Mer enn 700 000 slag forekommer hvert år i Usa.1 Demens er et hyppig utfall etter slag2–10 og øker sannsynligheten for langvarig uførhet og dødelighet.11-14 Eldre voksne (eldre enn 65 år) som har størst risiko for slag, har også høy risiko for demens i fravær av slag.15 det er uklart om de samme faktorene som bidrar til demensrisiko hos personer uten tidligere slag også virker for å øke risikoen for kognitiv svekkelse hos personer med hjerneslag.insidensen og determinanter av vaskulær demens (VaD) er studert i en populasjonsbasert kohort.6,16 imidlertid brukte de fleste tidligere studier som direkte sammenlignet personer med og uten slag, sykehusbaserte kohorter.4,5,8,10,17 – 19 To betydelige ulemper ved disse studiene er potensialet for henvisningsskjevhet og manglende evne til pålitelig å utelukke eksisterende demens. Den befolkningsbaserte Framingham-kohorten har gjennomgått kontinuerlig overvåking for hendelsesslag siden 1950 og for hendelsesdemens siden 1975. Nesten alle personer med hendelsesslag har gjennomgått tidlig og periodisk nevrologisk og nevropsykologisk evaluering. Videre er kardiovaskulære risikofaktordata, samlet to-årlig, tilgjengelige for alle fag. Framingham-kohorten er derfor godt egnet til prospektivt å undersøke frekvens, mønster og determinanter av demens etter slag og å sammenligne dette med risikofaktorer for demens i fravær av slag.

Fag og Metoder

Vi brukte en nestet case-control studie design for å undersøke systematisk deltakere Fra Framingham Study Opprinnelige kohort som ble dokumentert å være slag – og demensfri i januar 1982 for utvikling av demens etter deres første eller påfølgende slag. Vi sammenlignet risikoen for demens med aldersmatchede og sexmatchede demensfrie og slagfrie fag valgt som kontroller. Denne studiedesignen muliggjorde direkte sammenligning av risikofaktorene for demens mellom personer som hadde hatt et tidligere slag og de som ikke hadde det.

Forsøkspersoner

Den opprinnelige kohorten i Framingham-Studien besto av 5209 voksne (2336 menn) inkludert i 1948. Dokumentasjon av kognitiv status ble initiert i 1975 (undersøkelsessyklus 14) ved hjelp av et batteri av nevropsykologiske tester og en demensfri oppstartskohort ble definert.15 totalt 3082 deltakere var i live 1. januar 1982, og av disse var 2262 innmeldt i demensfri kohort og var også kjent for å være slagfri. Både tilfeller og kontroller ble trukket fra denne populasjonen.

mellom 1. januar 1982 og 31. desember 2001 (en 20-årig studieperiode) hadde 321 personer minst 1 slag. Vi identifiserte som» tilfeller » 217 fag som tilfredsstilte følgende inngangskriterier: de opprettholdt sitt første slag før 95 år, var demensfrie på den tiden, overlevde slaget og var tilgjengelige for evaluering 6 måneder etter indeksslaget. Vi ekskluderte totalt 104 personer: 9 hadde blitt diagnostisert med demens før slag, 61 døde i den første måneden etter slag, 28 hadde ikke en oppfølgingskognitiv undersøkelse ved 6 måneder, og 6 var minst 95 år ved første slag.

Hvert tilfelle ble randomisert 5 alders-og kjønnstilpassede kontroller som var pålagt å være i live, slagfri og demensfri, med minst 6 måneders oppfølging etter datoen for slag i deres tildelte tilfelle. Alder matching ble utført til innen 1 år. Fem av de 217 tilfellene kunne ikke matches med de nødvendige 5 kontrollene og ble ekskludert. Dermed hadde vår endelige studieprøve 212 slagtilfeller (66% av de opprinnelige 321) og 1060 kontrollene. Studieprosedyrer ble godkjent av Institutional Review Board Of Boston University og informert samtykke ble innhentet fra alle fag.

