TV er sannsynligvis den vanligste ikke-virale seksuelt overførbare infeksjonen (STI) i verden. Selv om Det ikke er en rapporterbar sykdom, anslår Verdens Helseorganisasjon at det var 276,4 millioner tilfeller i 2008, og nesten 90% av disse infeksjonene oppstod blant mennesker som bodde i ressursbegrensede innstillinger . TV er mer utbredt Som Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae og syfilis kombinert. Den globale utbredelsen AV TV er anslått til 8,1 % for kvinner og 1,0% for menn . Disse prisene kan undervurderes da de er avledet fra studier som brukte mikroskopi i stedet FOR de mer sensitive nukleinsyreforsterkningstestene (NAAT), og det finnes ingen formelle overvåkingssystemer.med ingen overvåkingsprogrammer på plass, er epidemiologien TIL TV ikke helt kjent. Det er imidlertid kjent å variere sterkt etter befolkning og geografi. I Usa fant to befolkningsbaserte studier som brukte PCR-testing, 2,3% blant ungdom og 3,1% blant kvinner 14-49 . Befolkningsbaserte studier i Afrika viser tydelig høyere priser. I Zimbabwe var frekvensen 9,5 % blant begge kjønn ved bruk av antistofftesting . Ved BRUK AV NAAT var positivitetsgraden blant menn i Tanzania 11 % . Kvinner i Papau Ny-Guinea ser også ut til å ha eksepsjonelt høye tv-priser som spenner fra 21% hos gravide til 42,6 % i befolkningen generelt . Andre befolkningsbaserte studier som brukte NAAT-testing blant reproduktive eldre kvinner i andre deler av verden, fant lavere priser (dvs .1% I landlige Vietnam og 0,37% I Flandern , Belgia, 2,9% I Shandong-Provinsen I Kina. Screeningsrater blant kvinner som går på svangerskaps-eller familieplanleggingsklinikker blir ofte brukt som en indikator på utbredelsen i befolkningen generelt. Studier på disse nettstedene fant prevalens fra 3,2-52 % i ressursbegrensede innstillinger og 7,6 – 12,6% i USA . Dermed varierer tv-prisene sterkt og er avhengig av befolkningens risikofaktorprofil.Generelt Har Afrikanere eller personer Med Afrikansk avstamning høyere forekomst AV TV, noe som fremgår av høyere forekomst I Afrika Sør For Sahara, og blant personer Med Afrikansk avstamning som Garifunas og Afroamerikanere i USA . I Usa er den høyeste forekomsten AV tv-infeksjon hos amerikanske kvinner sett blant Afroamerikanere med priser fra 13-51 % . Afroamerikanske kvinner har priser som er ti ganger høyere enn hvite kvinner, utgjør en bemerkelsesverdig helseforskjell . Andre risikofaktorer for TV inkluderer økt alder, fengsling, intravenøs narkotikabruk, kommersielt sexarbeid og tilstedeværelse av bakterievaginosis .

Patogenesen AV TV

TV ER et flagellert parasittisk protozoan, typisk pyriform, men av og til amoeboid i form, ekstracellulært til genitourinært sporepitel med en primært anerob livsstil . Den enkelte organismen er 10-20 μ m lang og 2-14 μ m bred. Fire flagella prosjekt fra den fremre delen av cellen og en flagellum strekker seg bakover til midten av organismen, danner en bølgende membran. En axostyle strekker seg fra det bakre aspektet av organismen. TV har et stort genom (stamme G3, 176,441,227 bp) med ~ 60,000 proteinkodende gener organisert i seks kromosomer . TV er en svært rovdyr forpliktet parasitt som fagocytoser bakterier, vaginale epitelceller og erytrocytter og selv inntas av makrofager. TV bruker karbohydrater som sin viktigste energikilde via fermentativ metabolisme under aerobe og anaerobe forhold. Inkubasjonstiden er vanligvis mellom 4 og 28 dager .

