MC-12W Tap Av Kontroll Bane Over Afghanistan: Leksjoner I Trening og Presserende Operasjonelle Krav
MC-12W Tap Av Kontroll Bane Over Afghanistan: Leksjoner I Trening og Haster Operative Krav (UORs)
Den 27. April 2013 en Us Air Force (USAF) Beechcraft MC-12W Liberty King Air 350, 09-0676, av 361st Expeditionary Reconnaissance Squadron (361 ERS), led Som Tap Av Kontroll – Inflight (LOC-I) og krasjet 110 miles nordøst For Kandahar, Afghanistan under en combat Intelligence, Surveillance and Reconnaissance (ISR) oppdrag. Mannskapet på fire ble drept i sammenstøt. Mannskapet besto av En Misjonskommandør (satt foran til høyre sete, med en nedfellbar sekundær skjerm og tastatur for bruk på stasjon), Pilot, Sensoroperatør og Taktisk Systemoperatør.
vi undersøker funnene FRA Usaf Accident Investigation Board.
Usaf Beechcraft MC-12W Liberty ISR King Air 350 (Kreditt: Drwooden CC BY-SA 3.0)
Enheten OG MC-12W Liberty
de 361 ERS hadde gitt ISR støtte I Afghanistan Siden Mai 2010 flyr nesten 20.000 tokt og over 100.000 kampflygetimer (75% AV ALLE ISR oppdrag i teater). Etterforskerne sier:
enheten hadde et høyt operasjonstempo, og gjennomførte 24/7 operasjoner med en suksessrate på 99,96%, noe som betyr 99,96% av tiden en bakkekommandør forventet Å ha EN MC-12W overhead, den var der. på tidspunktet for ulykken var omtrent 60% av flybesetningene ‘ gjennomstrømning ‘(på midlertidig plikt MED MC-12W-programmet fra andre våpensystemer) og 20% av alle de utplasserte flybesetningene roterte ut hver måned.
er den mest etterspurte aktiva I AOR, har vært medvirkende i fangst eller eliminering av over 700 høy verdi mål, og har reddet utallige koalisjon liv gjennom over-watch og improvisert eksplosiv enhet (IED) deteksjon
MC-12W Liberty programmet ble startet i 2008 til feltet umiddelbar ISR evne For Irak og Afghanistan og gikk fra kontrakt til første kamp sortie på bare 8 måneder, ved å endre ka350. Disse KA350s hadde Rockwell Collins Pro Line 21 cockpit avionikk system.MC-12W-programmet ble angivelig kalt «Project Liberty» «Som en hyllest til Liberty Ship-Programmet Fra Andre Verdenskrig» av masseproduserte handelsskip. Misjonssystemene ble integrert Av L – 3 Communications, med 22.000 arbeidstimer som trengs for hver konvertering. Det første kampoppdraget ble gjennomført i Irak 10. juni 2009. Den $1 milliard MC-12W anskaffelsen var ment å fylle ET ISR-gap ved å gi full bevegelsesvideo og signaliserer intelligensdata i sanntid ned til bakken tropper.
Betydelig:
dette haster førte til flere aspekter av programmet ikke blir normalisert, noe som skapte økt risiko, spesielt flybesetningen uerfarenhet og mangel på instruktører i kampsonen.
I Tillegg…
…»gjennomstrømninger»… lånt ut til programmet fra andre våpensystemer i 9 måneder og deretter returnert til deres primære flyskrog,…… kontinuerlig uerfarenhet i programmet. Omtrent 60 prosent av DE 361 ERS ‘ flybesetninger…var «flow-throughs» på tiden…
etterforskerne oppmerksom på at sammenlignet med en ‘grønn’ King Air 350:
… MC-12W har over 40.000 ekstra deler og systemer, og ulike aerodynamiske characteristics…It er utstyrt med…. en rekke antenner og annet eksternt utstyr, veier mer, og har mer drag enn King Air 350.
USAF Beechcraft MC-12W Liberty Isr King Air 350 Landing Viser Den Store Ventrale Pod med FLIR Turret Trukket Tilbake. Merk at dette flyet ikke har DEN Dorsale SATCOM-Antennen (Kreditt: USAF / Senior Airman Tiffany Trojca)
imidlertid utrolig:
MC-12W gjennomgikk ikke normal utviklings – eller operasjonell testing for å ta hensyn til disse forskjellene.