Påvisning og Diagnose Av Demens

Tilfeller og kontroller ble fulgt opp til demens utviklet, til de døde, eller til deres siste evaluering innen studieperioden (opptil 10 år etter indeksslaget eller desember 2001, avhengig av hva som kom først). Siden 1982 har Folstein Mini-Mental Status Examination (MMSE)20 blitt administrert ved hver toårig undersøkelse. Personer som scoret under en utdanningsjustert cutoff på MMSE eller hadde en reduksjon I MMSE score på ≥3 poeng ble ytterligere evaluert av en nevrolog og en nevropsykolog. Den kliniske diagnosen demens, type og dato for oppstart ble deretter bestemt av et gjennomgangspanel. Framingham-kriteriene for demens er i samsvar Med Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Volume IV (Dsm-IV) kriterier, som krever nedsatt hukommelse og i minst 1 annet område av kognitiv funksjon og dokumentert funksjonsnedsettelse.21 I Tillegg krever Framingham-kriteriene at alvorlighetsgrad av demens er ≥1 På Clinical Dementia Rating Scale22 og at forsøkspersoner har vedvarende kognitiv svekkelse i en periode på minst 6 måneder. Demens type ble kategorisert som sannsynlig vaskulær demens (Alzheimers Sykdom Diagnostiske og Behandlingssentre kriterier),23 sannsynlig Alzheimers demens (Nasjonalt Institutt For Nevrologiske Og Kommunikative Lidelser og Alzheimers Sykdom Og Relaterte Lidelser Association kriterier)24 eller som blandet demens (kombinert VaD og AD). For å diagnostisere demens hos testbare afasiske pasienter var det nødvendig med nedsatt ikke-verbal hukommelse.

Definisjon Av Uavhengige Variabler

Alder ble dikotomisert ved yngre enn 80 år eller 80 år og eldre og utdanningsstatus på videregående nivå. Slag ble definert som et fokalt nevrologisk underskudd av akutt innsettende, vedvarende for > 24 timer. Detaljer om slagovervåking og protokoll for å bestemme endelig diagnose, type, lokalisering og alvorlighetsgrad av slag har blitt publisert andre steder.25 et iskemisk hjerneinfarkt ble diagnostisert hvis computertomografi eller magnetisk resonansbilder hjerneavbildning viste ingen blødning. Det ble klassifisert som cardioembolic (CE) hvis en hjerte kilde til embolus ble funnet. Alle andre iskemiske infarkter ble klassifisert som aterotrombotiske hjerneinfarkter (abi). Denne kategorien inkluderte store arterie infarkter, lacunar infarkter og infarkter av ukjent opprinnelse.

Data om kardiovaskulære risikofaktorer er samlet prospektivt ved hver toårig evaluering. Vi definerte hypertensjon som systolisk blodtrykk(SBP) ≥140 mm Hg, diastolisk blodtrykk (DBP) ≥90 mm Hg, eller på antihypertensiva. Diabetes mellitus ble definert som registrert tilfeldig blodsukkernivå ≥200 mg/dL (11,1 mmol / L), en tidligere diagnose av diabetes mellitus, eller bruk av insulin eller et oralt hypoglykemisk middel. Atrieflimmer ble diagnostisert av en kardiolog som gjennomgikk midlertidig og undersøkelse elektrokardiogrammer (EKG). Baseline sigarettrøyking status ble etablert ved spørsmål ved hver eksamen. Apolipoprotein e (apoE) genotype ble bestemt ved isoelektrisk fokusering av plasma og bekreftet AV DNA genotype.26

Statistiske Analyser

alle statistiske analyser ble utført MED SAS software (SAS Institute). Vi sammenlignet 10 års risiko for utvikling av demens i tilfeller og kontroller ved Bruk Av cox proporsjonal hazard regresjonsmodeller, ujustert og etter justering for ulike demografiske faktorer (alder, kjønn, utdanning), slagrelaterte egenskaper (høyre og venstre halvkule, slagtype, andre slag), slagrisikofaktorer (hypertensjon, diabetes, atrieflimmer, røyking) og apoE genotype. Vi beregnet Også Timer innenfor undergrupper definert ved eksponering for hver av disse risikofaktorene.

Resultater

i studieperioden (1982 til 2001) forekom slag hos 321 forsøkspersoner; 212 (61% kvinner) oppfylte inngangskriteriene. Gjennomsnittsalderen for forsøkspersoner ved innledende slag var 79,2 (SD 6,6) år; gjennomsnittsalderen for samsvarende kontroller var 78,6 (SD 6,6) år. Av de 212 tilfellene hadde 46 et sekundslag i oppfølgingsperioden(9 av de 46 hadde et tredje slag, og 4 hadde et fjerde slag). Tabell 1 oppsummerer baseline karakteristika for tilfeller og kontroller. Som forventet var tilfeller mer sannsynlig å ha hypertensjon og diabetes enn kontrollpersoner.

i løpet av 10-året oppfølgingsperioden utviklet demens i 19,3% av slagtilfellene (41/212) sammenlignet med 11,0% av samsvarende kontroller (117/1060). Totalt doblet forekomsten av slag ved baseline risikoen for demens (HR: 2,0; 95% KI: 1,4 til 2,9) etter justering for alder, kjønn og utdanningsstatus. Tilleggsjustering for apoE ε 4 genotypestatus, slagplassering, slagtype, forekomst av et sekundslag, samt individuelle slagrisikofaktorer, endret ikke signifikant risikoen (Tabell 2).