TV infiserer primært det plateepitel i kjønnsorganet. TV ligger i den kvinnelige nedre kjønnsorgan og mannlig urinrør og prostata, hvor den replikerer ved binær fisjon. TV overføres blant mennesker, den eneste kjente verten, hovedsakelig ved samleie. Infeksjon kan vedvare i lange perioder, muligens måneder eller år, hos kvinner, men vanligvis vedvarer mindre enn 10 dager hos menn . Parasitten ser ikke ut til å ha en cysteform og overlever ikke godt i det ytre miljøet, men kan overleve utenfor menneskekroppen i et vått miljø i mer enn tre timer . Det kan imidlertid være en pseudocystform. TV-pseudocyst har vist seg å være mer virulent hos dyr og kan ha relevans for mennesker, spesielt i tilfelle av neoplasi . Selv om det antas å være sjeldent , har bevis på ikke-seksuell overføring via fomitter og muligens vann blitt beskrevet . TV kan være infisert med dobbeltstrenget RNA (dsRNA) virus som kan ha viktig implikasjon for trichomonal virulens og sykdom pathogensis .

Kliniske trekk VED TV

flertallet av kvinner (85 %) og menn (77 %) med TV er asymptomatiske. En tredjedel av asymptomatiske kvinner blir symptomatiske innen 6 måneder . Blant de som har symptomer, inkluderer de urinrørsutslipp og dysuri. Blant kvinner inkluderer vanlige infeksjonssteder vagina, urinrør og endocervix. Symptomer inkluderer vaginal utslipp (som ofte er diffus, illeluktende, gulgrønn), dysuri, kløe, vulvarirritasjon og magesmerter. Normal vaginal pH er 4,5, men MED TV-infeksjon øker dette markant, ofte til > 5. Coplitis macularis eller jordbær cervix er sett i ca 5 % av kvinnene, men med kolposkopi dette stiger til nesten 50 % . Andre komplikasjoner inkluderer infeksjon av adnexa, endometrium, Og Skene og Bartholin kjertler. Hos menn kan det forårsake epididymitt, prostatitt og redusert sædcellemotilitet .

Sekvele AV TV

Reproduktive utfall

Studier viser en sammenheng MELLOM TV og vaginitt, cervicitt, uretritt, bakteriell vaginose, candidiasis, herpes simplex virus type-1 og type-2, Klamydia, gonore og syfilis . TV har også vært assosiert med dårlige fødselsresultater som lav fødselsvekt, for tidlig levering, bekkenbetennelsessykdom og for tidlig brudd på membraner . En studie viste en sammenheng mellom mors tv-infeksjon og intellektuell funksjonshemning hos barn . SELV om det er sjeldent, KAN tv-infeksjon overføres perinatalt og forårsake vaginale og respiratoriske infeksjoner hos nyfødte .

hiv-oppkjøp og overføring

Flere tverrsnittsstudier og kohortstudier som har indikert en høyere risiko for HIV-oppkjøp blant TV + sammenlignet MED TV – kvinner . Denne større mottakelighet er biologisk plausibel av tre grunner: inflammatorisk respons PÅ TV-infeksjon resulterer i økt forekomst AV HIV – målceller ; TV-infeksjon kan svekke den mekaniske barrieren MOT HIV via punktlige slimhinneblødninger ; OG TV-infeksjon kan forandre den normale vaginale floraen, noe som gjør den mer permissiv for bakteriell vaginose, noe som igjen kan øke risikoen for HIV-oppkjøp . DISSE konsekvensene letter HIV hos TV-smittede kvinner. Flere studier har også vist økt HIV-uttrykk blant HIV+ / TV + kvinner. En studie Av Sorvillo et al. anslår at i et samfunn med høy forekomst AV TV, kan så mye som 20% AV HIV tilskrives tv-infeksjon . Chesson et al. det anslås at 6.2 % AV ALLE HIV-infeksjoner blant amerikanske kvinner kan skyldes TV-infeksjon . Kontroll AV TV kan derfor gi en kostnadseffektiv strategi for å redusere HIV-overføring, spesielt i innstillinger DER TV er vanlig eller blant undergrupper som har høyere risiko for TV som Afroamerikanere .