Lignende modifikasjonsprogrammer for akutte operasjonelle krav andre steder hoppet ikke over disse essensielle, selv når de ble distribuert raskt som svar på presserende krav i teatret.
MC-12w Ulykkesflyvning, 27. April 2013, Afghanistan
MC-12W hadde fått i oppgave å utføre et 5-timers overvåkningsoppdrag. Det var utstyrt MED EN CVR, men ikke EN FDR.
etter takeoff på 1157 Lokal Tid, oppdaget flyet, kallesignal Independence 08, isolerte tårnhøye cumulus buildups på vei til operasjonsområdet. Sensoroperatøren rapporterte at De hadde ankommet stasjonen ved Hjelp Av Internet Relay Chat (mIRC) på 1229. Dette var den primære metoden for kommunikasjon med Både Air Traffic Control (ATC) og deres oppgaveenhet.
på stasjonen, mannskapet møtte en sky en raskt bygge ruvende cumulus (TCU) sky på 17.000 til 24.000 ft i sentrum av deres bane området. Mens de var i sin første bane, var flyet i skyer omtrent halvparten av tiden, og flyet opplevde lett til moderat turbulens. Det er imidlertid ingen indikasjon på at flyet opplevde alvorlig turbulens eller betydelig ising under flyturen.På 1234 kommenterte Systemoperatøren i mIRC, «… ser på spredt og ødelagt 16-170, pluss denne gigantiske tingen vi flyr rundt går OPP TIL OM FL240». TCU fortsatte å vokse og drive inn i flyets bane, og spurte en forespørsel om å klatre fra 20.000 ft til 23.000 ft (tilsvarende klatring fra 13.800 til 16.800 ft over bakkenivå). Dette ble godkjent via mIRC. Flyet var i en venstre bane I IMC på den TIDEN og forbereder seg på å skifte baneposisjonen for bedre å spore et aktivt bakkemål.
MC-12W Cockpit Med Rockwell Collins Pro Line 21 Skjermer og Et Oppdrag Monitor Utplassert Foran Mission Commander (Kreditt: USAF)
Piloten initiert klatre på 1240:10 via auto-pilot, utnytte enten konstant tonehøyde eller konstant vertikal hastighet (vs) modus i stedet for flynivåendring (flc) modus. I disse tre modusene Må Piloten manuelt justere gasspjeldene, men bare i FLC-modus vil en konstant lufthastighet opprettholdes. De to andre modusene krever oppmerksomhet og manuell inngang for å opprettholde lufthastighet. Etterforskerne rapporterer at omtrent halvparten AV MC-12W-pilotene vanligvis ville ha brukt VS-modus under slike omstendigheter.
Piloten gjorde samtidig den ønskede banejusteringen for å bedre tjenesten spore et aktivt mål. Omtrent 10 sekunder etter at stigningen ble startet, hadde stigningsraten økt og ytterligere 5 sekunder senere oppdaget piloten at flyhastigheten var avtagende (fra 150 til 116 knop i løpet av de siste sekundene av kontrollert flytur).En annen 7 sekunder senere sa Oppdragskommandøren: «Ok, brannmur,» bestiller å fremme gasspjeldene helt fremover, noe som tyder på at han var klar over at hastigheten falt, men ikke at en stall var immanent da senking av nesen for å redusere angrepsvinkelen ville vært mer hensiktsmessig. Denne kraften økte ville ha resultert i en venstre hånd yaw (dvs. i retning flyet var allerede snu).
etterforskerne kommenterte at:
Stallgjenvinningsteknikk er avhengig av flykonfigurasjon, men innebærer generelt å redusere vingens angrepsvinkel, øke flyhastigheten og gjenvinne og opprettholde koordinert flytur. MC-12W-programmet bruker publiserte King Air 350 stallhastigheter siden DET ikke er noen stallhastigheter publisert spesielt FOR MC-12W.
Selv om det ble sagt at noen begrensede tester hadde blitt utført, KONKLUDERTE AIB-Presidenten at «de faktiske forskjellene er ukjente» og «de aerodynamiske forskjellene MELLOM MC-12W og King Air 350 ville logisk påvirke stallhastigheten og gjenopprettingsegenskapene».