Pasienter som hadde demens etter slag var, som forventet, mest sannsynlig å ha VaD, som ble diagnostisert hos 51% (21 av 41 personer), eller en blandet VaD og AD, sett hos 37% (15 av 41 personer). Fem personer hadde andre typer demens. Dette var i motsetning til kontroller, hvorav 79% (92 av 117 personer) hadde AD utviklet. Bare 4% av kontrollene (5 av 117 personer) hadde VaD eller blandet demens diagnostisert, og de resterende 17% (20 av 117) hadde andre typer demens. Den kliniske diagnosen demens (og type demens) ble bekreftet ved obduksjon hos 16 klinisk demente personer.

Subgruppeanalyse

demografiske faktorer indikerte at 18,3% av menn med slag utviklet demens sammenlignet med 7,8% av deres samsvarende kontroller (HR: 2,7; 95% KI: 1,4 til 5,2). Hos kvinner var effekten av slag lik (HR: 1,7; 95% KI: 1,1 til 2,7). I undergruppeanalyser etter alder økte slag ved baseline risikoen hos personer yngre enn 80 år (HR: 2,6; 95% KI: 1,5 til 4,5); effekten var lavere hos personer i alderen 80 år eller eldre (HR: 1,6; 95% KI: 1.0 til 2,7). Tilsvarende var virkningen av slag større hos personer som hadde fullført videregående skole (HR: 2,4; 95% KI: 1,5 til 3,9) enn hos personer uten videregående diplom (HR: 1,7; 95% KI: 0,9 til 2,9) (Tabell 3).

hjerneavbildning var tilgjengelig i> 90% av alle forsøkspersoner med hjerneslag; 40% av slag påvirket venstre halvkule, 48% høyre halvkule, og i 12% var slagene bilaterale eller i bakre fossa. Den relative risikoen for demens var sammenlignbar hos personer med høyre hjernehalvdel slag (HR: 2.2; 95% KI: 1,3 til 3,5) og de med venstre hemisfærisk slag (HR: 2,0; 95% KI: 1,0 til 3,8). De fleste innledende slag var ABI (67%), mens 24% hadde EN CE-hendelse. De resterende 8% hadde en vaskulitisk, hemorragisk eller ukjent årsak til deres slag. ABI doblet risikoen for demens (HR: 2,0; 95% KI: 1,3 til 3,1), CE økte ikke risikoen signifikant (HR: 1,2; 95% KI: 0,4 til 3,6). Blant personer med tilbakevendende slag utviklet 9 av 46 tilfeller (19,6%) demens (HR: 1,8; 95% KI: 0,8 til 4,1).

apoE-genotypedataene var tilgjengelige hos 821 pasienter. Den ε4 allelet var til stede i 17.3% av tilfellene (22/127) og hos 22,0% av kontrollene( 153/694); hos disse personene var risikoen for demens lik i slagtilfeller og kontroller. Hos personer som hadde 2 apoE ε 3 alleler, var risikoen for demens imidlertid økt 4 ganger i tilfeller.

Diskusjon

i vår nøye utvalgte studieprøve, uten baseline demens, hadde slagtilfeller en 2 ganger økt risiko for demens sammenlignet med kontroller. Dette resultatet var uavhengig av alder, kjønn, utdanning, hemisfærisk plassering og type slag. Denne doblingen av risikoen skjedde jevnt over hele 10-års studieperioden (Figur). Våre resultater er lik de Som Er rapportert Av Kokmen et al, som også observert en dobling av den totale risikoen.6 vi observerte imidlertid ikke den 9 ganger økningen i relativ risiko, som de rapporterte i det første året etter et slag. En årsak til vår lavere relative risiko i det første året kan være vår strenge utelukkelse av personer med eksisterende demens (før slag) basert på en pågående demensscreening, i stedet for et medisinsk journalsystem. En annen grunn kan være vår definisjon av demens som krevde overlevelse og konstatering av kognitiv status ved 6 måneder etter indeksslaget, og dermed unntatt personer som døde tidlig eller forbedret kognitivt innen denne 6-måneders perioden.