BLANT HIV+ kvinner HAR TV vært assosiert med økt HIV vaginal shedding i flere studier . Heldigvis, behandling FOR TV har vist reduksjoner I HIV genital shedding i flere studier. HIV + menn med uretritt I Malawi, MED TV diagnostisert AV NAAT, opplevde en nedgang i seminal HIV etter MTZ-behandling . HIV vaginal shedding ble redusert etter behandling I en kohorte av kvinner, diagnostisert av mikroskopi og kultur I Kenya , og en annen, diagnostisert av kultur, I Louisiana, Usa Disse dataene understreker viktigheten av screening og behandling BLANT HIV-positive personer.

HSV-2

TV ser ut TIL å ha en lignende toveis tilknytning Til Herpes Simplex virus II (HSV-2) som DET gjør MED HIV-1. Samtidig infeksjon MED TV har vært assosiert MED hsv-2 shedding og kvinner har blitt funnet Å HA TV har en høyere forekomst AV HSV – 2 .

Neoplasi

Bevis på AT TV er forbundet MED HPV-oppkjøp, og dermed kan det være indirekte sammenheng mellom TV og cervikal neoplasi. En meta-analyse fant AT TV var assosiert med en 1,9 ganger risiko for cervikal neoplasi . Studier av finske, nederlandske, Belgiske og Kinesiske kvinner har alle funnet forhøyede odds (1,4-2,0) av cervikal neoplasi blant kvinner som har TV eller visa versa . Sutcliffe et al. fant en sammenheng MELLOM TV og prostatakreft i en studie, men ikke i en senere studie .

Diagnose

diagnosen AV TV blir mer presis og flere tester har blitt tilgjengelige i det siste tiåret. Wet mount mikroskopi har blitt brukt i mange tiår for å diagnostisere TV. Testen er billig, lav teknologi og er poenget med omsorg, men det er ufølsom, spesielt hos menn. Sensitiviteter varierer fra 50-70 % avhengig av leserens kompetanse og bør leses innen 10 minutter fra samlingen . Mens kultur har bedre følsomhet som våt mount, hos kvinner er det dyrere, tidkrevende, og viser også dårlig følsomhet hos menn. Mangelen på følsomhet av kultur har blitt funnet i longitudinelle studier AV TV-behandling. En STUDIE AV HIV-og EN studie AV HIV+ kvinner fant AT ETTER ENKELTDOSE MTZ-behandling var tv-infeksjon ikke detekterbar i flere måneder via kultur og deretter dukket opp igjen i fravær av rapportert seksuell eksponering som understreket behovet for mer sensitiv testing enn kultur.Nukleinsyre probe teknikker er de mest sensitive tester, er moderat priset og rask, men krever instrumentering. Disse testene er ikke ansett point-of-care. APTIMA Trichomonas vaginalis Assay (Hologic Gen-Probe, San Diego, CA) var Usas Føderale Legemiddeladministrasjonsklarert i 2011 for bruk med urin, endocervikale og vaginale vattpinner og endocervikale prøver samlet inn I Hologic PreserveCyt solution (ThinPrep) kun fra kvinner. Følsomhet er 95-100 % og spesifisitet er også 95-100%

Det er to point-of-care (POC) tester som er godkjent AV DEN Amerikanske FDA for diagnose Av t vaginalis blant kvinner, OSOM Trichomonas Rapid Test (Genzyme Diagnostics; Cambridge, MA), en immunochromatographic kapillær flow peilepinne teknologi Og Bekrefter VP III (Becton, Dickinson & Co.; Franklin Lakes, NJ), en nukleinsyre sonde test som evaluerer FOR TV, G. vaginalis, og C. albicans . Begge testene utføres på vaginale sekresjoner og har en følsomhet på mer enn 83% og en spesifisitet på mer enn 97 %. Resultatene fra osom-testen er tilgjengelige på omtrent 10 minutter, mens resultatene fra Affirm VP III-testen kan være tilgjengelige innen 45 minutter. Xpert® TV Av Cepheid (Sunnyvale, CA) har ikke BLITT GODKJENT AV FDA, men holder løfte i ressursfattige land og FOR POC-diagnostikk hos menn.Det har vært generelt antatt at bare vaginale prøver skal samles inn for TV-testing blant kvinner. Det er imidlertid noen bevis på at endocervikale prøver er egnede. Endocervikale prøver har vist seg å være 88% følsomme og 99% spesifikke FOR TV ved PCR sammenlignet med 90 % og 99 % for vaginal vattpinne . Huppert viste at endocervikale prøver var 100% sensitive og 98% spesifikke VED TMA sammenlignet med 100% sensitivitet og spesifisitet for vaginale prøver ved bruk av latent klasseanalyse .