Ett sekund senere ble autopiloten koblet fra og et sekund senere gikk videooverføringen tapt og varseltonen for bankvinkelen hørtes, noe som indikerte at flyet nå ble banket til over 50°.
Kort tid etter at flyets overspeed-advarsel hørtes, etterfulgt av landingshjulets horn-lyd. Landingshjulets horn indikerer at gasspjeldene nå ble redusert til tomgang. Klokken 1241: 44 registrerte CVR lyder som indikerer gjenstander som flyr rundt i flyet. Etterforskerne mener dette indikerer at flyet voldsomt gikk inn i et spinn.
et spinn kan skyldes ukoordinert flytur for å korrigere overdreven venstre bredd, mens i en stall, kombinert med venstre-yawing tendens til to motorer ved maksimalt dreiemoment.
varseltonen i bankvinkelen stoppet. Hvis EN PRIMÆRFLYVNING (PFD) går tilbake til sin»Ingen Beregnede Data»-modus på grunn av tonehøyde >30° nese opp eller >20° nese ned eller en bankvinkel >65° eller yaw endring i overkant av 125°/s, vil den hørbare bankvinkelvarslingen stoppe, og pfd ville VÆRE BLANK bortsett fra røde chevrons peker Mot Horisonten.
MC-12W / KA350 Pro Linje 21 de-rot-Modus (Kreditt: USAF)
ett sekund senere sa piloten «Whoa, trekk opp». Dette foreslo Piloten trukket opp i retning av chevrons. I likhet Med 2009 Air France Airbus A330 F-GZCP AF447 riktignok en rent stall relatert ulykke:
Legge opp heis, med andre ord, «trekke opp,» eller tilbake på åket, ville være i motsetning til riktig spin eller spiral utvinning prosedyrer.
Oppdragskommandøren sa 3 sekunder senere » Øyne inni. Se på din airspeed, » før du tar kontroll. Han var imidlertid ikke i stand til å gjenopprette flyet i de neste 30 sekundene før støt.
før sammenstøt ble en del av den høyre vingespissen skilt fra flyet på grunn av spenningen plassert på vingen.
flyet, verdsatt til $19.8 millioner, falt 15.000 ft på mindre enn 2 minutter før det traff bakken mindre enn 1 kilometer sideveis fra hvor det stoppet, med alle, men høyre vingespiss innenfor en radius på 50m.
Mannskapserfaring, Kvalifikasjoner,»Sertifiseringsprogrammet»Til» Sesong «Nye Oppdragskommandører og Operasjonell Risikostyring (ORM)
MC-12W trening utført i to deler Innledende Kvalifikasjonstrening (IQT) Og Oppdragskvalifikasjonstrening (MQT):
IQT lærer mannskaper hvordan man flyr en sivil King Air 350, OG MQT lærer mannskaper å ansette MC-12w i kamp. IQT består av seks simulator ritt, er gitt på tre steder av kontrakt instruktører, og er den samme trening sivile får å være kvalifisert I King Air 350.MQT består av 15 tokt, leveres av militære enheter På Beale AFB, og fokuserer på oppdragsrelaterte oppgaver. De to FØRSTE MQT tokt overgang piloten FRA IQT og fokusere strengt på grunnleggende flygerferdigheter, eller flyr ferdigheter. IQT og MQT er relevante for dette uhellet fordi både trening og flyopplevelse påvirker grunnleggende flygeferdigheter, inkludert anerkjennelse av og gjenoppretting fra usikre flyholdninger.
Oppdragssjefen var en erfaren Boeing Kc-135 pilot, men ikke en instruktør, med 1749.1 totalt timer, hvorav de fleste var I KC-135. HAN var en’ flow-through ‘ MC-12W pilot som fikk 3 måneder IQT / MQT før en 6 måneders distribusjon og deretter en retur til foreldreenheten. De fleste oppdragskommandører er utplassert med bare 20 timer MC-12W flytid. Han fløy sin FØRSTE MC-12W kamp sortie 7 uker tidligere på 4 Mars 2013 og hadde akkumulert 201.5 MC-12W kamp timer (en høy flying rate). Han ble kvalifisert Som ‘Certifier’ på 26 April 2013. Dette var et lokalt utviklet flyprogram «for å krysse nye Oppdragskommandører ved å fly dem i Pilotsetet (venstre) med en erfaren MC-12w-Oppdragskommandør i høyre sete, før han flyttet den uerfarne Oppdragskommandøren til det mer tekniske og komplekse høyre setet». Ulykken sortie var hans første indoktrinering fly mens du utfører som en sertifisør.