Våre resultater, basert på en samfunnsbasert kohort, var lik frekvensen av demens etter slag rapportert i flere små sykehusbaserte kohorter med oppfølgingsperioder så korte som 3 måneder.5,27,28 Desmond Et al2 rapporterte en noe høyere frekvens av demens etter slag (26,3% ved 3 måneder etter indeksslag; HR: 3,8 sammenlignet med kontroller) i deres sykehusbaserte serie, men de ekskluderte ikke pasienter med tidligere demens eller tidligere slag. I tillegg brukte DE de mer sensitive, men mindre spesifikke DSM-III i stedet FOR dsm-IV-kriterien7 og vurderte kognitiv status etter 3 måneder når noen pasienter fortsatt kunne ha gjenopprettet kognitiv funksjon. Endelig har slagpasienter som er innlagt på sykehus, sannsynligvis hatt et mer alvorlig slag enn de fra en samfunnsbasert kohort.

flertallet av slagpersoner utviklet Enten VaD eller blandet demens (AD med VaD). Den store andelen pasienter med blandet demens etter slag (37%) antyder at en kombinasjon av vaskulære og degenerative patologier kan ligge til grunn for utviklingen av demens etter slag. Fordelingen av vaskulære, blandede og AD demens subtyper i vår kohort var lik den som Ble rapportert Av Desmond et al i deres sykehusbaserte serie.17 totalt sett hadde forekomsten av slag en betydelig skadelig innvirkning på kognisjon hos grupper av individer som antas å ha lavere baseline risiko for demens i befolkningen generelt, nemlig menn, yngre individer (yngre enn 80 år), de som hadde fullført en videregående utdanning, og de uten et apoE ε4-gen. Dermed synes å ha et slag å nullere den lavere prestroke risikoen for demens disse gruppene likte. I likhet med våre egne observasjoner fant Kokmen et al også at selv om forekomsten av demens etter det første iskemiske slag økte påfallende med alderen, var det standardiserte sykelighetsforholdet (et estimat av overrisiko i kohorten sammenlignet med risikoen i befolkningen med samme alder og kjønnsfordeling som i kohorten) høyest i de yngre aldersgruppene og redusert med økende alder.6

Tidligere studier3, 17 sammenligning av personer som gjorde og ikke utviklet demens etter et slag, fant diabetes mellitus å være en uavhengig prediktor for utviklingen av poststroke demens. I vår analyse endret ingen av de enkelte slagrisikofaktorene som vi studerte (diabetes mellitus, atrieflimmer, hypertensjon, røyking) signifikant effekten av slag på risikoen for demens. Dermed kan disse slagrisikofaktorene øke risikoen for demens primært ved å øke risikoen for klinisk slag. En annen mulig forklaring er at vi savnet en sann effekt på grunn av relativt små emnetall i hver undergruppe analysert. Dette kan også forklare hvorfor vi fant lignende relative risikoer for demens hos personer som hadde opprettholdt et enkelt slag og hos de som hadde opprettholdt >1 slag, da hver gruppe var tilpasset deres respektive kontroller.Vi adresserte ikke hele spekteret av vaskulær kognitiv svekkelse, men begrenset denne analysen til klinisk demens etter klinisk slag. Videre har vi ikke analysert visse hjerneavbildningsvariabler som hvit substans hyperintensitet og stille hjerneinfarkt fordi disse ikke var tilgjengelige på sammenlignbare tidspunkter i alle kontroller. Vår studiepopulasjon var overveldende hvit. Gyldigheten av disse resultatene i andre rasegrupper kan bare påvises ved lignende analyser ved bruk av andre kohorter. Vi brukte en streng definisjon av demens og kan ha undervurdert den totale forekomsten av demens etter slag, men klart et slag minst dobler risikoen for demens.Våre data, som vurderer den langsiktige effekten av et slag over et tiår med oppfølging av en samfunnsbasert kohort, gjentar viktigheten av tiltak for å forebygge hjerneslag, ikke bare for å redusere dødelighet, sykelighet og funksjonshemning som direkte kan tilskrives slag, men også for å redusere risikoen og befolkningsbyrden av demens.dette arbeidet ble støttet Av National Heart, Lung, And Blood Institutes Framingham Heart Study av National Institutes Of Health (NIH/NHLBI Kontrakt N01-HC-25195), og ved tilskudd Fra National Institute On Aging (5R01-AG08122 OG 5R01-AG16495), National Institute Of Neurological Disorders and Stroke (5R01-NS17950), Og Boston University Alzheimer ‘ S Disease Center (Usa).p30 ag13846).

Fotnoter