naat-testing for tidlig etter behandling kan resultere i deteksjon av rester av trichomonad-DNA, og dermed produsere falske positiver. Ved 2-3 uker etter behandling har de fleste RESTER AV DNA ryddet, men en studie fant en 15% falsk positiv rate ved 3 uker . Gyldigheten AV naat testing etter behandling trenger ytterligere undersøkelse.

Ledelse og behandling

Behandling med 5-nitroimidazoler

i nesten fire tiår har metronidazol (MTZ) vært behandling av valg FOR TV . MTZ tilhører 5-nitroimidazol-stofffamilien og rapporteres å ha omtrent en 95% suksessrate i herding AV TV sammen med dets relaterte forbindelser som tinidazol (TNZ) og seconidazol . Verdens Helseorganisasjon (WHO) og Usas Sentre FOR Sykdomskontroll og Forebygging (CDC) retningslinjer for behandling av TV inkluderer: MTZ eller tnz 2 gm enkeltdose som anbefalte regimer, OG MTZ 400-500 mg BID 7 dagers dose som alternativ behandlingsregime. Avholdenhet fra alkoholbruk bør fortsette i 24 timer etter FULLFØRT MTZ eller 72 timer etter fullført TNZ. Hvis en pasient mislykkes MED ENKELTDOSE MTZ-behandling, kan de gis enkeltdose TNZ eller 7 dagers DOSE MTZ. Hvis dette mislykkes, kan 2 g MTZ eller TNZ i 5 dager administreres. Hvis dette mislykkes, og det er ingen historie med seksuell re-eksponering, bør en konsultasjon for medisinering resistens testing gjøres. Konsultasjon og tv-følsomhetstesting er tilgjengelig I USA FRA CDC (telefon: 404-718-4141; nettsted: http://www.cdc.gov/std).

Behandling blant gravide og ammende kvinner

MTZ er et klasse b-stoff, og flere meta-analyser har funnet det å være trygt hos gravide kvinner i alle stadier av graviditet . TNZ har ikke blitt evaluert hos gravide kvinner og er fortsatt et legemiddel i Klasse C. BEHANDLING med 2 g MTZ anbefales AV CDC når som helst under graviditet, MENS WHO ikke anbefaler behandling i første trimester med mindre DET er indisert for forebygging av uønskede fødselsutfall. Begge enhetene foreslår 2 g dose.

hos ammende kvinner som administreres MTZ, holder amming under behandling og i 12-24 h etter siste dose, vil eksponeringen av spedbarnet til metronidazol reduseres. For kvinner som behandles MED TNZ, anbefales avbrudd av amming under behandling og i 3 dager etter siste dose.

BEHANDLING AV tilbakevendende TV eller allergi MOT MTZ/NTZ

Vedvarende TV behandles vanligvis med MULTI-dose MTZ eller TNZ. De vanligste reaksjonene rapportert fra metronidazol er urtikaria og ansiktsødem, mens andre bivirkninger inkluderer rødme, feber og anafylaktisk sjokk fra umiddelbar type overfølsomhet er rapportert. De-sensibilisering kan gjøres, men har bare om en 42% kur rate . HVIS TV forblir vedvarende eller pasienten er allergisk mot disse medikamentene, har andre intravaginale behandlinger blitt studert ELLER er under etterforskning TV inkludert: Acetarsol, Borsyre, Furazolidon, Og Paromomycin . Nitrazoksanid ble undersøkt som et alternativt oralt middel for MTZ-resistent TV, men ble ikke funnet å være svært effektivt . Flere kombinasjonsbehandlinger inkludert tnz pluss ampicillin og MULTI-dose NTZ . Noen planteekstrakter har vist anti-TV-aktivitet, men disse er ennå ikke testet i kliniske studier .