Piloten var en NYLIG kvalifisert MC-12W Oppdrag Sjef. Han var en erfaren Lockheed EC-130h pilot med 2,434 totalt timer. Tidligere checkrides «indikerer sterk ytelse, uten store avvik» og «ytelse UNDER MC-12W MQT møtte eller overgikk alle standarder». Dette Var Pilotens første sortie i teater og så var nødvendig for å fly med en sertifiserer, hans første flytur i 26 dager, og hans første MC-12W fly i 45 dager. Som han hadde vært en trainee Mission Commander, var det også hans første dokumenterte venstre sete sortie på 64 dager, og første dokumenterte flytur I IMC på 67 dager. Den eneste tilsynelatende konsesjon var mannskapet gikk til flyet, eller ‘trappet,’ 15 minutter for tidlig å gi Piloten mer tid til å utføre pre-takeoff sjekklister.
Både Mission Commander og Pilot var derfor uerfarne i sine roller.Sensoroperatøren var Fra En Boeing E-3 på SIN ANDRE MC-12W tur og Taktiske Systemoperatøren var «var en erfaren Kryptologisk Operatør og koreansk lingvist med 1,494.6 timer i seks flytyper».
etterforskerne forklare AT PÅ ORM regneark fullført før ulykken flyreiser:
…6 av de 32 vurderte elementene ble merket som » medium «eller » høy».»To av de fire mishap-mannskapet vurderte seg som hoy risiko i den enkelte delen , men dette er bare en del av den totale risikoen. Siden de resterende elementene ble assed oppdraget hadde en samlet vurdering som «lav».ORM-prosessen identifiserte Også Pilotens uerfarenhet i MC-12W, men var ikke designet for å gjenspeile Dette som Mission Commander ‘ s første sertifiseringsreise .
Planlegging av en mer erfaren sertifiserer på Pilotens første kampsortie ble ikke diskutert.
På tidspunktet for ulykken sortie, Mission Commander var en ny sertifiserer og fullførte sin andre måned på sin FØRSTE MC-12W utplassering. Flow-through bemanning og mangel på erfarne MC-12W piloter resulterte i få utplassert instruktør piloter, og gjorde det vanskelig å fullt redusere uerfarenhet nivåer under planlegging.
ingen grunnleggende endringer ser Ut til å ha blitt gjort etter å ha fullført ORM.Skvadronkommandøren og enhetens Operasjonsdirektør var de eneste TO MC-12W-instruktørene i Kandahar på ulykkestidspunktet. De vekslet 12-timers skift for å sikre 24/7 tilgjengelighet av toppledelsen og var utilgjengelig for å fly som instruktører. Sertifisører er ikke kvalifiserte MC-12W instruktører.
USAF Aib Human Factor ‘ S Analysis
etterforskerne brukte DoD Human Factors Analysis And Classification System (DoD-HFACS) taksonomi basert på Wiegmann og Shappells arbeid. De identifiserte 6 relevante faktorer, og VI har kryssreferert DoD-HFACS – kodene og merket dem i rødt nedenfor:
(1) Program-Og Policyrisikovurdering (Nivå 1: Organisatoriske Påvirkninger-Politikk OG Prosessproblemer OP002)
Dette er en faktor «når de potensielle risikoene ved et stort program, operasjon, oppkjøp eller prosess ikke er tilstrekkelig vurdert og denne utilstrekkeligheten fører til en usikker situasjon».
Program suksess kom med antagelsen av visse risikoer, inkludert raskt implementert treningsprogrammer og forsinkelse av programmet normalisering. Normalisering refererer til samkjøre et program med akseptert Air Force felles praksis. Denne mangelen på normalisering er dokumentert av en «flow-through» bemanningsprosessen med tilhørende utfordringer, mannskap posisjon fritak, og en ikke-standard fly sertifisering / testing prosess FOR oppdrag-nødvendig MC-12W modifikasjoner. Disse programrisikoene er mest synlige fra et human factors-perspektiv i organisatoriske treningsgap og begrenset pilotopplevelse.
