techniek is effectief in het verstrekken van een aanhoudende verbetering in de scherpte van het spektakel van vrijwel elke patiënt en verlichting van terugkerende erosies in de overgrote meerderheid van patiënten. Het heeft de voorkeur boven breed gebied ablatie met de excimer laser omdat het veel goedkoper is, niet geassocieerd is met een hyperopische verschuiving in de baseline brekingsfout, en minder waarschijnlijk visueel significante waas in de visuele as veroorzaakt (Tabel 2).12,13 niettemin zal het af en toe nodig zijn om excimer laser PTK aan te bieden aan het kleine percentage patiënten waarbij handmatige SK niet volledig succesvol is in het leveren van aanhoudende verlichting van terugkerende erosies, zoals het geval was met 1 patiënt in de huidige serie.

Excimer laser PTK may be offered in combination with photorefractive keratectomy (PRK) in primary therapy of EBMD if the therapeutic objective is to attain an improvement in uncorrected visual acuity. Als deze benadering wordt gevolgd, moet de behandelende oogarts zich bewust zijn van de mogelijkheid dat een deel van de gemeten brekingsfout feitelijk kan worden geïnduceerd door de epitheliale en subepitheliale morfologische afwijkingen geassocieerd met EBMD en dat de brekingsnauwkeurigheid van PRK niet met zekerheid kan worden voorspeld. In dergelijke gevallen zou een meer conservatieve benadering zijn om een 2-traps procedure uit te voeren die bestaat uit handmatige SK gevolgd door PRK (nadat de brekingsfout is gestabiliseerd en nauwkeurig kan worden gemeten).