Behandling blant HIV-smittede kvinner

i en randomisert klinisk studie (rct) blant HIV-smittede kvinner med TV, BLE MULTI-dose MTZ funnet å være bedre enn enkeltdosebehandling . Videre analyse viste at overlegenhet er bare i nærvær av bakteriell vaginose (BV) . Studier har også funnet at antiretroviral behandling kan forstyrre EFFEKTEN AV MTZ blant HIV-infiserte kvinner .Det har blitt anslått at HVIS CDC-anbefaling for tv-screening og behandling blant HIV+ kvinner følges, at levetidskostnaden for nye HIV-infeksjoner forhindret, ville omtrentlig US $159,264,000 via nye HIV-tilfeller av sekundær til kvinne-til-mann-overføringer forhindret .

Gjentatte/vedvarende infeksjoner

Gjentatte infeksjoner er vanlige, alt fra 5-31 %, og har lignende følger til primære infeksjoner. MENS DET er klart AT TV gjenta infeksjon rate er uakseptabelt høy, kilden til disse gjenta infeksjoner er mindre klar. Mulige kilder til retest positive etter behandling er: reinfeksjon fra en ubehandlet / infisert baseline partner, infeksjon fra en ny partner, eller behandlingssvikt. Hver av disse kildene til retest positive krever en annen tilnærming for å hindre pågående infeksjon (Se Fig. 1). For eksempel, hvis årsaken er reinfeksjon, er det nødvendig å sikre at de opprinnelige partnerne behandles (dvs.fremskyndet partnerbehandling eller EPT). Hvis kilden er en ny partner eller behandlingssvikt, er det nødvendig med rescreening.

Mulige årsaker til EN gjentatt TV+ test etter behandling blant tv-infiserte personer

Det har bare vært noen få randomiserte forsøk med god oppfølging.opp som har sammenlignet enkeltdose mtz til multi-dose. I disse studiene har kurrater for singe vs multi-dose MTZ vist seg å være like (82-88% vs 92-94 %). Begge studiene fant at enkeltdosen hadde høyere bivirkninger (spesielt kvalme og oppkast).En studie som undersøkte opprinnelsen til gjentatt infeksjon, fant at behandlingssvikt var den vanligste årsaken . Potensielle årsaker til TIDLIGE gjentatte TV-infeksjoner inkluderer: legemiddelresistens, manglende overholdelse av behandling, klinisk behandlingssvikt eller reinfeksjon fra en ubehandlet partner. Enkeltdosebehandling har fjernet adhesjon som et problem, og in vitro-resistenstesting har konsekvent vist lave resistensnivåer. Rapportert FOREKOMST AV MTZ-resistens blant de fleste IKKE-HIV–infiserte kvinner varierer fra 2,2-9,6% og ble vanligvis løst ved gjentatt MTZ-behandling med samme eller høyere dose . De mest sannsynlige kildene til gjentatte infeksjoner er derfor klinisk behandlingssvikt eller reinfeksjon fra en ubehandlet partner.

i en STUDIE AV HIV+ og HIV – kvinner ble en stor andel av de gjentatte infeksjonene tilskrevet behandlingssvikt (dvs. ingen seksuell eksponering og ingen legemiddelresistens). Resistens ser ut til å spille bare en mindre rolle i å forklare sannsynlig behandlingssvikt. TV-infiserte kvinner som ble gitt ENKELTDOSE MTZ og utstyrt med medisiner for å levere til sin sexpartner (e), gjentatte infeksjoner var høye (8 %) og nesten alle (92 %) ble tilskrevet klinisk behandlingssvikt . Gjentatte tv-infeksjoner blant HIV + kvinner er vesentlig høyere med priser mellom 18,3 og 36,9 % , og siden disse studiene brukte kultur, kan den sanne frekvensen være enda høyere. Den molekylære mekanismen(e) av klinisk resistens er dårlig forstått.