Vi vil også ha en tendens til å markere flyet modifikasjon program og mangel på noen normal sertifisering testing, testing som lignende modifikasjon programmer for presserende operasjonelle krav andre steder ikke hoppe over. De menneskelige faktorene i design-og sertifiseringsprosessen ble imidlertid ikke analysert (et klassisk problem hvis taksonomier bare brukes på operasjonelle forhold eller omstendighetene nærmest ulykken).Vi legger også merke til at en lignende t-gjennomstrømningsprosess for tiden fortsatt brukes til å gi mannskap til å fly Northrop Grumman konverterte Bombardier E-11A Global Express Battlefield Airborne Communications Node (BACN) fly over Afghanistan. I så fall flyr de bare simulatorer i USA og distribuerer deretter for å fly flyet for første gang.
(2) Organisatoriske Opplæringsproblemer (Nivå 1: OP004)
en faktor «når engangs-eller innledende opplæringsprogrammer, oppgraderingsprogrammer, overgangsprogrammer eller annen opplæring som utføres utenfor den lokale enheten, er utilstrekkelig eller utilgjengelig, og dette skaper en usikker situasjon».
etterforskerne kommenterer at orbit stall trening…
…var begrenset. Dette er viktig som en typisk oppdrag sortie inkluderer vesentlig mer tid i bane enn i noen annen fase av flyturen, og banen er fløyet relativt nær stall hastighet».
Bemerkelsesverdig:
Fire TIDLIGERE MC-12w – baneboder som resulterte i betydelig, nær katastrofalt høydetap, fremhever denne begrensede treningen. Disse fire nestenulykker skjedde i dårlig vær og også vise hvorfor trening og erfaring i været er viktig.
etterforskerne gir ingen kommentar til hvorfor de fire tidligere hendelsene ikke resulterte i å gjenkjenne problemet og forbedringer som ble gjort. Aerossurance har undersøkt en database overholdt For Militære Tider som inkluderer det som synes å være tre av de fire hendelsene: 7 Juli 2011 MC-12W T-STORM PENETRASJON;ACFT STOPPET; MISTET 17 000 FT; ACFT/MOTORER SKADE
etterforskerne merker at:
Trening i det ofte uforutsigbare været som oppleves I Afghanistan kan ikke replikeres På Beale AFB , hvor Det stort sett er klart hele sommeren og har mildt vintervær.MQT er fokusert primært på oppdrag sysselsetting i stedet for på grunnleggende flygeri eller» pinne og ror » trening. I tillegg, i motsetning til mer normaliserte fly, var det ikke noe combat mission ready top-off-program for å bygge bro over gapet MELLOM MQT og mannskap som deployerte for å bekjempe.
Pilotflyvningen I MC-12W har modusene» Declutter «og» No Computered Data». Under uvanlige fly-holdningsscenarier erstatter disse modusene automatisk det normale instrumentdisplayet med en forenklet gjenopprettingsmodus, som bare viser viktige data. Piloter kan være ukjent med» Declutter «eller» No Computered Data » moduser siden verken IQT eller MQT understreke dem, og heller ikke kan de trygt replikeres i flyet. Ukjent med» Declutter «eller» Ingen Beregnede Data » moduser kan føre til forvirring og forsinket eller feil stall / spin utvinning.
vi diskuterte et lignende «de-rot» problem her: CRJ-200 LOC-I Sverige 6 Jan 2016: SHK Undersøkelsesresultater. EN lignende observasjon av fremmedhet med slike decluttered skjermer ble gjort AV UK AAIB etter en høy høyde stall og tap av kontroll som involverer Cessna 525A Citation CJ2+ N380CR i 2013 hvor flyets vinger ble skadet i overbelastning på grunn av trekke + 4.48 g under utvinning (mellom + 3.6 g ‘grense’ belastning og + 5.4 g ‘ultimate’ belastning).
(3) Begrenset Nylig Erfaring (Nivå 2: Tilsyn-Upassende Planlagt Operasjon SP003)
en faktor, «når veileder velger en person hvis erfaring for en bestemt manøvre, hendelse eller scenario ikke er tilstrekkelig aktuell for å tillate sikker oppdragsutførelse».
begge pilotene var på SIN første MC-12W distribusjon og var uerfarne i sine roller på uhell sortie.
(4) Visjon Begrenset Av Meteorologiske Forhold (Nivå 3: Forutsetning-Fysisk Miljø PE101)
en faktor «når vær, tåke eller mørke begrenser individets syn til et punkt der normale plikter påvirkes».
Sensorkameradata, koalisjonspersonell og mIRC-data indikerer at mannskapets syn var begrenset av skyer nær avgangstidspunktet fra kontrollert flytur, og de hadde sannsynligvis ikke en visuelt merkbar horisont. Cloud topper nådde 24.000 fot i løpet av uhellet. Været er relevant fordi mangel på eksterne visuelle signaler er nesten universelt årsak til kjente forekomster av romlig desorientering. Romlig desorientering, som er en manglende korrekt følelse av en posisjon, bevegelse eller holdning til flyet eller ens selv i referanse til bakken, kan føre til ukjente farlige flyholdninger. I dette tilfellet var mishap-mannskapets visuelle tegn begrenset under klatre og første avgang fra kontrollert flytur, og deres første gjenopprettingshandlinger ville ha skjedd i et miljø som manglet en visuelt merkbar horisont.
men da dette er et fly som er klarert for Å operere I Instrumentmeterologiske Forhold med et nominelt instrument Vurdert mannskap, burde denne faktoren ha vært av minimal direkte relevans.
(5) Sammenbrudd I Visuell Skanning (Nivå 4: Usikker Handling – FEIL AE105)
en faktor «når personen ikke klarer å effektivt utføre lærte/praktiserte interne eller eksterne visuelle skannemønstre som fører til en usikker situasjon».
CVR indikerer at det var oppdrag og værrelaterte oppgaveendringer da Piloten startet sin klatring. Lufthastigheten gikk ned fra 150 knop til 116 knop i løpet av de siste sekundene med kontrollert flyging. Pilotens visuelle skanning klarte ikke å identifisere den avtagende flyhastigheten i tide.
denne hfacs-kodingen ser mer ut som et resultat, kanskje av arbeidsbelastning / distraksjon eller av lav kjennskap til skjermene.
(6) Prosedyrefeil (Nivå 4: Utrygg Handling – FEIL AE103)
en faktor «når en prosedyre utføres i feil rekkefølge eller ved bruk av feil teknikk eller når feil kontroll eller bryter brukes».
…Piloten utøvde en «max power» – prosedyre i forbindelse med langsom lufthastighet og påfølgende stallvarsling. På grunn av venstresvingende tendenser til propelldrevet fly, kan kraftapplikasjon uten å redusere angrepsvinkelen føre til ytterligere yaw i samme retning som den etablerte svingen. Både stall og yaw er nødvendige forutsetninger for et spinn. I tillegg, etter avgang fra kontrollert fly, forsinket Piloten 15 sekunder i å utføre en» power idle » – prosedyre. Til slutt, Piloten kalt «Whoa, pull up», og kan ha for tidlig trukket opp som en «Ingen Beregnede Data» skjerm på PFD ville ha bedt om. Å trekke opp for tidlig vil forverre enten et spinn eller en spiral.
Igjen, som andre nivå 4 usikre act kodinger I HFACS, dette er mer en uttalelse av hva som skjedde, ikke hvorfor.
AIB Board Presidentens Uttalelse
Brigadegeneral Donald Bacon, nå En Republikansk Kongressmedlem for Nebraska uttalte:
årsaken til dette uhell, støttet av klare og overbevisende bevis, var en stans på grunn av utilstrekkelig fart, mens i en klatring venstre sving, som utviklet seg til en venstre spinn etterfulgt raskt av en høyhastighets spiral, som flybesetningen var ute av stand til å gjenopprette.
AIB-Presidenten uttalte at tre faktorer bidro vesentlig til uhellet:
- Bane vær som hindret synlighet og maskert horisonten
- Pilot uerfarenhet I MC-12W
- Kjente MC-12W program risiko forbundet med å opprettholde nødvendig bekjempe evne i teater.
Igjen virker den første faktoren langt mindre signifikant enn de andre to. Presidenten kommenterer:
… de aerodynamiske forskjellene MELLOM MC-12W og King Air 350 ville logisk påvirke stallhastigheten og gjenopprettingsegenskapene.
men snodig, men kanskje påvirkning AV usaf krav til å rapportere på bare 90 dager utelukket detaljert vurdering, sier han da:
fordi de faktiske forskjellene er ukjent, kan jeg ikke finne mangel på typisk utviklings – eller operasjonell testing bidratt til uhell.