sexpartnerbehandling

Sexpartnere av pasienter med TV bør behandles. Vanligvis blir pasientene fortalt av sine leverandører å fortelle sine partnere å søke testing og behandling. Dette kan være problematisk fordi sensitive tester for menn ikke er lett tilgjengelige. Leverandører kan vurdere å behandle partnere av positiv pasient presumptivt. En metode for presumptiv partnerbehandling kalles expedited partner therapy (EPT). EPT er den kliniske praksisen med å behandle sexpartnerne til pasienter diagnostisert med STI ved å gi resept eller medisiner til pasienten for å ta til sin partner uten at helsepersonell først undersøker partneren.

En RCT viste at partnerbehandling med 2 g TNZ resulterte i en > 4 ganger reduksjon i gjentatte infeksjoner blant tv + indeks kvinner . To andre studier med 2 g MTZ for mannlige partnere AV tv-infiserte kvinner fant ingen effekt AV EPT eller en borderline effekt . Selv om det er mulig at DE to studiene som brukte MTZ enten var underpowered eller ikke brukte riktig kontrollarm, er DET også mulig AT TNZ er en bedre behandling for menn.

Mikrobiom og TV

det har nylig vært bevis på AT tv-infeksjon endres eller endres av mikrobiomet hos kvinner, og TV-behandling endres av mikrobiomet . En mulig faktor i behandlingssvikt AV TV er vaginal flora forstyrrelser. Bakteriell vaginose (bv) er en vanlig vaginal tilstand hos kvinner i fertil alder. Forekomsten av BV i USA varierer fra 29 % i et nasjonalt representativt utvalg (hvor forekomsten var 3.1 ganger større For Afroamerikanske kvinner sammenlignet med hvite), 44 % i en gruppe kvinner med høy RISIKO FOR HIV, og 56 % blant injeksjonsbrukere . SOM TV, KAN BV også øke en kvinnes mottakelighet FOR HIV-infeksjon . Flere studier har vist en sterk sammenheng MELLOM TV og BV, noe som betyr at de to ofte forekommer som saminfeksjoner blant kvinner. Mens disse to vaginale infeksjonene har lignende symptomatologi og behandles med lignende medisiner, er doseringen ikke den samme.

TV har blitt funnet å forekomme oftere i nærvær av kvinner med en nylig identifisert art Av Mycoplamsa kalt Mnola eller Candidatus Mycoplasma girerdii . Brotman et al. FANT AT TV var assosiert med vaginal mikrobiota bestående av lave andeler av laktobaciller og høye andeler Av Mykoplasma, Parvimonas, Sneathia og andre anaerober .i en screeningsstudie AV HIV-positive kvinner var forekomsten av TV høyere blant kvinner som hadde endret vaginalflora, og at flertallet (61,0 %) AV HIV+ / TV + kvinner også hadde BV . Denne høye frekvensen AV BV som følger MED tv-infeksjon BLANT HIV + kvinner har implikasjoner for behandlingsbeslutninger siden multi-dose MTZ anbefales FOR BV. Martin et al. fant AT tv prevalens var høyest hos kvinner med mellomliggende nugent score bekrefter observasjoner Av Hillier et al. Og Gatski . En varmekartanalyse av pyrosekvenseringsdata viste at vaginalfloraen til 18/30 TV+ – kvinner hadde en lignende unik mikrobiota preget av høy overflod Av Mykoplasma ssp eller Ureaplasma ssp. og relativt lav overflod Av Lactobaccilus spp. Og Gardnerella spp, noe som tyder på AT TV direkte påvirker mikrobielt miljø og bekrefter den potensielle betydningen av samspill MELLOM TV og vaginal mikrobiota.