Presidenten gir ingen kommentar om 4 tidligere nær tap av kontrollhendelser.
MC-12W Fotnote
Tre MC-12w På Flightline På Beale AFB, CA (Kreditt: USAF / Senior Airman Shawn Nickel)
MC-12W ble oppgradert for å kunne laser utpeke mål:
MEN I 2015 ble 11 overført til us army og 26 til us special operations command (socom).
SIDEN sin første kamp oppdrag på 10 juni, 2009, MC-12 samfunnet har fløyet 400.000 kamp timer og deltatt i 79.000 kamp tokt, sier. I November 2014 rapporterte luftvåpenet AT MC-12-mannskaper hadde hjulpet til med å drepe eller fange «mer enn 8000 terrorister», og avdekket 650 våpenlagre.
Andre Sikkerhetsressurser
vi anbefaler denne casestudien: ‘Beyond SMS’ av Andy Evans (vår grunnlegger) & John Parker I Flight Safety Foundation, AeroSafety World, Mai 2008, som diskuterer viktigheten av lederskap i å påvirke kulturen. Du er kanskje også interessert i disse Aerossurance-artiklene:
- hvordan Utvikle Organisasjonens Sikkerhetskultur positive råd om verdien av sikkerhetsledelse og et luftfartseksempel på utvikling av sikkerhetsledelse.
- Hvordan Ødelegge Organisasjonens Sikkerhetskultur en advarsel om hvordan dårlig ledelse og kommunikasjon kan undergrave sikkerheten.
- Sikkerhet Intelligens& Sikkerhet Visdom
- HROs Og Sikkerhet Mindfulness
- Konsulenter & Kultur: Det Gode, Det Dårlige og Det Stygge
Som Aerossurance Andy Evans notater i denne co-skrevet artikkel: Sikkerhet Ytelse Lytting Og Læring – AEROSPACE Mars 2017:
Organisasjoner må være sikre på at De hører alle sikkerhetsbekymringer og observasjoner av arbeidsstyrken. De trenger også forsikring om at deres sikkerhetsbeslutninger blir tatt. RAeS Human Factors Group:Engineering (Hfg: E) bestemte seg for å finne ut en måte å sjekke om organisasjoner virkelig lytter og lærer.
resultatet var en selvreflekterende tilnærming for å finne måter å stimulere forbedring på.
- Professor James Reasons 12 Prinsipper For Feilhåndtering
- Tilbake til Fremtiden: Usmc CH-53E Beredskap Krise Og Mid Air Kollisjon Katastrofe
- Rcaf Produksjonstrykk Kompromittert Kultur
- Tap AV RAF Nimrod MR2 XV230 OG Haddon-Cave Gjennomgang
- C-130 Fireball På Grunn Av Modifikasjon Feil
- Ac-130J Prototype Avskrevet Etter Flight Test LOC-I Overstress
- C-130J Kontroll Begrensning Ulykke, jalalabad
- KOREANSK T-50 ULYKKE På Singapore Airshow
- ‘prosedyre drift’: Lynx Cfit i afghanistan
- indisk KING AIR Ta AV ULYKKE: Organisatorisk& Trening Svakheter
- LOC-I Avreise: Aaib Rapport Om King Air 200 Ulykke
- Etterforskning AV F-22A Ta Av Ulykke Fremhever En Kulturell Sak
- USAF Engine Shop i «Uorden» med En «Metode For Galskap»: F-16CM Motor Brann
- Utilstrekkelig Vedlikehold, En Motor Svikt Og Mishandling: Krasj av En usaf wc-130h
- utilstrekkelig vedlikehold på en usaf depot omtalt I Fatal Usmc kc-130t ulykke
- oppdater 18 Februar 2019: USAF Fallskjermhopperen Fatalt Hentet Gjennom Ventilasjonsdør
- UPDATE 28 March 2019: USAF T-38C Skutt ned av Bird Strike
- UPDATE 30 March 2019: Forurenset Oksygen på ‘Air Force One’ Dårlige standarder på Et Boeing maintenance facility resulterte i forurensning av to oksygensystemer på EN USAF Presidential VC-25 (B747).
- OPPDATERING 30. oktober 2019: ‘Gal’ KC-10 Boom Tap: Uformell Vedlikehold Skift Overleveringer og Hoppet Oppgaver
Leave a Reply